四川省土地整理规范表格

1、A001 工程开工报审表A002 施工组织设计（方案）报审表A003 施工进度计划（调整计划）报审表A004 施工测量放线报审表A005 建筑材料报审表A006 主要工程设备选型报审表A007 工程构配件报审表A008 复工申请表A009 工程变更费用申请表A010 费用索赔申请表A011 延长工期申请表A012 监理通知回复单A013 工程竣工报验单A014 工程质量问题（事故）报告单A015 工程质量问题（事故）处理方案报审表A016 （ ）月付款报审表A017 工程变更单A018分部工程开工申请单A019 隐蔽工程检验记录SG-A001工程开工报审表工程名称： 编号： 致： 土地整理项目

2、监理部我方承担的工程，已完成了以下各项工作。 一、施工组织设计（方案）已审批 二、劳动力按计划已就绪 三、机械设备已就绪 四、管理人员全部到位 五、开工前各种手续办妥（见附件） 六、质量管理，技术管理制度已制定 特此申报开工，请批准。承包单位（盖章）：项目经理（签字）：日 期： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 项目监理机构（公章） 总监理工程师（签字）日 期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，实施单位、监理、承包单位各留一份。SG-A002施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：致： 土地整理项目监理部现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予

3、审查和批准。 附：施工组织设计（方案）承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：日 期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）：日期： 年 月 日 总监理工程师审查意见：1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充后并于月日前报来。项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。SG-A002安全文明组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：致： 土地整理项目监理部现报上安全文明组织

4、设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。 附：安全文明组织设计（方案）承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充专业监理工程师（签字）：日期： 年 月 日 总监理工程师审查意见：1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充后并于月日前报来。项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。SG-A003工程施工进度计划（调整

5、计划）报审表工程名称： 编号： 致 土地整理项目监理部兹报上工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。编制说明：附件：计划表承包单位（公章）：编制人（签字）： 日期： 年 月 日 项目经理（签字）：日期： 年 月 日 监理工程师审查意见：1、同意 2、不同意 3、应补充项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日期： 年 月 日 总监理工程师 （签字）日期： 年 月 日 抄报：本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份SG-A004施工测量放线报审表工程名称： 编号： 致 土地整理项目监理部 根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。 附件：测

6、量及放线资料项目经理（签字）：项目技术负责人（签字）：放线员（签字）：工程或部位名称放样内容备注监理工程师审查意见：查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期： 年 月 日 本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。SG-A005建筑材料报审表工程名称： 编号：致： 土地整理项目监理部我方于年 月日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。 附件：1、材料出厂质量证明书 （ ） 2、材料自检试验报告 （ ）承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 材料名称材料来源、产地用途材料规

7、格本批材料数量承包单位的试验试样来源取样地点、日期试验日期试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）： 日期：年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A006主要工程设备选型报审表工程名称： 编号： 土地整理项目监理部根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 设备名称型 号规 格功 率容 量技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）

8、： 日期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A007工程构配件报审表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部我方于 年 月 日 进场的工程构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；，请予以审核。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日 期 年 月 日审查意见：经检查上述工程构配件， 设计文件和规范的要求， 进场，使用于拟定部位。项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：日 期： 年 月 日 本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份SG

9、-A008复 工 申 请 表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 鉴于工程的停工因素（见工程暂时停工通知单号）已经消除，特请批准复工附件：具备复工条件的情况说明承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日 期： 年 月 日 总监理工程师审定意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A09工程变更费用申请表工程名称： 编号：变更项目申请日期年 月 日要求批复日期年 月 日变更后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变及更理情由况劳及动工

10、力程主增要减设情备况材料填表人（签字）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日实施单位审定意见：实施单位（公章）：负责人（签字）： 日期： 年 月 日 设计单位意见：设计单位代表（签字）： 日期： 年 月 日 本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份SG-A010费用索赔申请表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 根据施工合同条款 条的规定，由于的原困，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包

11、单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日 期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A011延长工期申请表工程名称：编号：致 土地整理项目监理部工程，根据合同条款的规定，由于的原困，要求延长工期天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日 （包括已延长工期在内）。请予以批准。延长工期计算： 1、合同工期： 2、实际工期3、工期延长=实际工期合同工期附件：申报单位（公章）：项目经理（签字）：日 期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A012监理通知回复单 编号：工程名称日期致_(监理单位)：我

12、方接到第( )号监理通知后，已按要求完成了_工作，特此回复，请予以复查。详细内容：承包单位名称：项目经理(签字)：复查意见：监理工程师(签字)：日期：监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份SG-A013工程竣工报验单工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日 审查意见：总监理工程师日 期 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A014工程质量问题（事故）报告单工程名称： 编号：致 土地

13、整理项目监理部年月日时在工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下： 1、经过情况及原因的初步分析： 2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额 万元，伤 人，亡 人。4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位：（盖章）项目经理：（签字）项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）：日期： 年 月 日抄报：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事报质监站。SG-A015工程质量问题（事故）处理方案报审表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部

14、于 年 月 日 时在施工中，发生的问题（事故）。已于月日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案承包单位（公章）：项目经理（签字）：日 期： 年 月 日 设计单位审查意见：总监理工程师审查意见：设计人（签字）： 日 期： 年 月 日项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）日 期： 年 月 日抄报：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A016（ ）月付款报审表承包单位： 编号：工程名称致 土地整理项目监理部兹申报年月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予以核定，附件：月完成

15、工程量统计报表承包单位项目部（章）：项目经理（签字）：日 期： 年 月 日 经审查，第 标段年月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数 元监理单位核定差额数 元本次应计工程价款 元×合同约定进度款拨付比例 实际拨付工程进度款 元（大写人民币 万元）统计表序号项目名称单位申 报 数 量核定表数量单价（元）合价（元）数量单价（元）合价（元）合计监理审查意见：目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：日 期： 年 月 日本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。SG-A017工 程 变 更 单工程名称： 编号：致： 土地整理项目监理部由于原因；兹提出工程变更（内容见附

16、件），请予以审批。附件：承包单位项目部（公章）：项目经理（签字）：日期： 年 月 日 设计单位 （签章）年 月 日监理单位（签章）年 月 日实施单位（签章）年 月 日本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。SG-A018分部（分项）工程开工申请单申请开工分部（分项）工程或分部（分项）工程编码工程部位申请开工日期计划工期 年 月 日至 年 月 日 施工 准备 工作 检查 记录序号检 查 内 容检查结果1设计文件、施工技术、措施、计划交底2主要施工齐备、机具到位3施工安全、工程管理和质量保证措施到位4建筑材料、成品或半成品报验合格5劳动组织及人员组合安排完成6风、水、电等必须的辅助生产设施就绪

17、7场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪8附件 目录分部（分项）工程施工措施计划分部（分项）工程施工进度表承包 单位 申报 记录 本项工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。申报单位： 项目经理：日期： 年 月 日监理机构 签收记录监理部（处）：签收人：日期： 年 月 日编号说明：一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份SG-A019隐蔽工程检验记录工程名称承包单位分项工程名称图号隐蔽日期隐蔽部位、内容单位数量检查情况监理单位验收记录有关测试材料名称测试结果证、单编号备注附图参加检查人员签字承包单位监理单位实施单位现场代表：本表一式三份：建设、监理、承包单位各一

18、份B类表目录B001 工程暂停令B002 监理备忘录B003 监理工程师通知单B004 会议记录B005 费用索赔审批表B006 工程最终延期审批表B007 旁站监理记录表B008 施工监理日志B009 工程签证单B010分部分项工程交工证书B011 工程款支付证书JL-B001工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致：由于：原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下列要求做好各项工作：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期： 年 月 日 本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。JL-B002监 理 备 忘 录工程名称： 致：

19、项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期： 年 月 日 抄报本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。JL-B003监理工程师通知单工程名称： 编号： 致：事由：内容：要求：项目监理机构（公章）：总/专业监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 (主要监理通知由总监理工程师签认)本表一式三份、建设、承包、监理单位各留一份 JL-B004（ ）会议记录工程名称： 主持人会议地点会议日期会议主要内容签到者工作单位职务电话本表由监理机构填写JL-B005费用索赔审批表工程名称： 编号：致：根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写），经我方审核评估：

20、 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写）。不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构（章）：专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由实施单位填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。JL-B006工程最终延期审批表工程名称： 编号：致： 根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长日历天。使竣工日期从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字）：日期： 年 月 日 本表由监理机构填写一式三份，

21、建设、监理、施工企业各留一份。JL-B007旁站监理记录表工程名称： 编号： 日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况发现问题处理意见备注施工企业：项目经理部：质检员（签字）：年 月 日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员（签字）：年 月 日JL-B008土地开发整理项目施工监理日志工程名称：监理单位（盖章）：总监理工程师（签字）：（ 年 月 日 年 月 日）施工监理日志日 期年 月 日 天气施工情况：存在问题（包括工程进度与质量：）处理情况：其它（包括安全、停止等情况）现场监理：JL-B009工 程 签 证 单工程名称： 编号： 内

22、容：项目经理：年 月 日承包单位：监理单位：实施单位：（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日JL-B010分部分项工程交工证书工程名称： 编号：下列施工作业已完成，现申请交工报验：1、 工程部位：2、 质量保证资料：时间 年 月 日承包单位项目经理签字：监理工程师收件日期、时间和签字：监理工程师评语：总监理工程师： 年 月 日JL-B011分部工程开工令工程名称： 编号：致： 你方 年 月 日报送的工程项目开工申请，现已通过审核。你方从即日起，按施工计划安排开工。项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日 今收到 分部工程开工令 承包单位（章）：项目经理：日 期： 年

23、 月 日 JL-B012合同（项目）开工令（监理【 】合开工 号）合同名称： 编号：致： 你方 年 月 日报送的工程项目开工申请，已经通过审核。你方从即日起，按施工计划安排开工。本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日。监理机构：总监理工程师：日 期： 年 月 日 今收到 合同项目开工令 承包人：项目经理：日 期： 年 月 日JL-B013工程款支付证书编号：工程名称日期致_（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：经审核 （承包单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写）_，（小写）_，请按合同规定及时付款。附件：合同额申报数核定数应扣款本期应付款至上期末合

24、计支付至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师(签字)：日期：实施单位审批意见：负责人(签字)：日期：C类表目录CO01 项目工程质量评定表 C002 单位工程质量评定表C003 分部工程质量评定表C004 单元工程质量评定表C005 地基验槽记录COO6 砌体工程质量评定表C007土地平整(坡改梯)工程质量评定表C008 灌溉与排水（沟渠及U型槽）工程质量评定表C009水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表C010 涵洞工程质量评定表C011路基现场工程质量评定表C012水泥混凝土面层现场质量评定表C013 抹灰工程质量评定表C014 田间道手摆片石工序质量评定表C015 泥结碎石路

25、面面层质量评定表CO16 沥青表处路面质量评定表JL-C001土地整理项目工程施工质量评定表 编号： 号工程项目名称土地整理项目实施单位工程等级设计单位建设地点监理单位主要工程量承包单位开工、竣工日期评定日期序号单位工程名称单元工程质量统计分部工程质量统计单位工程质量等级备注个数(个)其中合格(个)合格率(%)个数(个)其中合格(个)合格率(%)12345678910单元工程、分部工程合计评 定 结 果承包单位意见：工程质量等级：评定人：负责人：地勘单位意见：工程质量等级：复核人：负责人设计单位意见：工程质量等级：复核人：负责人：监理单位意见：工程质量等级：复核人：负责人实施单位意见：工程核定

26、等级：核定人：负责人：接收单位意见：JL-C002土地整理项目单位工程质量评定表 编号： 号工程项目名称实施单位单位工程名称开工日期分部工程名称竣工日期施 工 单 位评定日期序号分部工程名称质 量 等 级备 注合 格（个）优良（个）1234567分部工程共 个，合格 个，优良率 %，其中主要分部工程合格率 %原材料质量中间产品质量金属结构、启闭机制造质量机电产品质量外观质量应得 分，实得 分，得分率 %施工质量检验资料质量事故情况承包单位自评质量等级：评定人：项目负责人：地勘单位意见：等级复核人：负责人：设计单位意见：等级：设计代表：负责人：监理单位意见等级：复核人负责人：实施单位意见等级：负

27、责人：JL-C003分部工程质量评定表编号： 号工程项目名称实施单位单位工程名称承包单位分部工程名称施工日期分部工程量评定日期项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数其中优良个数注12345合 计主要(重要、关键)单元工程承包单位自评意见地勘单位意见工程质量等级：质检部门评定人：负责人：工程质量等级：复核人：负责人：设计单位意见监理单位意见实施单位意见工程质量等级：设计代表：负责人工程核定等级：核定人：负责人：工程核定等级：核定人：负责人：JL-C004地基验槽记录承包单位： 工程名称及部位验收日期 年 月 日基壁土层分布情况及走向（附示意图）槽底土层、岩层或地基处理后的情况基坑实际尺寸长：

28、 米，宽 ： 米，深 ： 米，底标高： 米验收情况及结论意见勘察单位（项目负责人签字） 年 月 日设计单位（项目结构设计负责人签字） 年 月 日承包单位监理单位实施单位（项目负责人签字）（项目总监签字）（现场代表签字）槽底土质或岩层情况由勘察单位填写，地基处理情况由检测单位填写。JL-C005砌体工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况砌体强度符合设计要求砂浆强度符合设计要求砂浆饱满度80%回填质量回填材料、方法及感观密实度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910轴线位移±5cm每处砌体工程检查2点砌

29、体厚度±3cm每100平方米检测2点表面平整度±2cm每100平方米检测2点灰缝平直度+1cm每100平方米检测2点共实测点，合格点，平均合格率 %。承包单位自评结果：监理单位评定结果：评定等级负责人：监理工程师：年月日 年 月 日JL-C006土地平整(坡改梯)工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况表土剥离符合设计要求表土回填均匀覆盖地面平整度±15cm地面坡度5度土块粒径5cm土埂边坡符合设计要求土埂密实度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910有效土层厚度±35c

30、m每个田块检测2个点耕作层厚度±35cm每个田块检测2个点土埂高度±10cm每条土埂检查2个点土埂顶宽±10cm每条土埂检查2个点共实测点，合格点，平均合格率 %。承包单位自评结果：监理单位评定结果：评定等级负责人：监理工程师：年月日 年 月 日JL-C007灌溉与排水（沟渠及U型槽）工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况砌体（预制件）强度、尺寸符合设计要求砌缝外观质量砌缝基本平直、缝宽合格率80%砌缝砂浆砌缝砂浆基本饱满回填质量回填材料、方法及感观密实度符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率123

31、45678910渠底高程±2cm每100米检测1个点比降±2cm每100米检测2个点渠道中心位置±2-3cm每200米检测1个点渠道边坡顺直度±2-3cm每200米检测1个点渠道宽度±5cm每200米检测1个点压顶顺直度、平整度±1-2cm每200米检测1个点土埂顶宽±1cm每条土埂测2个点共实测点，合格点，平均合格率 %。承包单位自评结果：监理单位评定结果：评定等级负责人：监理工程师：年月日年 月 日JL-C008水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表工程名称： 部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况使用材料符合设计

32、要求道路纵坡符合设计要求道路横坡符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910厚度±2cm200米1点平整度±2cm200米2点强度（MPA）符合设计要求每个工作日或 50立方米1组宽度±3cm100米1点共实测 点，合格 点，平均合格率 %。承包单位自评结果：监理单位评定结果：评定等级负责人：年月日 监理工程师年 月 日JL-C009管涵工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况砌体（管材）强度符合设计要求覆土厚度符合设计要求管径符合设计要求流水断面符合设计要求管道防腐（钢管、铸铁管等）

33、符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910轴线偏位±2每座涵洞长度±5cm每座基座宽度±2cm每座共实测点，合格点，平均合格率 %。承包单位自评结果：监理单位评定结果：评定等级负责人：监理工程师：年月日年 月 日JL-C0010路基工程质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况路基边坡符合设计要求纵坡符合设计要求横坡符合设计要求其他符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910平整度±3cm100米1点宽度+5-10cm100米1

34、处其他等级道路按公路标准)弯沉相关行业标准相关行业标准压实度相关行业标准相关行业标准其他相关行业标准相关行业标准共实测点，合格点，平均合格率 %。承包单位自评结果：监理单位评定结果：评定等级负责人：监理工程师：年月日 年 月 日JL-C011水泥混凝土面层质量评定表工程名称：部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况基面处理符合设计要求钢筋布设符合设计要求模板安装相关标准止水及伸缩缝符合设计要求强度符合设计要求外观质量相关标准纵坡（道路）符合设计要求横坡（道路）符合设计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910平整度±2cm100米1处厚度1cm100米1处宽度