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文档简介

1、婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期）编号：过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高。目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方法，因此预防非常重要。以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行有效的预防。日期：年月日过敏风险筛查内容：注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“”部位第呼吸系一统部过分敏：症眼睛遗状传肠胃系因统素皮肤第孕序二期号部用1分药2序第环号三境1部因2分素34序第分号四娩1部方2分式345疾病症状宝宝家属经常发生偶尔发生无哮喘/喘息呼吸困难、咻咻呼吸声、胸闷、慢性咳嗽孕妇320过敏性鼻炎早晨不断打喷嚏、 流鼻水、鼻痒、风鼻塞险320过敏性结膜炎眨眼、红眼

2、、眼睛痒、灼热感、丈夫评黑眼圈估过敏性肠炎恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹绞兄弟姐妹320痛湿疹红色小丘疹，好发于脸颊宝宝的爷爷、奶奶、210耳后、头皮、颈、四肢关节荨麻疹身体任何部位外公、外婆问题回答和计分是否怀孕期间使用过保胎药40怀孕期间使用过抗生素或解热镇痛药30问题回答和计分是否怀孕期间经常吸烟或接触吸烟环境30怀孕期间经常接触洗手液、消毒剂、洗涤剂、清洁剂、湿纸巾、空气清新剂20怀孕期间经常接触杀虫剂或驱虫剂10怀孕期间心理压力很大10问题回答和计分是否曾经进行过选择性剖宫产（并非医生诊断后认为需要，而由孕妇自行选择进行的剖宫产）0曾经进行过病理性剖宫产（经医生诊断，认为需要进行的剖宫产

3、）宝宝是剖宫产所生30宝宝出生后3天内吃过普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）30宝宝出生后3天 -1个月内吃过普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的测试结果 ：过敏风险因素得分第一部分：遗传因素精选文库第二部分：孕期用药第三部分：环境因素第四部分：分娩方式总得分风险程度过敏风险得分过评未见风险0 分敏估低风险1-4风标险准中度风险5-7高风险8-10婴儿牛奶蛋白相关症状评分（ CoMiSS ）编号：以下问卷能够帮助您初步判断婴儿所发生的症状是否与喂养牛奶蛋白有关日期：年月日注：该症状评分表总分为33分，除呼吸道评分为0-3

4、 分外，其余均为 0-6分。当评分12 分时，患儿的症状很可能与牛奶蛋白过敏有关，患儿很可能是牛奶蛋白过敏。症状分数描述哭闹0 1小时/天11-1.5 小时 / 天21.5-2小时/天32-3小时/天43-4小时/天54-5小时/天6 5小时/天返流00-2次发作/天1 3- 5 次，少量2>5次发作， >1 勺匙3>5次发作，返流量达到喂哺量的一半，频率小于喂养次数的一半4每次喂养后都持续少量返流超过30 分钟5返流量达到喂哺量的一半至全量，频率至少为喂养次数的一半6每次喂养后全部返流粪便4类型1和2(硬结)0类型3和4(正常)2类型5(软便 )4类型6(液态，如果与感染无关)6类型7(水样便 )0-6特应性湿疹头颈躯干手臂手掌腿

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