诊断学基础重点08康版1

1、第一篇 症状诊断第一章 常见症状1. 发热发生机制： (P8)外致热原：细菌、病毒等内生致热原：自身产生的发热激活物激活白细胞中的内生致热原。2. 发热的病因（P9）可分为：（感染性）和（非感染性）两大类。感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;(细菌是引起发热最常见,最直接的物质)非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.原因不明发热3. 发热的临床分度（P10），41C度）超高热（41C度以上）4. 热型：发热

2、患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。常见热型：(P11)1 嵇留热：体温恒定地维持在3940C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）2 驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。（疟疾、急性肾盂肾炎）4 波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐

3、降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。（布鲁菌病）5 回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。（回归热、霍奇金病、周期热）6 不规则热：发热的体温曲线无一定规律。（结核病、风湿热、支气管肺炎）5. 头痛的问诊要点：(P15)要点：1、分类：急性头痛；亚急性头痛；慢性头痛2、头痛特点：部位、性质、程度、发生的时间与规律、加重或缓解的因素3、头痛的伴随症状：发热、呕吐、眩晕、脑膜刺激征、意识障碍、癫痫、视力障碍。6. 咯血与呕血区别: (P24)鉴别咯血呕血病史肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬

4、化等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑或暗红，有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下血液，否则没有有，可在呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰7. 三种肺源性呼吸困难表现:(P27)鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致主要表现吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷

5、(三凹征)呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常(减弱或消失)临床表现喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸8. 心源性呼吸困难: (P27) 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻.表现为:劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因

6、急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.9. 全身性水肿：(P35)心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌源性、其他。10. 黄疸的定义（P43）:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.134.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸。血清中总胆红素浓度增高达34.2 mmol/L以上(2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，称为显性黄疸。11. 三种黄疸的鉴别(P47)鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸病史有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接

7、触史,输血,服药史结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦症状与体征贫血,血红蛋白尿,脾肿大肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒胆红素测定UCBUCB,CBCBCB/TB<20%>30%>60%尿胆红素-+尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT,AST正常明显增高可增高ALP正常可增高明显增高其他溶血的实验室表现,如网织红细胞增多肝功能试验检查结果有异影像学发现胆道梗阻病变12. ,意识障碍之觉醒障碍:(P54)嗜睡,表现为持续性睡眠;最轻, 处于病理的睡眠状态,持续性睡眠昏睡,表现为熟睡状态;近乎不省人事,处于熟睡状态,昏迷,表现为意识丧

8、失.，分浅昏迷和深昏迷，最严重的意识障碍，任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒。第二章 问诊13. 主诉的定义(P58): 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因.14. 现病史问诊内容(P58): 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括：Ø 起病情况与时间、主要症状特点、病因和诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等/第二篇 检体诊断第三章 第十一章1. 叩诊音(P67)包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种。2. 嗅诊中常见的异常气味：(P

9、69)汗液：酸汗风湿热、服用水杨酸。痰液：血腥味咯血，恶臭肺脓疡支扩脓液味：气性坏疽粪便味：呼气味：大蒜味-有机磷，烂苹果-酮中毒尿液味：尿毒症、膀胱炎呕吐物味：口腔气味：3. 体温的正常范围(P70)：37.3C度）、腋下温度（36C37C度），24小时内波动度一般不超过（1C度）。4. 脉搏: (P71)1.速率：正常成人：60100次/分。脉搏过速：100次/分，脉搏过缓60次/分。2.节律：正常：规整，异常：不齐-早搏、短绌-房颤。3.紧张度：决定于收缩压4.强弱及大小：取决充盈度、周围血管阻力5.动脉壁弹性：累了吗？休息一下吧！1. 虎崽从出生就只吃素。虎爸虎妈绞尽脑汁训练虎崽捕猎。

10、终于有天虎爸虎妈欣慰地看到儿子狂追一兔子，觉得儿子终于醒悟了。虎崽抓住兔子凶相毕露恶狠狠地说：小子！把胡萝卜交出来！2. 明天就要考试了，小明晚上却在看电视。小明妈妈就担心地问：书都看完了吗？明天要考试啊。小明就爽快地回答：妈，我看完了。 小明妈妈很开心的赞扬小明：乖，那明天你一定考得很好哟。小明哭着说：妈，我是说，妈，我看，完了。5. 血压：(P72)1.正常范围：成人收缩压90-139mmHg，舒张压 60-89mmHg，脉压；30-40mmHg。年龄、时间、性别、情绪、环境、等影响。2.高血压：收缩压140和（或）舒张压903.低血压：小于90/60mmHg，分级收缩压mmHg舒张压mm

11、Hg正常血压<120<80正常高值120-13980-891级高血压（轻）140-15990992级高血压（中）160-1791001093级高血压（重）180110单纯收缩期高血压 140<906. 常见面容: (P77)ll 心瓣膜病二尖瓣狭窄.l 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者7. 玫瑰疹(P81)：是一种鲜红色的斑疹。直径23cm，由病灶周围的血管扩张形成，压之退色，松开有复现，多见于胸腹部。对伤寒和副伤寒有诊断意义。8. 皮下出血(P82)：直径小于（2MM）时称为淤点，直径为（35MM）者为紫癜，直径

12、大于（5MM以上）者为淤斑，（片状出血）并伴有（皮肤显著隆起）称为血肿。9. 蜘蛛痣(P82)：是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛。多出现在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩等。一般认为与雌激增多有关，常见于慢性肝炎、肝硬化时。慢性肝病患者手掌大、小鱼际常发红，加压后退色，称为肝掌，其机制与蜘蛛痣相同。10. 恶性肿瘤淋巴结转移：(P85)左锁骨上腹腔癌肿【左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿(如胃癌,肝癌,结肠癌);】右锁骨上胸腔癌肿【右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿(如肺癌,食管癌)】鼻咽癌颈部淋巴结乳腺癌腋下淋巴结11. 凯-费环（角膜色素环）（P90：见

13、于肝豆状核变性。）12. 对光反射(P90)：直接对光反射，用电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开后瞳孔迅速恢复；间接对光反射，用手隔开双眼，照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开复原。13. 麻疹粘膜斑（P96）,在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为之，是麻疹的早期特征.14. 扁桃体肿大的分度(三度) :(P96)² I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓² II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间;² III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.15. 颈静脉怒张的定义及意义

14、: (P100)在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征(受压).:16. 甲状腺肿大的分度: (P102)l 不能看出肿大但能触及者为I度;l 既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度;l 肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度第七章17. 异常胸廓：(P106)桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时.扁平胸：前后径短于横径一半，肺结核。18. 潮式呼吸(P111):30秒至2分钟,暂停期可持续530秒,多见于脑

15、炎,脑膜炎,颅内压增高等。19. 间停呼吸(P111)又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象。20. 触觉语颤(P113)的定义及方法，增减意义ü 触觉语颤定义: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.ü 触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的 震动称触觉语颤ü 语颤减弱见于: 肺泡内含气量过多,如肺气肿

16、；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿.ü 语颤增强见于: 肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞21. 肺下界及移动度(P116):平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、8、10肋骨。左肺下界除在左锁骨中线上变动较大（因有胃泡鼓音）外，其余与右肺相同。上移见于肺、胸、腹疾病，下移见于肺、腹疾病，下界叩不出可能为肺实变、胸腔积液、胸膜增厚等。肺下界移动度：方法、正常范围：68厘米、减少见于肺、胸、腹疾病。22. 正常呼吸音: (P117) 1、支

17、气管呼吸音发生机制: 气流在声门及气管、支气管内形成的湍流和摩擦所产生的声音。特点：声强、调高，吸气短而弱、呼气强而长位置：喉部、胸骨上窝、背部颈6胸2椎2、肺泡呼吸音产生机制：肺泡壁的弹性变化和气流的振动所产生声音特点：柔和、吹风样吸气较呼气音强、调高、时长位置：肺泡组织肺泡呼吸音强弱与呼吸深浅、肺组织弹性、胸壁厚薄、年龄、性别有关考考你：1.什么动物可以贴在墙上？汽水瓶可以换一瓶汽水，某人买了10瓶汽水，那么他最多可以喝到多少瓶汽水？（智力题）（答案见下页）区别支气管呼吸音肺泡呼吸音强度响亮柔和音调高低吸:呼l:33:1性质管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸骨柄大部分肺野.23. 啰音: (P

18、119)干啰音产生机理：气流通过狭窄的支气管时产生涡流，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击分泌物引起震动,可分:（1）鼾音（2）哨笛音。干罗音是支气管有病变的表现特点：（1）吸气和呼气都可听到，呼气时更清楚（2）性质多变且部位不定（3）音调较高，持续时间较长（4）几种不同性质的干罗音可同时存在（5）有时距胸壁一定距离也可听到2、湿啰音（水泡音）机理：气流通过稀薄的液体形成水泡并立即破裂所产生特点：（1）吸气与呼气末均可听到，以吸气末清楚（2）常有数个水泡音成串或断续发生（3）部位恒定，性质不易变（4）大、中、小水泡音可同时存在（5）咳嗽后可增多、减少或消失湿罗音可分（1）粗湿罗音（大水泡音、痰

19、鸣音）：大的管腔或空洞内（2）中湿罗音（中水泡音）：中等大小的支气管内（3）细湿罗音（小水泡音）：小支气管或肺泡内或者分为：响亮性（肺炎、肺空洞）、非响亮性湿罗音湿罗音是肺与支气管有病变的征象答案：1.海豹。 2.喝完10瓶后用9个空瓶换来3瓶汽水(喝完后有4个空瓶） 喝完这三瓶又可以换到1瓶汽水（喝完后有2个空瓶）这时他有2个空酒瓶，如果他能向老板先借一个空酒瓶，就凑够了3个空瓶可以换到一瓶汽水，把这瓶喝完后将空瓶还给老板就可以了。所以他最多可以喝 10+3+1+1=15瓶。二种啰音的鉴别鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的

20、振荡所致.吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;2,性质多边且部位变换不定;3,音调较高,持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在;5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚B,常数个水泡音成串或断续发生C,部位较恒定,性质不易改变D,大中小湿啰音可同时存在;E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失临床意义支气管病变表现肺与支气管病变,如肺水肿24. 听觉语音：( P121)1、支气管语音2、耳语音及胸耳语音听觉语音的定义及方法，增减意义听觉语音定义及方法: 嘱被

21、检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及.听觉语音减弱: 见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿.听觉语音增强: 见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张25. 肺实变、哮喘、胸腔积液、气胸的综合体征。(P126)鉴别视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语颤呼吸音啰音听觉语音肺实变对称患侧减弱居中患侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音患侧增强支气管哮喘桶状减弱居中减弱高清音呼气延长哮鸣音减弱气胸患侧饱满患侧减弱或无推向健侧患侧减弱或无鼓音减弱或消失无减弱或消失胸腔积液患侧饱满患侧减弱推向健侧患侧减弱或无实音或浊音减弱或

22、消失无减弱或消失26. 心尖搏动：(P127)心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5处，搏动范围的直径约:2.0处。心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变.：左侧卧位时，心尖搏动向左移（23CM）；右侧卧位时，心尖搏动向右移（1.02.5CM）。病理性改变：左心室增大时，心尖搏动向（左下）移动；右心室增大时，心尖搏动向（左）移动位；27. 震颤(P129)定义: 震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征震颤与杂音的辨证关系: 触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏

23、感,而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊所能触知的上限时,则仅能听到杂音而触不到震颤.28. 正常心脏浊音姐：( P131)29. 心脏浊音界的改变及意义：左心室增大；心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷，由正常的钝角变为近似直角，使心脏浊音区呈靴形，常见于主动脉病变及主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，又称靴形心。亦可见于高血压性心脏病。左心房增大或合并肺动脉段扩大：可使心腰不饱满或膨出，心脏浊音区外形呈梨形，称为梨形心，常见于二尖瓣狭窄，故亦为二尖瓣形心脏。(P131)30. 心包积液：坐位时心脏浊音界畅三角烧瓶形

24、，卧位时心底杜浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。(P131)31. 心脏听诊部位(P133):二尖瓣区;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区.<位于胸骨右缘第二肋间隙的心脏听诊区为主动脉瓣区>32. 心脏听诊内容（P133）:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音。33. 心音(P134)：第一心音（S1）由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的震动所致。S2心室舒张开始时，半月瓣（主、肺动脉瓣）突然关闭的振动所产生。第一、二心音的鉴别:区别点第一心音S1第二心音S2声音特点音强,调低,时限较长音弱,调高,时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及颈动脉搏

25、动关系与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1与S2之间的间隔(收缩期)简短S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长第一心音增减意义: 瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C.发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.S1减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭第二心音增减的意义: 第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响s2的主要因素.S2增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性

26、肺心病等s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.34. 开辫音(P140)：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.07s,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.35. 心脏杂音(P141)：指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生端流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的 异常声音。机制：正常血流呈层流状态，不发出声音，当血流加速，异常血流通道或血流管径异常以及血黏度改变等均可使层流转变为端流，或旋涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之

27、振动而在相应部位产生杂音。1 血流加速：运动高热，甲亢、贫血2.瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：二狭3瓣膜关闭不全 4.异常血流通道：室缺，动脉导管未闭5心脏内异物或异常结构：心室内腱索，乳头肌断裂 6.大血管瘤样扩张：动脉瘤36. 收缩期杂音的强度分级法：6级（P143）37. 器质性与功能性杂音的区别(P146)鉴别器质性心脏收缩杂音功能性心脏收缩杂音部位任何瓣膜听诊区肺动脉瓣区或心尖部持续时间长，长占全收缩期，可遮盖S1短，不遮盖S1性质吹风样，粗糙吹风样，柔和传导较广而远比较局限强度常在3/6级以上一般在2/6级以下心脏大小心房，心室增大正常38. 肝-颈静脉反流征(P148): 患者半

28、卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围,如见患者颈静脉充盈度增加,称为肝-颈静脉征阳性,亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.39. 毛细血管搏动征(P148):用手指轻压病人指甲床末端,或以干净玻片轻压病人口唇粘膜,如见红白交替的,与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象,称为毛细血管搏动征.见于主动脉瓣关闭不全.40. 异常脉搏: (P149) 水冲脉: 脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.见于主动脉瓣关闭不全,发热,甲亢,严重贫血,动脉导管未闭等; 交替脉: 节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于

29、高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动 脉办关闭不全等. 奇脉: 吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.41. 周围血管征(P150)：包括头部随脉搏节律性点头运动、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。再来笑一笑吧！有一天你在森林中冒险，突然发现自己被食人族重重包围。  于是对天空大喊：“我死定了，老天救救我！”  只见天空出现一到光，传来一个声音： “还不一定，你捡起地上一颗大石头，把带头的酋长砸死。” 于是他捡起地上最大的一颗石头， 狠狠的砸向酋长，正好把酋长砸死。  族人全

30、都呆了一呆，接着怒目相向，这时天上又传来一阵声音：  “现在你才真的死定了。”  42. 二狭，二闭，主闭（周围血管体征），主狭的综合体征(P163)病变视诊触诊叩诊听诊二尖瓣狭窄二尖瓣面容,心尖搏动略向左移,中心性发绀心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢进,心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音,可伴开瓣音,P2亢进,分裂,肺动脉瓣区Grahan Steell杂音,三尖瓣收缩期杂音二尖瓣关闭不全心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大心尖部S1减弱,心尖部有3/6

31、级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导,并可掩盖S1,P2亢进,分裂,心尖部有S2主动脉瓣狭窄心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤心浊音界向左下扩大心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,甚至S2逆分裂主动脉瓣关闭不全颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,可见点头运动及毛细血管搏动征心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导,

32、心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音,也可有Austin-Flint杂音,可有动脉枪击音及杜氏双重音心包积液前倾坐位,呼吸困难,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致心音遥远,心率快,有时可听到心包摩擦音第八章43. 腹膜刺激征(P160): 腹壁紧张,同时伴有压痛和反跳痛,称为腹膜刺激征,为急性腹膜炎的重要体征腹膜刺激征的检查方法及意义（板状腹，揉面感，压痛点，反跳痛，麦氏点，胆囊点）液波震颤的意义: 提示腹腔内有大量游离液体（3000ml以上）。44. 墨

33、菲氏征检查方法(P163):医师将左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处,然后嘱患者缓慢吸气.在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,称莫菲征阳性。又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。45. 在胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄反进行性加深，单难显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征阳性，又称无痛性胆囊增大扬阳性。46. 脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义(P164)A. 脾脏肿大的测量：² 第I测量（甲乙线）：指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。² 第II测量（甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的

34、距离。² 第III测量（丁戊线）：指脾右缘与前正中线的距离。B. 脾脏肿大的分度：Ø 轻度肿大：脾缘不超过肋下2CM（一般质地柔软）（急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾。脑出血等）Ø 中度肿大：脾缘超过肋下2CM至脐水平线以上，为中度（一般较硬）（肝硬化、疟疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE等）Ø 高度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线。即巨脾（质地硬）（慢粒白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、等）47. 泌尿系有炎症时的压痛点(P165)§ 季肋点：第10肋骨前端;§ 上输尿管点：;§ 中

35、输尿管点：相当于输尿管第二狭窄处;§ 肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点§ 肋腰点第十二肋骨与腰肌外缘的夹角顶点肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患如肾盂肾炎,肾脓肿和肾结核等常出现的压 痛部位.48. 正常腹部可触到的脏器或组织(P166)：腹直肌肌腱与肌划、腹主动脉、腰椎椎体与骶骨岬、横结肠、乙状结肠、盲肠。49. 腹部常见疾病的体征（P171）1. 肝硬化：肝功能失低偿期，门脉高压的全身综合体征:（P171）a) 腹水 是肝硬化最突出的临床表现.(腹水为漏出液见于肝硬化)b) 静脉侧支循环的建立与开放 (1)经胃冠状静脉,食管静脉,奇静脉而入上腔静脉.

36、(2)经再通的脐静脉,腹壁静脉,胸廓内静脉与上腔静脉相连 (3)门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合 c) 脾肿大及功能亢进 有显著而固定的压痛2. 幽门梗阻幽门梗阻（pyloric obstruction）多由消化性溃疡，尤其是十二直肠球部溃疡引起幽门反射性的痉挛、充血、水肿或瘢痕收缩所致。患者主要症状为饭后饱胀感，反复呕吐大量发酵的隔日食物，呕吐后感觉舒适。主要体征全身表现为消瘦和脱水。腹部检查可发现空腹时上腹部饱满和胃型、蠕动波及逆蠕动波，并出现振水音。3. 急性腹膜炎：患者常呈急性危重病容，表情痛苦、冷汗、呼吸频速表浅。咳嗽、呼吸、转体均可使腹痛加剧，患者被迫采

37、取仰卧位，双下肢屈曲。如腹腔内有较多游离液体时，叩出移动性浊音。胃肠穿孔时气体进入腹腔以及肠麻痹，叩诊肝浊音区缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失。典型的腹膜炎三联征包括（腹壁肌紧张）（腹壁压痛）（反挑痛）。4. 急性阑尾炎：急性阑尾炎（acute appendicitis）是指阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。主要症状是腹痛。早期阑尾炎常有低热，在炎症未累及腹膜壁层时，压痛可于上腹部或脐周围出现，且位置不固定。起病数小时后，右下腹部麦氏点有显著而固定的压痛及反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。医师加压于患者左下腹并突然松手时可引起右下腹痛，称为结肠充气试验阳性。嘱患者左侧卧位，双腿伸直

38、，当使伸直的右腿向后过伸时引起右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示盲肠后位的阑尾炎。当阑尾炎并发坏死、穿孔时，右下腹压痛及反跳痛更为明显，并有局部腹壁紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块。阑尾炎时直肠指诊可有局部明显触痛。5. 急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。按病理通常分为两型。1轻型（水肿型 ） 急性病容，表情痛苦，一般患者有不同程度的腹胀，无腹壁紧张与反跳痛。上腹部或左上腹部有中度压痛，但常与主诉腹痛不相符。2重型（出血坏死型） 除上述水肿型一般表现外，往往有休克体征。起初上腹部有明显腹壁紧张、压痛及

39、反跳痛。出现弥漫性腹膜炎时，则全腹有典型的腹膜刺激征。由于腹膜炎与出血可叩出移动性浊音。因肠麻痹而出现明显腹胀和肠鸣音减弱或消失。当胰腺及胰周围大片坏死、渗出或并发脓肿时，上腹部可触及包块。部分以胰头病变为主的患者可有黄疸。少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层，渗入腹壁皮下，可见肋腹皮肤或脐周皮肤呈青紫。 50. 四肢与关节形态异常：(P181)匙状甲： 指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙有条纹.见缺铁性贫血,高原疾病杵状指(趾): 末端指节明显增宽,增厚,指甲从根部到末端呈拱形隆起.与肢体末端慢性缺氧,代谢障碍及中毒性损害有关。常见于支气管扩张,支气管肺癌,慢性肺脓肿,发绀型先天

40、性心脏病、营养障碍性疾病。指关节变形：腕关节变形：51. 脑神经分布及其核位置(P185)² 1)嗅神经， 传导嗅觉感受器在鼻粘膜;核位于大脑颞叶；² 2）视神经， 传导视觉，感受器在视网膜;核位于大脑枕叶；² 3）动眼神经，滑车神经，展神经，共同支配眼球运动;其核分别位于中脑和脑桥；² 4）三叉神经，传到感觉为主，头面部；其核位于脑桥² 5）面神经，主要支配面部表情肌及舌前2/3的味觉;其核位于脑桥；² 6）位听神经，感受器在内耳;其核在中枢颞叶；² 7）舌咽神经和迷走神经，舌咽神经分布在舌后1/3和咽部，软腭和咽肌。迷走

41、神经广泛分布于内脏；其核均接受双侧大脑皮质支配.² 8）副神经，分布于胸锁乳突肌和斜方肌;其核受大脑双侧脑神经支配² 9)舌下神经,分布于舌肌;其核只受对侧大脑皮质运动区的支配.分类：嗅神经,视神经,位听神经为单纯感觉神经;动眼神经,滑车神经,展神经,副神经和舌下神经为单纯运动神经;三叉神经,面神经,舌咽神经和迷走神经为混合神经.记忆名称：嗅视动眼滑叉外展面听舌咽迷走副舌下52. 随意运动(P195)由意识支配，锥体束司理，骨骼肌收缩完成，用肌力来衡量+。肌力（人体做随意运动时肌肉收缩的力量）检查法：主动法（屈伸、抬高） 被动法（扳腕、屈臂）53. 肌力及肌力的分级(P19

42、5)肌力:指肢体随意运动时肌肉收缩的力量. 肌力的分级采用6级分级法:§ 0级 完全瘫痪.§ l级 肌肉可收缩,但不能产生动作.§ 2级 肢体在床面上能移动,但不能抬离床面.§ 3级 肢体能抬离床面,但不能抗阻力.§ 4级 能作抗阻力动作,但较正常差. § 5级 正常肌力54. 区别中枢性瘫痪和周围性瘫痪(P196)鉴别中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布范围较广,偏瘫,单瘫,截瘫范围较局限,以肌群为主肌张力过高过低或缺失病理反射有无肌萎缩不明显较明显肌束颤动无可有深反射亢进减弱或消失55. 震颤(P197)（静止性，运动性，粗颤与细颤）震颤

43、：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作。分类：u 静止醒震颤：静止时表现明显，而在做意向性动作时则减轻或消失，常伴有肌张力增高。见于帕金森病。u 动作性震颤：系动作时发生，愈近目的愈明显。见于小脑疾患。u 老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。u (即肝性脑病),也可见于肺性脑病和尿毒症.56. 共济运动(P198)的检查方法和意义检查方法:1指鼻试验 2跟一膝一胫试验 3其他 快复轮替动作;对指试验;闭目难立试验意义:A.小脑性共济失调,多见于小脑肿瘤,小脑炎等;B.感觉性共济失调,多见于感觉系统病变,如多发性神经病,脊髓亚急性联合变性,脊

44、髓空洞症及脑部病变等;C前庭性共济失调,多见于Meniere病,桥小脑角综合征等.57. 浅反射(P199)即生理反射,是刺激皮肤或粘膜引起的反射,健康人存在,属生理反射.角膜反射：传入：三叉N，传出：面N意义：直接角膜反射、间接角膜反射腹壁反射：上：胸髓7-8，中：胸髓9-10下，胸髓11-12）提睾反射：腰髓1-2节 58. 深反射(P200)：刺激骨膜、肌腱，通过深部感受器引起的反射肱二头肌反射（颈髓5-6节）肱三头肌反射（颈髓7-8节）桡骨骨膜反射（颈髓5-6节）膝腱反射（腰髓2-4节）踝反射（骶髓1-2节）Hoffmann征（颈7-胸1）阵挛59. 病理反射(P203)：指锥体束病变

45、时，失去对脑干和脊髓的控制功能而释放出来的原始反射（一岁半以内婴幼儿可出现）征征征征征60. 巴宾斯基征检查方法:患者仰卧,髋.膝关节伸直,医师以手持患者踝部,用叩诊锤柄末端的钝尖部在足底外侧从后向前轻快迅速划至小趾根部,再转向拇趾侧.正常出现足趾向趾面屈曲,称巴宾斯基征阴性61. 坐骨神经受刺激征-Lasegue征(P205)童言无忌：2月30日       星期一     晴今天一天都没有出太阳，真不好，爸爸买回两条金鱼，养在水缸淹死一条，我很伤心。 老师评语：我也很伤心，我活了这

46、么大，2月还从来没有遇上过一个30号呢！也从来没有见过不出太阳的晴天，更没见过会淹死的金鱼。 题目：其中     小朋友写：我的其中一只左脚受伤了。     老师批语：你是蜈蚣吗？.题目：难过     小朋友写：我家门前有条水沟很难过。     老师批语：老师更难过。.题目：你看     小朋友写：你看什么看！没看过啊     老师批语：没看过题目

47、：欣欣向荣     小朋友写：欣欣向荣荣告白。第三篇 实验诊断1. 血液两大系例正常值: (P210、212)Ø 血红蛋白测定:男:120160g/l; 女:110150 g/l; 新生儿:180190 g/l红细胞计数: 男:(4.05.5)x1012/L(400万500万/mm3) 女(3.55.0) x1012/L; 新生儿:(6.07.0) x1012/L(两者临床意义基本相同,降低见于贫血,白血病等)Ø 白细胞总数: 成人:(410)x109/L (400010000)/mm3; 儿童:(512) x109/L新生儿:(15

48、20) x109/L (伤寒病不引起白细胞总数增多)白细胞分类计数:N中性粒细胞0.510.75(中性杆状核0.010.05,中性分叶核0.500.70); E嗜酸性粒细胞 0.0050.05; B嗜碱性粒细胞00.01; L淋巴细胞0.200.40; M2. 中性粒细胞核左移，核右移(P214)§ 中性粒细胞核左移: 周围血中杆状核增多,并可出现晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等细胞,称为核左移.§ 中性粒细胞核右移: 正常人血中的中性粒细胞以3叶为主,若5叶者超过0.03,或中性粒细胞分叶过多,大部分为45叶或更多(以至15叶),则称为核右移. 常见于巨幼细胞贫血,恶性贫血,预

49、后不良.3. ABO血型系统：(P232)1ABO血型系统的分型。 2ABO血型系统的亚型： A型分为A1及A2两个亚型； AB型分为A1B及A2B两个亚型。3ABO血型系统的血型鉴定：4ABO血型系统的临床意义：  血型不合的输血；  O型血的输入： O型人并非万能输血者，应坚持同型输血。  AB型病人接受非同型血；  新生儿溶血症。4. 胆红素代谢（P245）5. 健康人及3种黄疸实验室检查鉴别表(P247)鉴别血清胆红素定量umol/L尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原健康人1:20(-)-黄褐色正常溶血性黄疸­

50、;­­­轻度­或正常强+-加深增加阻塞性黄疸­­轻度­或正常­­-+变浅或灰白色¯或消失肝细胞性黄疸­­­­+或-+变浅或正常¯或正常6. AFP、ALP、-GT的临床意义(P247)Ø AFP阴性的肝癌其阳性率达86.4%; Ø ALP,可见于生理性增加;胆道阻塞或阻塞性黄疸时,ALP明显升高;Ø g-GT持续升高,提示病变活动或恶化,急性肝炎g-GT呈中等度升高;急慢性酒精性肝炎,药物性肝炎, g-GT可呈明显或

51、中等以上升高.7. .HBV标志物检测与分析(P254)HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBcHBV-DNA临床意义+-+-+急性或慢性乙肝,传染性强(俗称”大三阳”)+-+急慢性乙肝,或慢性HbsAg携带者+-+急性乙肝恢复期,或慢性乙肝,传染性低（小三阳）-+-+-急性乙肝感染恢复期,或既往感染乙肝,有免疫性-+乙肝恢复期,传染性低-+急性乙肝感染诊断空白期,或乙肝平静携带期-+-既往感染或接种过疫苗-+-+急性乙肝恢复中,正在产生免疫性-排除乙型肝炎(常出现在乙肝的恢复期,表明患者感染过HBV,病毒多被清除的指标为抗-HBs)8. 肾小球滤过功能(P257)肾小球滤过率（GF

52、R）：单位时间内肾小球滤出的血浆液体量。9. 内生肌酐清除率（Ccr）(P257)：单位时间内，肾脏把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance,Ccr）测定原理：（1）肾小球滤过率：指单位时间内两肾生成的滤液量，其高低取决于肾血流量、有效滤过压和滤过分数。（2）肾清除率：表示肾脏在单位时间内（min）将多少量（ml）血浆中的某物质全部清除而由尿排出。（3）内生肌酐清除率：同一个体内生肌酐每日生成量相对衡定，除少量由肾小管阴离子通道排泌外，绝大部分均由肾小球滤过进入原尿，并且不被肾小管重吸收。参考范围

53、：男性：Ccr为85125ml/min；女性：Ccr为75115ml/min。但40岁以后随年龄增加，Ccr逐年下降，70岁时约为青壮年的60%，血液Cr水平无相应升高。Ccr检测的临床意义：1.判断肾小球损害的敏感指标，能较早反映肾小球滤过功能。当Ccr降低到正常值的80%以下时，大部分患者BUN、Cr正常。判断肾小球损害的敏感指标,较早反映肾小球滤过功能其正常值为80120ml/min,当其下降到70-51时,为早期肾功能不全.2.分类：l 第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为5180ml/min；l 第2期（肾衰竭失偿期）Ccr为5020ml/min；l 第3期（肾衰竭期）Ccr为1910ml

54、/min；l 第4期（尿毒症期）Ccr10ml/min。慢性肾功能衰竭者：若Ccr在2011ml/min多为早期，106ml/min多为晚期，低于5ml/min则为终末期肾功能衰竭。必须注意：当血浆Cr浓度较高时通过肾小管排泌的量明显增多，故在严重肾小球滤过功能损害患者，Ccr与GFR会出现分离现象。3.Ccr可指导治疗：Ccr 采取措施<30-40 应限制蛋白质摄入30 噻嗪类利尿剂无效10 应作透析治疗4.Ccr值随年龄增长而有所下降。笔记区：10. 血清肌肝Cr测定, (P258)：原理： （1） 肌酐的合成：是肌酸的终未代谢物。肌酸是由精氨酸、甘氨酸和甲硫氨酸在肝脏和肾脏中合成，

55、经由血液循环，在肌肉组织中以肌酸和磷酸肌酸的形式存在。 （2）肌酐的来源：包括直接从食物中摄取的外源性肌酐，以及由体内磷酸肌酸去磷酸基并环化生成的内生性肌酐。参考值：成人血清（血浆）：44133mol/L 24h尿液：男性：700018000mol/24h 女性：530016000mol/24h 血清尿素氮BUN测定,BUN升高,见于各种肾病晚期,有效肾单位损害达60%70%血清尿酸测定,血清尿酸增高是诊断痛风的主要依据.11. 肾脏浓缩和稀释功能试验(P260)原理：远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管，在复杂的神经体液因素调节下（主要是抗利尿激素），实现肾对水平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化，用以判断肾浓缩与稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验（concentration dilution test）。浓缩稀释试验的意义:原发性肾小球疾病;肾小管病变方法：昼夜尿比重试验：又称莫氏浓缩和稀释功能试验(Mosenthal test)：试验时正常进食，每餐含水量不宜超过500-600