运动系统慢性疾病

1、大纲（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗（1）临床表现（2）诊断（3）治疗（1）病因（2）临床表现（3）影像学检查（4）诊断（5）治疗（1）分型（2）临床表现 （3）诊断与鉴别诊断（4）治疗（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗粘连性肩关节囊炎（肩关节周围炎五十肩）一、临床特点1.有自限性，病程12-24个月，约60%不能恢复到正常功能。2.发病率2%-5%，年龄40-70岁，女多于男。3.临床症状：肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨。4.体格检查：压痛。以肩袖间

2、隙区、肱二头肌长腱常见。肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外展、外旋和内旋、后伸最重。5.辅助检查：（1）MRI：关节囊增厚，厚度大于4mm对诊断本病的特异性达95%；（2）肩关节造影：容量小于 10ml（正常15-18ml）；（3）X线平片：肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松。二、诊断及鉴别诊断（一）诊断：发病年龄、疼痛特点、查体。（二）鉴别诊断（教材过细，建议从略）1.肩袖损伤 2.肩峰撞击综合征3.肩关节不稳 4.神经根型颈椎病5.其他 永久起搏器后肩周痛；肩胛背神经卡压综合征；锁骨远端骨折，锁骨沟钢板使用后；肩部炎症、肿瘤。三、治疗目的：缓解疼痛，恢复功能。每日进行肩关节的主

3、动活动锻炼，活动时以不引起剧痛为限。其他包括：1.早期理疗、针灸、适度的推拿按摩。2.痛点局限局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，缓解疼痛。3.疼痛严重短期服用非甾体类抗炎镇痛药及肌松弛剂。4.症状持续且重，以上治疗无效时在麻醉下行手法复位或关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠。5.肩外因素，除局部治疗外，还需要原发病进行治疗。肱骨外上髁炎一、临床表现1.逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能持物。2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛。3.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，肘部外侧出现疼痛为阳性。伸肌腱牵拉试验（Mills征）肘伸直，握拳、

4、屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。二、治疗基本原则：限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。其他：1.压痛点：局部药物封闭治疗（醋酸泼尼松龙或得宝松1ml与2%利多卡因1-2ml混合液）。2.早期治疗不当，病程长、症状顽固者：手术。手部狭窄性腱鞘炎一、临床表现最多见于中、环指1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，缓慢活动后症状可消失，疼痛常在近侧指间关节。2.弹响指或弹响拇：随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。3.体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指，该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。二、

5、治疗1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭。2.无效手术切除狭窄的腱鞘。小儿先天性狭窄性腱鞘炎应手术（保守治疗无效）。成人股骨头缺血性坏死一、病因多种学说，包括：股骨颈骨折；没有骨折的髋关节创伤；减压病；长期应用激素；酒精中毒。二、X线分期又名X线表现1期软骨下溶解期股骨头外形完整，关节间隙正常在股骨头持重区关节软骨下骨质中，可见1 -2cm宽的弧形透明带，构成“新月征” 有重要诊断价值2期股骨头修复期在股骨头持重区软骨下骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区，并见一密度增高的硬化带3期股骨头塌陷期股骨头失去圆而光滑的外形，持重区的软骨下骨质变平、碎裂、塌陷，软骨下骨质密度增高。关节间隙正常，

6、Shenton线连续4期股骨头脱位期股骨头持重区（内上方）严重塌陷，股骨头变扁平；外上方成为一较高的残存突起，股骨头向外上方移位，Shenton线不连续。虚线Shenton线（健侧相连续）【补充】Shenton线正常骨盆X线中，耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。 髋关节脱位、半脱位时，此线完整性消失。三、临床表现及诊断1.临床表现最先出现的症状：髋关节或膝关节疼痛。可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。体格检查：随疾病的发展可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋及外展活动受限最明显。2.诊断（1）MRI：是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，最早可以发现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细

7、胞死亡之后（12-48小时）。（2）CT：可达到两个目的，即早期发现微小的病灶，和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围，为手术或治疗提供信息。（3）X线：看到股骨头密度改变，至少需2个月或更长时间。（4）骨的血流动力学检查：对X线表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者，有助于早期确诊。（5）动脉造影：可为早期诊断提供依据。（6）放射性核素扫描：常可提前预报股骨头缺血性坏死。四、治疗1.非手术疗法适用于0期和1期。单侧病变严格避免持重；如双髋同时受累卧床或坐轮椅；如髋部疼痛严重卧床+下肢牵引，以缓解症状。2.手术治疗教材5个，重点掌握3个。病情选择术式早期股骨头外形

8、完整且无半月征者病程较短、股骨头已有塌陷，但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者晚期由于髋关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷、脱位，继发髋关节骨关节炎者单侧、晚期、体力劳动者或不愿行人工关节置换者术颈椎病一、分型及临床表现1.神经根型最常见2.脊髓型最严重3.交感神经型最麻烦4.椎动脉型最突然1.神经根型颈椎病发病率最高（50%-60%）（1）症状：开始为颈肩痛，短期加重，并向上肢放射。可有皮肤麻木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵活。（2）体格检查：因患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸。病程长者上肢肌萎缩。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。局部有压痛。神经系统检查有较明确的定位体征。上

9、肢牵拉试验（+），压头试验（+）。（3）影像学：X线：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，退行性改变。CT或MRI：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压。2.脊髓型颈椎病约占10%- 15%。最先出现的症状：四肢乏力，行走、持物不稳，而颈痛不明显。病情进展，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。3.交感神经型颈椎病通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛，血压升高；出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍等。交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀

10、气等。 4.椎动脉型颈椎病眩晕主要症状，表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕；头痛；视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复；猝倒：因椎动脉受到刺激突然痉挛引起；其他：运动及感觉障碍，以及精神症状。二、诊断及鉴别诊断（一）诊断中年以上，病史、体检，特别是神经系统检查；X线；必要时+CT、MRI。（二）鉴别诊断（较多，尽力了解）1.神经根型（1）粘连性肩关节囊炎。（2）胸廓出口综合征：X线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄+锁骨下血管造影。（3）肌萎缩型侧索硬化症：对称性发病；感觉正常；无神经根性疼痛。（4）颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛+MRI。2.脊髓型（1）颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤脊

11、髓压迫症；（2）后纵韧带骨化症：X线、CT可确诊。3.椎动脉型、交感神经型（1）能引起眩晕者：梅尼埃病（美尼尔病）补充：反复发作眩晕，伴恶心、呕吐，一侧耳鸣、耳堵、听力下降；链霉素内耳前庭损害；头部外伤眩晕；神经官能症眩晕。（2）冠状动脉供血不足：与交感神经型相似之处：心前区痛、心律紊乱；不同：没有上肢节段性疼痛和感觉异常，心电图（+），血管扩张剂可缓解症状。（3）锁骨下动脉缺血综合征：有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。检查：患侧上肢血压低于健侧、桡动脉搏动减弱、患侧锁骨处可闻及血管杂音。三、治疗1.非手术治疗（1）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有效。（2）领枕带

12、牵引：除脊髓型外，其他各型均适用。（3） 理疗。（4） 自我保健。（5） 颈托和围领。（6）药物：症状严重者可应用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等。2.手术治疗手术指征：非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。手术方式（略）一、临床表现常见于20-50岁，男女之比约为4-6：1。1.腰痛大多数患者最先出现的症状，发生率约91% 。2.坐骨神经痛绝大多数患者是腰4-5，腰5-骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见。典型症状：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 。在腹压增加（喷嚏或咳嗽）时疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。高位腰椎间盘突出（腰

13、2-3、腰3-4）也可引起股神经痛。3.神经系统表现十分重要！必须彻底记住！腰5神经根受累（病变在L4-5）骶1神经根受压 （病变在L5-S15）马尾神经受压感觉异常（痛、触觉减退）小腿前外侧和足内侧外踝附近及足外侧鞍区肌力下降踝及趾背伸力下降趾及足跖屈力下降反射异常踝反射减弱或消失肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失4.直腿抬高试验及加强试验：阳性率约90%。正常：下肢抬高到60度70度时感腘窝不适。患者：抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛 5.压痛及骶棘肌痉挛6.腰椎侧凸：姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。7.腰部活动受限。8.特殊检查重要！（1）CT：有较大诊断价值，目前已普遍采用。（2

14、）MRI：可全面观察各腰椎间盘是否病变，也可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别占位性病变。（3）B超：一种简单的无损伤方法。（4）X线平片：不能直接反映是否存在椎间盘突出。（5）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。二、诊断及鉴别诊断诊断：如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。鉴别诊断：1.以腰痛为主的疾病（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤最常见的腰痛原因。（2）第3腰椎横突综合征。（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。（4）腰椎结核或肿瘤。2.以坐骨神经痛为主的疾病（1）梨状肌综合征。（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。梨状肌

15、综合征3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病（1）腰椎管狭窄症。（2）神经根或马尾肿瘤。三、治疗1.非手术治疗约80%可缓解或治愈。适应证：年轻、初次发作或病程较短者； 休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。（1）绝对卧床休息：初次发作时，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。（2）持续牵引。（3）理疗和推拿、按摩。（4）皮质激素硬膜外注射。 （5）髓核化学溶解法：选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根，缓解症状。2.经皮髓核切吸术适用于：膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。3.手术经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者,行髓核摘除术。【实战演习】肩周炎的临床特

16、点为（）A.活动时疼痛、功能受限B.静息时疼痛、功能受限C.活动时疼痛、功能无受限D.静息时无痛、功能受限E.活动时无痛、功能受限答疑编号700428080201：针对该题提问 【参考答案】A答疑编号700428080202：针对该题提问 【参考答案】A答疑编号700428080203：针对该题提问 【参考答案】E答疑编号700428080204：针对该题提问 【参考答案】D肩周炎不正确的治疗方法是（）A.封闭B.理疗C.按摩D.服用非类固醇消炎药物E.限制肩关节活动 答疑编号700428080205：针对该题提问 【参考答案】E胫骨结节骨软骨病好发年龄是（）A.39岁B.1011岁C.1214岁D.1517岁E.1820岁 答疑编号700428080206：针对该题提问 【参考答案】C答疑编号700428080207：针对该题提问 【参考答案】E答疑编号700428080208：针对该题提问 【参考答案】D答疑编号700428080209：针对该题提问 【参考答案】A12-L112233445答疑编号700428080210：针对该题提问 【参考答案】E答疑编号