伤寒 ppt课件

1、伤伤 寒寒(typhoid fever)(typhoid fever) 杨某，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力周入院。 一周前开始发热，午后高达4041，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查：T：40.5，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC： 2109/L ，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC直计“0”，入院时血培养阴性，肥

2、达反应结果：T0 1:160，TH l:80，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO 1:640，TH 1:640【内容内容】概述概述病原学病原学流行病学流行病学发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防预防由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理特点病理特点：全身单核全身单核- -巨噬细胞系统巨噬细胞系统的增生性的增生性 反应，以反应，以回肠下段回肠下段淋巴组织病变最明显。淋巴组织病变最明显。典型临床特征典型临床特征：持续发热、表情淡漠、相对持续发热、表情淡漠、相对 缓脉、神经系统中

3、毒症状与消化道症状、玫缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫 瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。肠出血、肠出血、 肠穿孔为主要的严重并发症。肠穿孔为主要的严重并发症。夏秋季多发，病后免疫力持久。夏秋季多发，病后免疫力持久。概述概述病原学病原学伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D D群群革兰氏革兰氏染色染色阴性阴性v形形 态态v抵抗力抵抗力v毒毒 素素v抗原性抗原性病原学病原学伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片短杆状、短杆状、不形成芽胞、不形成芽胞、无荚膜、无荚膜、有鞭毛能运动、有鞭毛能运动、含胆汁培养基生长好。含胆汁培养基生长好。v形形 态态v

4、抵抗力抵抗力v毒毒 素素v抗原性抗原性病原学病原学自然环境中生活力强，耐低温；水中存活自然环境中生活力强，耐低温；水中存活2 23 3周，周， 2020o oC C可长期存活；对热抵抗力不强，煮沸后即可杀灭；可长期存活；对热抵抗力不强，煮沸后即可杀灭；对一般化学消毒剂敏感，消毒饮水含氯对一般化学消毒剂敏感，消毒饮水含氯 达达0.20.20.40.4mg/Lmg/L迅速死亡，迅速死亡，5%5%石炭酸（苯酚）石炭酸（苯酚）5 5minmin可杀灭。可杀灭。v形形 态态v抵抗力抵抗力v毒毒 素素v抗原性抗原性病原学病原学不产生外毒素，菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起重要作用。三种抗原刺激机体产生相

5、应的抗体：菌体O O抗原 通过已知的“O O”与“H H”抗原，检测血清标 本中的 “O O”与“H H”抗体行凝集反应 即肥 达氏反应有助于诊断。ViVi抗原(多糖毒力抗原)：抗原性较弱，伤寒杆菌从人体中清除，Vi抗体 也随着消失。鞭毛H H抗原v形形 态态v抵抗力抵抗力v毒毒 素素v抗原性抗原性病原学病原学传染源传染源：病人及带菌者病人及带菌者传播途径传播途径人群易感性人群易感性流行特征流行特征流行病学流行病学潜伏期带菌者：潜伏期已经从粪便排菌潜伏期带菌者：潜伏期已经从粪便排菌暂时带菌者：恢复期仍然排菌但在暂时带菌者：恢复期仍然排菌但在3 3个月内停止者个月内停止者慢性带菌者：恢复期排菌超

6、过慢性带菌者：恢复期排菌超过3 3个月者个月者 胆囊带菌居多，原有慢性肝胆管疾患胆囊带菌居多，原有慢性肝胆管疾患（如胆囊炎、胆石症如胆囊炎、胆石症）的伤寒病人易成为慢性带菌者，的伤寒病人易成为慢性带菌者，是伤寒不断传播和流行的主要传染源是伤寒不断传播和流行的主要传染源.典型伤寒患者：病程典型伤寒患者：病程2 24 4周排菌量最大周排菌量最大, ,传染性强，整个病程均有传染性。传染性强，整个病程均有传染性。轻型由于难以被及时诊断、隔离轻型由于难以被及时诊断、隔离, ,具有重要流行病学意义具有重要流行病学意义。传染源：病人及带菌者传染源：病人及带菌者传播途径传播途径人群易感性人群易感性流行特征流行

7、特征流行病学流行病学粪口传播粪口传播水源污染是重要的传播途径水源污染是重要的传播途径（暴发流行暴发流行）食物食物污染是主要的传播途径污染是主要的传播途径（暴发流行暴发流行）日常生活接触日常生活接触（散发散发）苍蝇、蟑螂也可传播苍蝇、蟑螂也可传播传染源：病人及带菌者传染源：病人及带菌者传播途径传播途径人群易感性人群易感性流行特征流行特征流行病学流行病学普遍易感，病后可获得持久性免疫，再次患病者极少。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。温带热带多见；夏秋季多见；儿童青壮年多见。发病机理与发病机理与病理解剖病理解剖发病取决于伤寒杆菌感染量致病性免疫力伤寒杆菌进入消化道伤寒杆菌进入消化道 小肠小肠 繁殖繁殖

8、侵入肠粘膜侵入肠粘膜 肠道淋巴组织、肠系膜淋巴结，继续繁肠道淋巴组织、肠系膜淋巴结，继续繁殖殖 由胸导管由胸导管 血流，即第血流，即第1 1次菌血症（潜伏期）次菌血症（潜伏期）：无症状无症状 未被胃酸杀灭未被胃酸杀灭 的细菌的细菌肠腔内碱性环境肠腔内碱性环境胆汁、营养物质胆汁、营养物质经淋巴管经淋巴管免疫力差免疫力差：进入肝脾、胆囊、骨髓等进入肝脾、胆囊、骨髓等器官大量繁殖器官大量繁殖 血流，即血流，即第第2 2次菌血症次菌血症：释放内毒素，产生临释放内毒素，产生临 床症状，血培养阳性。床症状，血培养阳性。再次进入再次进入部分病菌被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖部分病菌被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内

9、繁殖发病机理与发病机理与病理解剖病理解剖病程第病程第1 12 2周周： 病菌多或病菌多或胃酸缺乏胃酸缺乏病程第病程第2 23 3周周：伤寒杆菌继续随血流播散到全身伤寒杆菌继续随血流播散到全身 经肾随尿排出（尿培养阳性）经肾随尿排出（尿培养阳性）经胆管进入肠道随粪便排出经胆管进入肠道随粪便排出 （大便培养阳性）（大便培养阳性）部分伤寒杆菌穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已部分伤寒杆菌穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎性反应和单核细胞侵润致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎性反应和单核细胞侵润 坏死、脱落坏死、脱落 溃疡溃疡累及血管累及血管 肠出血肠出血累及

10、肌层、浆膜层累及肌层、浆膜层 肠穿孔肠穿孔发病机理与发病机理与病理解剖病理解剖病程第四周病程第四周： 机体免疫尤其是细胞免疫作用增强，细胞内伤寒杆机体免疫尤其是细胞免疫作用增强，细胞内伤寒杆 菌被消灭，体温下降、症状消失、组织逐步修复。菌被消灭，体温下降、症状消失、组织逐步修复。 少数由于胆囊内长期保留病菌成为慢性带菌者。少数由于胆囊内长期保留病菌成为慢性带菌者。病理特点病理特点: :全身单核全身单核 巨噬细胞系统增生性反应巨噬细胞系统增生性反应, ,回肠末端显著回肠末端显著。第一周第一周：肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起 炎症细胞侵润炎症细胞侵润 “伤寒细胞伤

11、寒细胞”（特征性病变特征性病变）第二周第二周：肿大的淋巴结发生坏死肿大的淋巴结发生坏死第三周第三周：坏死组织脱落形成溃疡坏死组织脱落形成溃疡第四周第四周：溃疡愈合溃疡愈合发病机理与发病机理与病理解剖病理解剖伤寒细胞伤寒细胞肠道病变肠道病变潜伏期潜伏期 ：7 71414天，典型经过分为四期天，典型经过分为四期: :初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期临床临床表现表现病程第一周病程第一周：缓慢起病缓慢起病；发热是最早症状，发热是最早症状，体温呈阶梯形上升体温呈阶梯形上升，3 37 7d d内内 达达39394040C C，热前有畏寒，少有寒战，热退出汗不多，热前有畏寒，少有寒战，热退出汗

12、不多；伴全身疲倦、乏力、头痛、食欲减退、恶心、咳嗽、轻伴全身疲倦、乏力、头痛、食欲减退、恶心、咳嗽、轻 度腹泻或便秘等。度腹泻或便秘等。可出现轻型可出现轻型潜伏期潜伏期 ：7 71414天，典型经过分为四期天，典型经过分为四期: :初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期临床临床表现表现病程第病程第2 23 3周周：常有伤寒的典型表现，肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期常有伤寒的典型表现，肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期 出现。出现。 1. 1.发热发热: : 高热、高热、多呈稽留热型多呈稽留热型，持续，持续10101414日。日。 2. 2.消化道症状消化道症状: : 腹部隐痛、腹胀、多

13、有便秘，少数腹泻。腹部隐痛、腹胀、多有便秘，少数腹泻。右下腹可有轻压痛右下腹可有轻压痛 3. 3.神经系统中毒症状神经系统中毒症状: : 表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退，重者谵妄、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退，重者谵妄、 昏迷、颈项强直昏迷、颈项强直（虚性脑膜炎表现虚性脑膜炎表现）。 4 4.循环系统症状循环系统症状: : 相对缓脉，如并发心肌炎时相对相对缓脉，如并发心肌炎时相对 缓脉不明显。缓脉不明显。 5. 5. 玫瑰疹玫瑰疹: : 病程病程7 71 14 4天，部分在胸、腹、肩背部分批出现淡红色斑丘疹天，部分在胸、腹、肩背部分批出现淡红色斑丘疹 （玫瑰疹玫瑰疹），），直径直径2

14、 24 4mmmm，压之褪色，压之褪色，1010个以下，约个以下，约3 35 5天内天内 消退。消退。 6. 6.肝脾肿大肝脾肿大: : 病程病程1 1周末出现，肋缘下周末出现，肋缘下1 13 3cmcm、质软、有压痛。重者出现肝、质软、有压痛。重者出现肝 功能明显异常及黄疸。（中毒性肝炎，伤寒性肝炎）功能明显异常及黄疸。（中毒性肝炎，伤寒性肝炎） 相对缓脉玫瑰疹潜伏期潜伏期 ：7 71414天，典型经过分为四期天，典型经过分为四期: :初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期临床临床表现表现病程第病程第4 4周周: :体温逐步下降，神经、消化系统症状减轻，体温逐步下降，神经、消化系统症

15、状减轻，肿大的脾脏开始回缩。仍有肠出血、肠穿孔肿大的脾脏开始回缩。仍有肠出血、肠穿孔的危险。的危险。潜伏期潜伏期 ： 7 71414天，典型经过分为四期天，典型经过分为四期: :初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期临床临床表现表现病程第病程第5 5周周: :体温恢复正常，体温恢复正常，神经、消化系统症状消失神经、消化系统症状消失，肝，肝 脾恢复正常。脾恢复正常。其他类型其他类型: :轻轻 型：型：迁延型：迁延型：逍遥型：逍遥型：. .临床临床表现表现毒血症状轻毒血症状轻, ,病程短病程短, , 1 12 2周内恢复；周内恢复；见于起病早期应用过有效抗菌药物者及儿童患者。见于起病早期应

16、用过有效抗菌药物者及儿童患者。病初与典型相似，发热持续不退病初与典型相似，发热持续不退 ( (5 5周周数月数月）弛张热弛张热型或间歇热型，肝脾肿大明显。常见于原先有慢性乙型型或间歇热型，肝脾肿大明显。常见于原先有慢性乙型肝炎、胆道结石、慢性血肝炎、胆道结石、慢性血 吸虫病等基础疾病者。吸虫病等基础疾病者。病初期症状不明显，照常生活、工作，部分以肠出病初期症状不明显，照常生活、工作，部分以肠出血或肠穿孔为首发症状。血或肠穿孔为首发症状。其他类型其他类型: :暴发型暴发型: : 临床临床表现表现起病急，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒起病急，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒 性脑

17、病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、肠麻痹、休克等。性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、肠麻痹、休克等。 如及时诊断，进行有效的病原及对症治疗，仍有治愈可能。如及时诊断，进行有效的病原及对症治疗，仍有治愈可能。小儿伤寒特点小儿伤寒特点: :年龄越小，症状越不典型。起病急，不规则高热；呕吐、年龄越小，症状越不典型。起病急，不规则高热；呕吐、腹泻等胃肠症状明显，便秘较少；无相对缓脉；玫瑰疹少腹泻等胃肠症状明显，便秘较少；无相对缓脉；玫瑰疹少见；肝脾肿大明显。白细胞可不减少；易并发见；肝脾肿大明显。白细胞可不减少；易并发支气管炎或支气管炎或肺炎肺炎；肠出血、肠穿孔少见。；肠出血、肠穿孔少见。体温不高，易虚脱

18、。病程迁延，恢复期长。并发支气管体温不高，易虚脱。病程迁延，恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，肺炎和心力衰竭多见， 病死率较高。病死率较高。老年伤寒特点老年伤寒特点：复发复发：热退后热退后1 13 3周，临床症状再现，血培养再度阳性。原因是免周，临床症状再现，血培养再度阳性。原因是免疫功能低下，病灶内的细菌未完全清除，再度繁殖侵入血流疫功能低下，病灶内的细菌未完全清除，再度繁殖侵入血流所致。多见于抗菌治疗不彻底的病人。所致。多见于抗菌治疗不彻底的病人。再燃再燃：指进入恢复期前，体温尚未降至正常时又重新升高，指进入恢复期前，体温尚未降至正常时又重新升高，5 57 7d d后后才降至正常。血

19、培养阳性。再燃时症状加剧，与菌血症仍未才降至正常。血培养阳性。再燃时症状加剧，与菌血症仍未完全控制有关。有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再完全控制有关。有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃。燃。临床临床表现表现 1. 1. 肠出血肠出血： 2. 2. 肠穿孔肠穿孔： 3 .3 .中毒性心肌炎中毒性心肌炎: : 4. 4. 中毒性肝炎中毒性肝炎： 5.5.溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征：6.6.其他其他：并发症并发症常见的严重并发症：饮食不当、腹泻、活动、排便用力、常见的严重并发症：饮食不当、腹泻、活动、排便用力、治疗性灌肠等为诱因。多见于病程第治疗性灌肠等为诱因。多见于病程第2 23

20、 3周，少者仅大便周，少者仅大便隐血阳性，多者大量血便。隐血阳性，多者大量血便。最严重的并发症：诱因大致与最严重的并发症：诱因大致与 肠出血相同，多见于病程第肠出血相同，多见于病程第2 23 3周，好发于末端回肠，表现肠穿孔周，好发于末端回肠，表现肠穿孔 、腹膜炎征象。、腹膜炎征象。见于病程第见于病程第2 23 3周，表现心肌炎症状、体征及心周，表现心肌炎症状、体征及心电图改变、心肌酶谱异常。电图改变、心肌酶谱异常。多见于病程多见于病程1 13 3周。肝肿大、压痛、肝功能异常。周。肝肿大、压痛、肝功能异常。见于病程第见于病程第1 13 3周，主要表现溶血性贫血周，主要表现溶血性贫血 和和肾功能

21、衰竭。肾功能衰竭。支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，中毒性支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，中毒性脑病，骨髓炎等。脑病，骨髓炎等。.常规检查常规检查.细菌学检查细菌学检查.血清学检查血清学检查实验室实验室检查检查外周血象外周血象： 白细胞计数一般在白细胞计数一般在3 35 510109 9/L/L；中性粒细胞减少中性粒细胞减少； 嗜酸粒细胞减少或消失嗜酸粒细胞减少或消失，嗜酸粒细胞计数随病情好，嗜酸粒细胞计数随病情好 转而恢复正常，复发时再度减少或消失，对伤寒的转而恢复正常，复发时再度减少或消失，对伤寒的 诊断与病情评估有一定参考价值。诊断与病情评估有一定参考价值。尿液检查尿液检查： 轻度蛋白

22、尿或少量管型。轻度蛋白尿或少量管型。粪便检查粪便检查： 腹泻可见少许白细胞。腹泻可见少许白细胞。 肠出血时有血便或潜血肠出血时有血便或潜血 阳性。阳性。.常规检查常规检查.细菌学检查细菌学检查.血清学检查血清学检查实验室实验室检查检查血培养血培养：最常用的确诊伤寒的依据最常用的确诊伤寒的依据。病程第。病程第1 1周阳周阳率率80%80%90%90%，第，第3 3周周50%50%左右，第左右，第4 4周常阴性周常阴性 。 再燃、复发时可出现阳性。再燃、复发时可出现阳性。骨髓培养骨髓培养：由于骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多，由于骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多， 培养阳性率高于血培养，阳性持续时间培养阳性率

23、高于血培养，阳性持续时间 较较 长。对已用抗菌药物治疗、血培养阴长。对已用抗菌药物治疗、血培养阴 性者尤为适用。性者尤为适用。粪便培养粪便培养：第第3 34 4周阳性率较高，周阳性率较高，75%75%。尿培养尿培养：初期多阴性，第初期多阴性，第3 34 4周培养阳性率周培养阳性率25%25%左右。左右。5.5.玫瑰疹刮取液培养可获阳性结果。玫瑰疹刮取液培养可获阳性结果。.常规检查常规检查.细菌学检查细菌学检查.血清学检查血清学检查实验室检查实验室检查1. 1.肥达试验肥达试验( (伤寒血清凝集试验伤寒血清凝集试验 Widal reaction)Widal reaction)：应用伤寒杆菌菌体应

24、用伤寒杆菌菌体（O O）与鞭毛与鞭毛（H H）抗原，抗原， 副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原（A A、B B、C C）5 5种种 抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体。抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体。 病程第病程第2 2周阳性率逐渐增加周阳性率逐渐增加, ,第第4 4周可达周可达80%80%以上，以上， 可维持数月。可维持数月。 菌体抗原菌体抗原“O O”凝集试验凝集试验鞭毛抗原鞭毛抗原“H H”凝集试验凝集试验 “ O O”抗体凝集效价抗体凝集效价1:801:80、“H H”抗体效价抗体效价1:1601:160, ,有诊断价有诊断价值值 。每周检查每周检查1

25、 1次，如凝集效价逐次递增，诊断意义更大。次，如凝集效价逐次递增，诊断意义更大。若若 “O O”抗体上升，而抗体上升，而“H H”抗体不上升，可能是发病早期；若抗体不上升，可能是发病早期；若 “H H” 抗体上升，而抗体上升，而“O O”抗体不增高，可能是不久前患过伤寒抗体不增高，可能是不久前患过伤寒 或经伤寒菌苗预防接种，或经伤寒菌苗预防接种， 或其他发热性疾病所致的非特异或其他发热性疾病所致的非特异 性回忆反应。性回忆反应。 “O O”抗体出现早，消失快，半年左右阴转，抗体出现早，消失快，半年左右阴转， “H H”抗体出现迟，可持续阳性数年。抗体出现迟，可持续阳性数年。“O O”抗原为伤寒

26、杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，“O O” 抗体效价增高，不能区分抗体效价增高，不能区分3 3个不同的病原菌感染，但三者的个不同的病原菌感染，但三者的 鞭毛抗原鞭毛抗原（H H、A A、B)B)不同，可从不同，可从3 3种的特异性抗体效价上种的特异性抗体效价上 升来判断感染的菌种。升来判断感染的菌种。分析肥达氏反应结果时应注意以下几点分析肥达氏反应结果时应注意以下几点: :实验室检查实验室检查少数伤寒患者肥达反应始终阴性，原因少数伤寒患者肥达反应始终阴性，原因：感染轻特异性抗体感染轻特异性抗体 产生少产生少；早期应用有效抗菌药物早期应用有效抗菌药物

27、, ,病原菌清除早病原菌清除早, ,抗体应答低下抗体应答低下；免疫缺陷、免疫低下。免疫缺陷、免疫低下。某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃 疡性结肠炎等，可出现假阳性反应。疡性结肠炎等，可出现假阳性反应。 伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有O O和和 H H两种两种 抗原，与伤寒、副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生抗原，与伤寒、副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生 交叉反应。交叉反应。“Vi”Vi”抗体检测用于慢性带菌者的调查，效价抗体检测用于慢性带菌者的调查，效价1:4

28、01:40有价值。有价值。实验室检查实验室检查实验室检查：实验室检查： 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 第五周第五周1.1.WBCWBC、 1.WBC1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 1.WBC.E.N 1. 血培（血培（- -） 肥达肥达 EE、N EN E、N N 并发症时则并发症时则 2. 2.骨髓培（骨髓培（+ +） 反应反应2.2.肥达反应肥达反应 2. 2.肥达反应肥达反应 2. 2.肥达反应肥达反应 3. 3.肥达反应肥达反应 （+ +） （- -） （+ +） （+ +） （+ +）3.3.血培养血培养 3. 3.血培养血培养 3. 3.血培养血培

29、养 4. 4.粪、尿培（粪、尿培（+ +） 80 8090% (+90% (+） 80 8090%90%（+ +） 30% 30%40%40%（+ +）4.4.骨髓（骨髓（+ +） 4. 4.骨髓（骨髓（+ +） 4. 4.骨髓培（骨髓培（+ +） 5. 5.粪、尿培（粪、尿培（ + + ）实验室检查实验室检查诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断：确诊的依据是检出伤寒杆菌确诊的依据是检出伤寒杆菌J流行病学资料流行病学资料J临床表现及体征临床表现及体征J实验室依据实验室依据注意流行地区、季节、当地是否有伤寒正在流行，既往病史、预防注意流行地区、季节、当地是否有伤寒正在流行，既往病史、预防接种史

30、以及与病人接触史。接种史以及与病人接触史。持续发热持续发热1 1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀；周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀；腹痛、腹泻或便秘；相对缓脉、玫瑰疹、腹痛、腹泻或便秘；相对缓脉、玫瑰疹、 肝脾肿大等。肝脾肿大等。从血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中任一标本分离到伤寒杆从血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中任一标本分离到伤寒杆 菌，菌，可明确诊断可明确诊断。早期以血培养为主，后期考虑骨髓培养。若血培养。早期以血培养为主，后期考虑骨髓培养。若血培养 阴性，行骨髓培养有助于提高阳性率。阴性，行骨髓培养有助于提高阳性率。 白细胞减少、嗜酸性粒细胞减少或消

31、失。白细胞减少、嗜酸性粒细胞减少或消失。 血清特异性抗体阳性，肥达反应血清特异性抗体阳性，肥达反应“O O”抗体凝集效价抗体凝集效价1:801:80，“H H”抗抗体体 凝集效价凝集效价1:1601:160 ，恢复期效价增高，恢复期效价增高4 4倍以上者。倍以上者。有辅助诊断意义有辅助诊断意义。血培养血培养骨髓骨髓培养培养粪培养粪培养尿培养尿培养肥达肥达反应反应临床临床表现表现诊断诊断+确诊确诊+确诊确诊+慢性带慢性带菌者菌者+ +确诊确诊+确诊确诊+ + +临床临床诊断诊断确诊伤寒以检出致病菌为依据确诊伤寒以检出致病菌为依据1病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染：1细菌性痢疾：细菌性痢疾：1

32、疟疾疟疾：咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超过瑰疹、肝脾大，病程不超过1 12 2周。肥达氏反应、血培养周。肥达氏反应、血培养均阴性。均阴性。腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，大便可培养到痢疾杆菌。大便可培养到痢疾杆菌。寒战明显、体温每日波动大、退热时出汗较多，红细胞和血红蛋寒战明显、体温每日波动大、退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血或骨髓涂片可找到疟原虫。白降低，外周血或骨髓涂片可找到疟原虫。抗疟疾治疗有效。抗疟疾治疗有效。诊

33、断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断1革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症：1血行播散性结核病血行播散性结核病：可有胆道、泌尿道或呼吸道等原发性感染灶存在，驰张热多见，可有胆道、泌尿道或呼吸道等原发性感染灶存在，驰张热多见，皮肤瘀点、瘀斑，血培养找到相应的致病菌。皮肤瘀点、瘀斑，血培养找到相应的致病菌。有结核病史或结核病人接触史，发热不规则、伴盗汗，结核菌素试有结核病史或结核病人接触史，发热不规则、伴盗汗，结核菌素试验阳性，验阳性，痰涂片及培养可获结核杆菌，痰涂片及培养可获结核杆菌，x x线检查有线检查有 助诊断，抗结核治助诊断，抗结核治疗有效。疗有效。诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断一般一般治疗治疗对症对

34、症治疗治疗病原病原治疗治疗带菌者带菌者的治疗的治疗并发症并发症治疗治疗治疗治疗1.1.消毒和隔离：消毒和隔离：按肠道传染病隔离。症状消失后，每隔按肠道传染病隔离。症状消失后，每隔5 57 7天行粪天行粪 培养连培养连 续续2 2次阴性解除隔离。次阴性解除隔离。排泄物彻底消毒。排泄物彻底消毒。2.2.休息：休息：卧床休息，退热后卧床休息，退热后2 23 3天稍坐天稍坐,退热后退热后1周由轻度活动逐渐过度至正周由轻度活动逐渐过度至正常活动量常活动量。. .护理：护理：注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便性状等变化注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便性状等变化 。保持清洁，。保持清洁，预防褥疮和肺部

35、感染。预防褥疮和肺部感染。4 4. . 饮食：饮食：发热期流质或无渣半流饮食，少量多餐高营养、易消化、少纤维发热期流质或无渣半流饮食，少量多餐高营养、易消化、少纤维食物。饮食恢复切忌过急，饮食不当，有可能诱发肠出血、肠穿孔。食物。饮食恢复切忌过急，饮食不当，有可能诱发肠出血、肠穿孔。 一般一般治疗治疗对症对症治疗治疗病原病原治疗治疗带菌者带菌者的治疗的治疗并发症并发症治疗治疗治疗治疗高热适当物理降温，高热适当物理降温，不宜使用退热药不宜使用退热药，以免虚脱。，以免虚脱。便秘生理盐水低压灌肠，无效改用便秘生理盐水低压灌肠，无效改用50%50%甘油甘油60ml60ml或液或液状石蜡状石蜡100ml

36、100ml灌肠灌肠, ,禁用高压灌肠和泻剂。禁用高压灌肠和泻剂。腹泻选择低糖低脂肪食物腹泻选择低糖低脂肪食物。酌情给予黄连素口服酌情给予黄连素口服,忌用忌用鸦片制剂。鸦片制剂。腹胀减少豆奶腹胀减少豆奶、牛奶等容易产气的食物牛奶等容易产气的食物。腹部腹部使用松使用松节油涂檫或肛管排气，禁用新斯的明类药物。节油涂檫或肛管排气，禁用新斯的明类药物。 5. 5. 毒血症状严重时，在足量、有效的抗菌治疗的同毒血症状严重时，在足量、有效的抗菌治疗的同 时可使用激素减轻毒血症状。地塞米松静脉滴注时可使用激素减轻毒血症状。地塞米松静脉滴注 mgmg，每日一次，疗程，每日一次，疗程1 13 3天。腹胀显著者慎天

37、。腹胀显著者慎 用，以免诱发肠穿孔、肠出血。用，以免诱发肠穿孔、肠出血。治疗治疗1. 1.喹诺酮类：首选，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分布广。对伤寒杆菌喹诺酮类：首选，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分布广。对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株包括耐氯霉素株）均有强大的抗菌作用。均有强大的抗菌作用。 副作用：影响骨骼发育，孕妇、幼儿、哺乳期妇女副作用：影响骨骼发育，孕妇、幼儿、哺乳期妇女 慎用。慎用。 用法：氧氟沙星用法：氧氟沙星: : 成人成人 200mg200mg/ /次次 每日每日3 3次口服次口服 或或200200mgmg 每每8 81212小时一次静滴小时一次静滴 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星: : 20

38、0200400 mg400 mg/ /次次 每日每日2 23 3次口服次口服 环丙沙星环丙沙星: : 500mg500mg/ /次次 每日每日2 2次口服次口服2.2.头孢菌素类头孢菌素类: : 第三代头孢菌素在体外有强大的抗伤寒沙菌作用，适应第三代头孢菌素在体外有强大的抗伤寒沙菌作用，适应 孕妇、儿童、哺乳期妇女、耐氯霉素者。孕妇、儿童、哺乳期妇女、耐氯霉素者。副作用：静脉炎、皮疹、与青霉素有交叉过敏等。副作用：静脉炎、皮疹、与青霉素有交叉过敏等。 用法：头孢噻肟、头孢他啶：用法：头孢噻肟、头孢他啶： 成人成人 2 2g g/ /日日 、儿童、儿童 50mg50mg/ /kgkg ， 分两次

39、静脉滴注分两次静脉滴注疗程均为疗程均为1414天天一般一般治疗治疗对症对症治疗治疗病原病原治疗治疗带菌者带菌者的治疗的治疗并发症并发症治疗治疗&常以喹诺酮类为基础联合其他抗生素，如联合头孢菌素常以喹诺酮类为基础联合其他抗生素，如联合头孢菌素 类抗生素治疗较重伤寒。类抗生素治疗较重伤寒。抗菌治疗联合用药问题抗菌治疗联合用药问题：&上述药物单独治疗耐药株伤寒存在一些不够完善之上述药物单独治疗耐药株伤寒存在一些不够完善之 处。近年来多采用针对性两种抗菌药物联合应用，处。近年来多采用针对性两种抗菌药物联合应用， 以达到以达到 明显抗菌作用，减低避免毒副作用。明显抗菌作用，减低避免毒副作

40、用。治疗治疗成人成人：氨苄西林或阿莫西林氨苄西林或阿莫西林+ +丙磺舒，口服，疗程丙磺舒，口服，疗程4 46 6天天喹诺酮类：氧氟沙星、喹诺酮类：氧氟沙星、 环丙沙星，口服，疗程环丙沙星，口服，疗程46天天合并胆石或胆囊炎的慢性带菌者病原治疗无效合并胆石或胆囊炎的慢性带菌者病原治疗无效,作胆囊切除作胆囊切除 一般一般治疗治疗对症对症治疗治疗病原病原治疗治疗带菌者带菌者 的治疗的治疗并发症并发症治疗治疗治疗治疗1. 1.肠出血：卧床休息，禁饮食，严密观察血压、脉搏、神志变肠出血：卧床休息，禁饮食，严密观察血压、脉搏、神志变 化及便血情况。适当输液，使用止血剂，视出血量化及便血情况。适当输液，使用

41、止血剂，视出血量 多少适量输入新鲜血。内科治疗无效时，手术处理。多少适量输入新鲜血。内科治疗无效时，手术处理。2.2.肠穿孔：禁食、胃管减压、输液，应用抗生素，控制腹膜炎肠穿孔：禁食、胃管减压、输液，应用抗生素，控制腹膜炎 及时手术。及时手术。3.3.中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌药物治疗下，应用肾上腺中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌药物治疗下，应用肾上腺 皮质激素；应用改善心肌营养状态的药物。出现心皮质激素；应用改善心肌营养状态的药物。出现心 功能不全时功能不全时, ,在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。4. 4. 溶血性尿毒综合征：控制原发感染、输血补液、应用激素、溶血性尿毒综合征：控制原发感染、输血补液、应用激素、 抗凝疗法、透析。抗凝疗法、透析。一般一般治疗治疗对症对症治疗治疗病原病原治疗治疗带菌者带菌者的治疗的治疗并发症并发症治疗治疗( (一一). ).控制传染源控制传染源: : 隔离治疗至粪便培养隔离治疗至粪便培养2 2次阴性。患者次阴性。患者 的生活用具均须消毒处理，接触者医学观察的生活用具均须消毒处理，接触者