病历短暂性脑缺血发作

1、入 院t己录姓名：XXX性别：男年龄：78岁民族：汉族婚姻：已婚籍贯：甘肃合水职业：农民地址：太莪乡关良村入院日期：2019.07.31 12 : 00记录日期：2019.07.31 13 : 00病史叙述者：家属及本人可靠程度：可靠主诉： 持续性头晕伴行走不稳 1小时。现病史：患者于入院1小时前不明原因出现持续性头晕、伴不能自主行走，无恶心、呕吐等不适，休息后稍缓解, 在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见好转。遂前来我院诊治，经查体后门诊以“短暂性脑缺血发作”收住。本次发病期间乏力、气短伴腰背部疼痛，无咳嗽、咳痰；无黄疸；无腹痛、腹胀；饮食尚可，睡眠欠佳，二便无异常。既往史：既往无特殊

2、；否认脑卒中病史；否认冠心病、高血压病；否认糖尿病；否认慢性肾炎、甲亢等病史；否认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史；无外伤手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，长于本地；无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律，无其他不良嗜好。婚育史：已婚，育有1子1女，子女体健，配偶患有慢性肺心病。家族史：家族成员中无明显传染性及其他遗传性疾病。体格检查T36.3 CP54次/分R16次/分Bp121/83mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，

3、眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绡及苍白，口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起，心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率 54次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲

4、张，全服软，上腹部剑突下无压痛， 无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大,无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。专科检查：未见明显异常。辅助检查：1、心电图：窦性心动过缓，ST-T改变。入院诊断：1、短暂性脑缺血发作2、冠心病 3、心动过缓4、坐骨神经痛5、骨质疏松症医生签名：XXX日 期：2019.07.31姓名：XXX 性别：男科别：内科病室：床号：病案号：20190002122019.07.31 14:00首次病程t己录患者XXX,男，78岁，汉族，已婚，农民，太莪乡关良村人。主因“持续性头晕伴行走不稳1小时

5、”。患者于入院1小时前不明原因出现持续性头晕、伴不能自主行走，无恶心、呕吐等不适，休息后稍缓解，在家自服药物治疗（具体用药不详），症状未见好转。遂前来我院诊治，经查体后门诊以“短暂性脑缺血发作”收住。本次发病期间乏力、 气短伴腰背部疼痛，无咳嗽、咳痰；无黄疸；无腹痛、腹胀；饮食尚可，睡眠欠佳，二便无异常。体格检查：T36.3 C P54次/分R16次/分Bp121/83mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病 房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无 歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆

6、，直径约3mm对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无畸形，无分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绡及苍白，口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流 征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音、听诊 未闻及异常呼吸音。心前区无隆起 ，心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率54次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全服软，上腹部剑突下无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未

7、及肿大，无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区 无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。 初步诊断：1、短暂性脑缺血发作2、冠心病3、心动过缓4、坐骨神经痛5、骨质疏松症诊断依据：1 .患者老年男性。2 .主因“持续性头晕伴行走不稳1小时”，既往无特殊。3 .查体：查体未见明显异常。鉴别诊断：1、高血压危象：由于某种诱因过度刺激，血压在短期内明显上升，可达260 /120 mmHg引起烦躁，头痛，面色苍白或潮红，视力模糊，心悸，多汗，恶心，呕吐等症。2 .TIA : TIA好发于中老年人。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，持续时间短暂

8、，常为数 分钟至数小时，最长不超过 24小时，不留神经功能缺损，常反复发作，每次发病的症状相对恒定。3 .脑出血：脑出血常发生于50-70岁，冬春季易发.通常在活动和情绪激动时发病 ，出血前多无预兆，50%的病人出 现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高， 临床症状常在数分钟至数小时达到高峰 ，临床症状体征因出血部位 及出血量不同而异，基底节丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状 ；10%勺病例出现痫性发作，常为局灶性； 重症者迅速转入意识模糊或昏迷。诊疗计划：姓名：XXX性别：男科别：内科病室：床号：病案号：20190002121 .完善各项检查，给予一般治疗。2 .给予改善冠脉及脑

9、血管循环，活血止痛，补充维生素D,补液等对症支持治疗。3 .必要时外出检查。医师：XXX2019.08.01 10 : 00上级医师查房记录患者XXX男，78岁，汉族，已婚，农民，太莪乡关良村人。主因“持续性头晕伴行走不稳1小时”。门诊以“短暂性脑缺血发作"收住我院。查体：神志清，精神差，主动体位T36.4 C P57次/分R16次/分Bp121/78mmHg。余查体未见明显异常。诊断：1、短暂性脑缺血发作 2、冠心病3、心动过缓4、坐骨神经痛5、骨质疏松症。诊断明确， 给予改善冠脉及脑血管循环，活血止痛，补充维生素D,补液等对症支持治疗。向家属交待病情，遵嘱执行。医师：XXX201

10、9.08.02 10:00查房记录今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头晕较前减轻，饮食可，夜眠尚可，二便无异常。查体：T36.3 CP57次/分R16次/分Bp124/81mmHg。余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，清淡饮食。继续给予原治疗，观察病 情。医师：XXX2019.08.03 10 : 00查房记录今日查房，患者精神较前好转，神志清，自述头晕较前好转，饮食可，夜眠可，二便无异常。查体：T36.4 C P58 次/分R17次/分Bp125/78mmHg。余查体未见明显异常。嘱患者注意休息，清淡饮食。继续给予原治疗，观察病情。医师：XXX2019.08.07 10:00查房记录今日查房，患者神志清，精神可，生命征平稳。自诉头晕，乏力、气短明显好转，无发热、咳嗽、咳痰。无 恶心，呕吐等不适。饮食可，睡眠可，二便如常。查体未见明显异常。患者病情已明显好转。要求出院，于明日给 予办理出院，嘱执行。医师：XXX2019.08.08 10:00出院小结患者XXX男，78岁，汉族，已婚，农民，太莪乡关良村人。主因“持续性头晕伴行走不稳1小时”。门诊以“短暂性脑缺血发作”收住。入院后给予改善冠脉及脑血管循环，活血止痛，补充维生素D,补液等对症支持治疗。患者病情已明显