循证卫生保健概述

1、大连大学护理学院大连大学护理学院大连大学附属中山医院大连大学附属中山医院陈彬陈彬 1 正确认识循证护理是培养具备护理实践能力的正确认识循证护理是培养具备护理实践能力的高层次护理人才、应用循证实践提高护理质量的高层次护理人才、应用循证实践提高护理质量的关键；关键； 2 本教材介绍循证护理相关内容；本教材介绍循证护理相关内容； 3 通过学习使大家认识循证护理实践的原理和方通过学习使大家认识循证护理实践的原理和方法。法。 循证：循证： 围绕某一专题对全球所有相关文献进行系统评价，然后根围绕某一专题对全球所有相关文献进行系统评价，然后根据该系统评价形式浓缩性的专业信息和知识，并将这一浓据该系统评价形式

2、浓缩性的专业信息和知识，并将这一浓缩性的专业信息和知识提供给实践中的卫生保健人员。缩性的专业信息和知识提供给实践中的卫生保健人员。 循证医学（循证医学（Evidence-Based Medicine,EBM） 循证医学的概念，最先出现于循证医学的概念，最先出现于2020世纪世纪9090年代初，此后，询证年代初，此后，询证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界；医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界； 英国著名医学杂志柳叶刀把循证医学比作为英国著名医学杂志柳叶刀把循证医学比作为医学实践领医学实践领域的人类基因组计划域的人类基因组计划； 美国纽约时报则将循证医学称为美国纽约时报则将循证医学称为震荡与影响世

3、界的伟大震荡与影响世界的伟大思想（思想（8080种）之一种）之一。 加拿大流行病学活动家加拿大流行病学活动家 循证医学的先驱循证医学的先驱 第一本循证医学专著第一本循证医学专著 牛津大学循证医学中心首牛津大学循证医学中心首任主任（任主任（19951995年）年） 信息与网络的迅猛发展信息与网络的迅猛发展 人类疾病谱发生变化人类疾病谱发生变化 临床科研方法学兴起临床科研方法学兴起 MetaMeta分析引入临床研究分析引入临床研究 临床经济学的发展对医疗实践新的要求临床经济学的发展对医疗实践新的要求 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 临床证据的出现临床证据的出现

4、 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至8080年代初期仍有年代初期仍有较大争论；较大争论； 欧美等多国组织了欧美等多国组织了ISIS-2ISIS-2多中心临床试验，观察了多中心临床试验，观察了1700017000例病人，结果证实口服阿司匹林（例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d162.5mg/d4 4周）可显著降低周）可显著降低AMIAMI患者发生心肌梗死后患者发生心肌梗死后3535天的病死率天的病死率，减少非致命再梗死；，减少非致命再梗死； 19881988年，年，ISIS-2ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界多中心临床试验结果发表以后

5、，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMIAMI，使用率高达，使用率高达70%-80%70%-80%，AMIAMI临床治疗水平无疑大大提高。临床治疗水平无疑大大提高。阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率，为验证这一手术的疗效，的发生率，为验证这一手术的疗效，2020世纪世纪8080年代初左右年代初左右开展三个多中心临床试验开展三个多中心临床试验 1.1.欧洲颈动脉手术试验。欧洲颈动脉手术试验。11501150例例 2.2.北美颈内动脉

6、剥离术临床试验。北美颈内动脉剥离术临床试验。659659例例 3.3.美国退伍军人医疗中心试验。美国退伍军人医疗中心试验。189189例例 这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。之得以推广。颈总动脉内膜切除是否能降低缺血性脑卒中颈总动脉内膜切除是否能降低缺血性脑卒中发生率发生率 19961996年，年，英国医学杂志英国医学杂志对循证医学的含义做对循证医学的含义做了明确的阐述，至此循证医学已开始转变为了明确的阐述，至此循证医学已开始转变为“临临床实践的新模式床实践的新模式”。 19971997年，牛津大学卫生科学卫生科学研

7、究院院长年，牛津大学卫生科学卫生科学研究院院长Muir GrayMuir Gray爵士爵士Evidence-Based HealthcareEvidence-Based Healthcare一书，奠定了现今循证医学的总体思想框架：循一书，奠定了现今循证医学的总体思想框架：循证医学是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫证医学是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学。生实践活动的科学。 循证医学是关于如何遵循循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的科学证据进行医学实践的科学。具体地说，循证医学是。具体地说，循证医学是审慎审慎地、明确地、明智地地、明确地、明智地运用最新、最佳证据做出运用最

8、新、最佳证据做出临床决策。临床决策。 医学实践是由一系列决策指导下的活动。医学实践是由一系列决策指导下的活动。可以说，循证医可以说，循证医学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。学是关于如何遵循证据进行医学决策的科学。 狭义的循证医学主要是指循证临床实践，狭义的循证医学主要是指循证临床实践，广义的循证医学广义的循证医学还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生服务还包括循证医疗卫生决策，即任何关于群体医疗卫生服务的循证实践。的循证实践。 EBMEBM强调，任何医疗强调，任何医疗决策决策的确定都要基于医疗科研所取得的确定都要基于医疗科研所取得的最佳证据，即临床医生确定的的最佳证据，即临床医生

9、确定的治疗方案治疗方案、专家确定、专家确定治疗治疗指南指南、政府制定的、政府制定的卫生政策卫生政策都应根据现有的最佳证据来进都应根据现有的最佳证据来进行。行。 从上述的概念来看，现今，循证医学已不仅仅局从上述的概念来看，现今，循证医学已不仅仅局限于临床病人，而是扩展到整个卫生服务系统（限于临床病人，而是扩展到整个卫生服务系统（保健系统），提出了循证医学卫生服务保健系统），提出了循证医学卫生服务 有人译称：循证卫生保健（有人译称：循证卫生保健（EBHCEBHC） “由于卫生资源是极为有限的，因此这些资源就由于卫生资源是极为有限的，因此这些资源就应该被有效的利用应该被有效的利用” “应用随机对照试

10、验证据之所以重要，是因为可应用随机对照试验证据之所以重要，是因为可提供可信赖的信息提供可信赖的信息”1.1.循证卫生保健的背景循证卫生保健的背景 循证卫生保健（循证卫生保健（EBHCEBHC）来源于英国临床流行病学）来源于英国临床流行病学家家Archie CochraneArchie Cochrane关于关于“医疗卫生保健的疗效和医疗卫生保健的疗效和效益问题效益问题”的阐述，并逐渐被全球卫生保健系统的阐述，并逐渐被全球卫生保健系统的专业人员所接纳。的专业人员所接纳。 CochraneCochrane在在19791979年的著作中指出：如果我们不能年的著作中指出：如果我们不能对我们专业的各专科和

11、分支领域的所有相关随机对我们专业的各专科和分支领域的所有相关随机对照试验定期地进行收集，并加以严格总结和评对照试验定期地进行收集，并加以严格总结和评价，那么我们的专业将受到严厉的批评。价，那么我们的专业将受到严厉的批评。（一）循证卫生保健的发展（一）循证卫生保健的发展2.2.循证医学的发展循证医学的发展 1 1）2020世纪世纪8080年代初，在加拿大年代初，在加拿大McMasterMcMaster大学大学David SackettDavid Sackett的带领下，循证医学在近的带领下，循证医学在近2020年得到年得到了迅速发展，并提出了医疗实践应以最佳证据为了迅速发展，并提出了医疗实践应以

12、最佳证据为基础，并严格评审相关研究报告的有效性和实用基础，并严格评审相关研究报告的有效性和实用性，将数量迅速增长的证据与医学实践结合在一性，将数量迅速增长的证据与医学实践结合在一起。起。 2 2）SackettSackett教授在教授在19961996年正式提出循证医学的定年正式提出循证医学的定义。义。（一）循证卫生保健的发展（一）循证卫生保健的发展3.3.循证卫生保健的定义循证卫生保健的定义 是指在卫生保健领域制定决策及实践活动都应基于是指在卫生保健领域制定决策及实践活动都应基于被严格的科学方法所证实的原则，以科学证据为基被严格的科学方法所证实的原则，以科学证据为基础来制定有关病人个体、病人

13、组及人群的卫生保健础来制定有关病人个体、病人组及人群的卫生保健决策，即基于证据的卫生保健服务或管理。决策，即基于证据的卫生保健服务或管理。（一）循证卫生保健的发展（一）循证卫生保健的发展循证卫生保健的产生体现了现代医学对患者循证卫生保健的产生体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。个人价值观和期待的重视。1.1.CochraneCochrane协作网协作网 成立于成立于19931993年年 针对某些特定医疗情形、患者人群、特定的卫生针对某些特定医疗情形、患者人群、特定的卫生干预方法相关的随机对照试验进行系统评价干预方法相关的随机对照试验进行系统评价 临床医学领域、卫生保健领域、护理领域临床

14、医学领域、卫生保健领域、护理领域 有二十余个国际性系统评价组对世界各国的小组有二十余个国际性系统评价组对世界各国的小组成员进行培训与支持成员进行培训与支持（二）（二）.Cochrane协作网、协作网、Campbell协作网、协作网、JBI循证卫生保健中心循证卫生保健中心2.Campbell2.Campbell协作网协作网 建立于建立于20002000年，在挪威年，在挪威 着重为政策制定者、服务提供者、教育者及学生着重为政策制定者、服务提供者、教育者及学生、专业研究人员提供关于社会科学、行为科学、专业研究人员提供关于社会科学、行为科学、公共卫生和教育政策及实践效果方面的证据公共卫生和教育政策及实

15、践效果方面的证据。（二）（二）.Cochrane协作网、协作网、Campbell协作网、协作网、JBI循证卫生保健中心循证卫生保健中心3.JBI3.JBI循证卫生保健中心循证卫生保健中心 在澳大利亚建立于在澳大利亚建立于19961996年，是一个国际性循证卫生年，是一个国际性循证卫生保健合作中心保健合作中心 主要在护理、康复、精神卫生及其他卫生保健领域主要在护理、康复、精神卫生及其他卫生保健领域 在全球有在全球有7070余个分中心余个分中心（二）（二）.Cochrane协作网、协作网、Campbell协作网、协作网、JBI循证卫生保健中心循证卫生保健中心1.1.提出知识转化概念的背景提出知识转

16、化概念的背景 数量庞大的知识信息数量庞大的知识信息 部分信息具有较高的可信度和应用价值部分信息具有较高的可信度和应用价值 真正运用到临床实践的很少真正运用到临床实践的很少 最好的证据与应用存在巨大鸿沟最好的证据与应用存在巨大鸿沟政策制定者和研究者建议，应强调在政策层政策制定者和研究者建议，应强调在政策层面面和实践层面上将知识转化为行动和实践层面上将知识转化为行动。 2.2.知识转化的概念知识转化的概念 “有效、及时地，符合伦理地将整合性的知识有效、及时地，符合伦理地将整合性的知识应用于卫生保健实践，促进研究者与实践者互动，应用于卫生保健实践，促进研究者与实践者互动，从而保证最大限度地利用卫生保

17、健体系潜力，获得从而保证最大限度地利用卫生保健体系潜力，获得卫生保健的最佳效果卫生保健的最佳效果”,知识转化通过促进高质量知识转化通过促进高质量医疗卫生保健信息的获取和应用，提高医疗卫生服医疗卫生保健信息的获取和应用，提高医疗卫生服务质量，改变临床实践，为患者获得最佳效果。务质量，改变临床实践，为患者获得最佳效果。3.3.知识转化的原则知识转化的原则 研究者传播研究结果研究者传播研究结果; 政策制定者和卫生保健专业人员应用研究结果政策制定者和卫生保健专业人员应用研究结果; 通过知识转化将证据应用到政策和实践中通过知识转化将证据应用到政策和实践中. 循证卫生保健模式由澳大利亚循证卫生保健模式由澳

18、大利亚JBIJBI循证卫生保健中心循证卫生保健中心的学者于的学者于20052005年提出，阐述了循证卫生保健的过程、年提出，阐述了循证卫生保健的过程、相关变量以及之间的逻辑关系。相关变量以及之间的逻辑关系。 该模式认为循证实践是临床决策过程，在该过程该模式认为循证实践是临床决策过程，在该过程中应着重考虑的是：最新最佳证据、提供照护的情境中应着重考虑的是：最新最佳证据、提供照护的情境、患者的需求和偏好、卫生保健人员的专业判断。该、患者的需求和偏好、卫生保健人员的专业判断。该模式认为循证实践过程包括以下模式认为循证实践过程包括以下4 4个步骤：证据的个步骤：证据的产生；证据综合；证据产生；证据综合

19、；证据/ /知识传播；证据应用知识传播；证据应用。（一）循证实现的核心内容（一）循证实现的核心内容（二）整体健康（二）整体健康（三）证据的产生（三）证据的产生（四）证据综合（四）证据综合（五）证据传播（五）证据传播（六）证据应用（六）证据应用 (一一)循证实践的核心内容循证实践的核心内容 研究证据；研究证据； 证据应用的场景；证据应用的场景； 患者价值观、需求；患者价值观、需求； 临床实践者的专业判断。临床实践者的专业判断。 (二二)整体健康整体健康 循证卫生保健的驱动力和目标是实现整体健康，开展科循证卫生保健的驱动力和目标是实现整体健康，开展科学研究的宗旨是满足人类社会对知识的需求，弥补人们

20、在学研究的宗旨是满足人类社会对知识的需求，弥补人们在知识上的缺乏知识上的缺乏. (三三)证据的产生证据的产生 在证据产生环节，该模式认为证据可以来源于研究结果在证据产生环节，该模式认为证据可以来源于研究结果、临床实践、专业知识、逻辑演绎和推理。、临床实践、专业知识、逻辑演绎和推理。 在证据产生后还需考察其可行性、适宜性以及意义，即在证据产生后还需考察其可行性、适宜性以及意义，即证据的证据的FAME属性。属性。 (四四)证据综合证据综合 证据综合，即是就某一特定主题对来自研究的证据和证据综合，即是就某一特定主题对来自研究的证据和(或或)其他来源的观点和意见进行评价和分析，可帮助进行卫生其他来源的

21、观点和意见进行评价和分析，可帮助进行卫生保健决策。保健决策。 在该模式中证据的综合包括在该模式中证据的综合包括1、相关理论阐述；、相关理论阐述； 2、证据综合的方法；、证据综合的方法； 3 、系统评价。、系统评价。 (五五)证据传播证据传播 证据传播主要方式证据传播主要方式1、教育和培训；、教育和培训； 2、信息传递；、信息传递； 3、通过组织和团队系统。、通过组织和团队系统。 （六）证据应用（六）证据应用 主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系 统发生变革为标志。统发生变革为标志。 该环节包括将证据引入卫生保健系统；该环节包括将证据引入卫生保健系统； 实施变革；实施变革； 评价应用证据对卫生保健系统、护理过程、评价应用证据对卫生保健系统、护理过程、 护理效果的作用。护理效果的作用。 研究和实践之间的距离普遍存在，表现为：研究和实践之间的距离普遍存在，表现为： 1 1）新的临床干预与旧的临床实践方式之间存在）新的临床干预与旧的临床实践方式之间存在距离；距离； 2 2）通过卫生技术评估评价新的临床干预与将新）通过