首例机器人手术系统行根治性全胃切除术的护理-第三军医大学学报

1、达芬奇机器人系统全胃切除术的围手术期护理饶芸骆群李雪玲徐萍赵欣第三军医大学西南医院全军普通外科中心微创胃肠外科中心（ 400038 重庆）胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率达23.86/10万。 1994 年， Kitano首次在国际上报道腹腔镜胃癌根治手术，腹腔镜胃癌根治手术逐步在全世界得到较广泛开展。近年来，达芬奇机器人手术系统开始投入临床使用，使困扰腹腔镜胃癌手术的诸多问题得到改善1，2 。我中心于 2010 年 3 月成功完成了国内第例机器人根治性全胃切除术，效果良好，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料患者男， 58岁。因发现解黑便2 月余入院。胃镜检查：胃底、贲门巨大溃

2、疡，周围粘膜纠结，粘膜皱襞紊乱，胃体及胃窦粘膜光滑无异常。病理活组织检查：胃底、贲门低分化腺癌。上腹部 CT检查：胃贲门部胃壁增厚，僵硬，强化减弱，不均匀。肝脏，右肾见多发吴强化水样低密度影。胆囊未见异常。脾脏，胰腺及左肾未见明显异常。腹腔内及腹膜后未见肿大淋巴结。上消化道钡餐：食管无狭窄，边缘光滑，粘膜完整，钡剂通过顺利，胃呈钩型，贲门见不规则充盈缺损，周围粘膜破坏， 胃内粘膜粗大， 蠕动良好， 十二指肠球部充盈，未见变形及龛影征象。胸部线片检查未见异常。血常规:RBC 5.25 1012/L ， Hb 138g/L ，PLT 126 109/L,WBC 4.86 109/L,N% 47.3

3、。肝肾功、凝血四项及心电图均正常。1.2 手术方法气管插管，静脉复合麻醉，患者取平卧位，两腿分开。Trocar采用五孔法布局，脐孔下缘穿刺放置12mm Trocar 作为观察孔；左腋前线肋缘下置8mm第 1 机械臂主操作孔，左锁骨中线平脐下2cm为辅助操作孔，主要用于助手进行牵拉、结扎、吸引、 冲洗等辅助操作。右腋前线肋缘下置 8mmTrocar作为机械臂3 操作孔，右锁骨中线平脐下 2cm置 8mmTrocar作为机械臂 2 操作孔（图 1，2）。机器人手术系统完成腹腔的探查、肿瘤定位、 淋巴结清扫，腔镜下以切割闭合器离断十二指肠。上腹正中取6cm 辅助切口，直视下完成Roux-Y 食道 -

4、空肠吻合，空肠双腔代胃，置血浆引流管于吻合口附近，经右锁骨中线戳孔引出体外固定。图 1 达芬奇机器人手术系统Trocar 布局图1、 2、 3 分别为、操作臂Trocar 点 ;图 2手术室达芬奇机器人手术系统C 镜头； A 助手 Trocar 点。摆放示意图1.3 结果手术时间 270min ，术中出血约60ml，未输血，切除标本近残端距肿瘤边缘约为3.7cm，远残端为 9.2cm。术中清扫淋巴结21 枚。患者术后恢复良好，无并发症发生，术后第日即拔除胃管，并下床活动，第日进流质饮食，第日拔除腹腔引流管，第9 日顺利出院。术后病理检查：癌组织侵犯至浆膜层；胃底、贲门低分化腺癌伴淋巴结转移10

5、/21 。术后随访 6 个月，一般情况好， 营养中等， 无腹痛、 腹胀，食欲下降等不适，能参与各种日常活动。2 护理2.1术前护理2.1.1护士培训达芬奇机器人手术系统对护士来讲是全新的事物，开展该手术前， 对全体护士进行了集中培训。首先学习美国加州IntuitiveSurgical公司提供的该手术系统的短片及图片， 直观认识了该系统的手术方式和优势；再请本中心的教授讲解机器人根治性全胃切除术，让护士对护理重点做到心中有数。2.1.2心理指导机器人胃癌手术为一项新的微创尖端技术，患者对其安全性、有效性和高额费用存在较大的顾虑。手术方案确定后， 医护人员向患者及家属详细讲解该手术的相关知识、 手

6、术过程， 并告知该手术的微创优势能进一步缩短住院时间、减少部分因使用机器人手术系统高出的医疗费用，消除患者的疑虑，使其积极配合医护人员接受手术治疗。2.1.2术前准备详细评估，着重改善营养状况，保证足够的睡眠，行深呼吸和咳嗽、咳痰训练，采用松节油棉棒、酒精棉棒清洁脐部皮肤 3 。 2.2 术后护理 2.2.1 一般护理 按全麻及胃癌根治术后护理常规。 予心电监护、 持续低流量吸氧， 循环压力治疗系统预防下肢深静脉血栓， 补液、抗感染、 营养支持治疗。 术后早期重点关注和维持循环系统的稳定，护士根据血压、心率、中心静脉压、尿量等指标合理安排输液顺序、调整输液速度。密切观察生命体征和腹部切口，特别

7、注意胃管、腹腔引流管有无出血征象。 2.2.2 管道的护理 快速康复外科的理念逐渐被临床医护人员接受， 我们在安全的前提下尽早拔除各种管道， 最大程度减少患者的不适和应激。我们采用“工”字形胶布妥善固定胃管于鼻部和颊部，观察 24小时无血性液体引出，术后第 2日即拔除胃管，患者无腹胀、腹痛等不适；为减少创伤，该腹腔引流管直接经右锁骨中线戳孔引出体外， 平卧时易打折， 于管口敷料周围垫一软巾，保持了管道的弧度，侧卧位时随时调整，保证了引流通畅； 尿管术后第1日常规夹闭训练，第 2日晨自感尿意时拔除，于床边成功自行排尿。 2.2.3 康复训练 我们与外科医师、 麻醉师、 患者及家属建立良好的协作关

8、系， 共同制定了详尽的康复计划， 病人采用自控硬膜外镇痛泵， 在无痛状态下， 逐渐进行活动： 手术当日，。自主运动，如深呼吸、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松弛和收缩、间隙翻身等；术后第2日帮助患者床边坐起，护士和家属一人在背后支撑，一人在床旁保护，密切观察面色，无头晕等不适再床旁站立，该患者第一次床旁站立只坚持了30秒，之后逐渐延长站立时间，并从扶着床栏行走逐步过渡到自行活动。3.小结机器人手术系统极佳的三维视觉、灵活超自然的仿人手操作系统、全新的临台手术模式， 明显提高了腹腔镜在深部狭小空间内的操作性和精确性，是微创外科向大型疑难5总结。在本病例的护理中，我们认为术前详细评估、加强心理干预

9、，术后重视病情观察、注意管道护理，特别是无痛状态下实施早期活动，对树立患者信心，顺利渡过围手术期、快速康复有着重要的作用。参考文献：1.PuglieseR,MaggioniD,Sansonna F,et al.Outcomesand survivalafterlaparoscopicgastrectomy for adenocarcinoma. Analysis on 65 patients operated on by conventional or robot-assisted minimal access procedures. Eur J Surg Oncol. 2009, 35(3):281-8.2.余佩武，钱锋，曾冬竹，等.应用达芬奇机器人手术系统治疗胃癌.中华消化外科杂志,2010,9(2):114-115.3.饶芸，程琳， 徐春霞， 等 .腹腔镜辅助下胃癌根治术患者的围手术期护理. 第三军医大学学报， 2006,18(28):19054. 曹伟新 . 外科护理学 . 第 4 版。北京