医保支付制度改革及其支撑条件

1、China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1 1China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2 2主要内容China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件3 3 支付制度是调节医疗保险基金收支平支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段衡可控因素的重要手段China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件4 4基金收入的影响因素 全民参保后，扩面作为基金增

2、长的因素已全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在经不存在 影响基金收入的主要因素为：工资（居民影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助收入）以及财政补助 工资和财政补助的增长受经济发展的影响工资和财政补助的增长受经济发展的影响China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件5 5基金支出的影响因素 不可控因素：人口老龄化、医药科技进不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、步、CPICPI 可控因素：服务行为、保障水平可控因素：服务行为、保障水平 人口老龄化、医药科技进步、人口老龄化、医药科技进步、CPICPI以及以及保障

3、水平等因素均是医疗保险不可调节保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的的，呈刚性增长的 可调节的只有医疗服务行为可调节的只有医疗服务行为 医疗保险调控医疗服务行为的左右作用医疗保险调控医疗服务行为的左右作用的手段是支付制度的手段是支付制度China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件6 6老龄化老龄化医药科医药科技进步技进步CPI保障水平保障水平支付制度支付制度居民收入居民收入财政补助财政补助基金收入基金收入基金支出基金支出China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件

4、7 7一、支付制度的基础理论一、支付制度的基础理论China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件8 8 支付制度就是买卖制度支付制度就是买卖制度 医疗保险支付制度的实质就是保证医药医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法管理办法China Health Insuran

5、ce Research Association 精选课件精选课件9 9服务服务医疗保险买卖的特点：服务和支付分离China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1010支付制度的发展 计划经济的报销制计划经济的报销制医疗保险与医疗供方不存在买卖关系医疗保险与医疗供方不存在买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系职工与医疗供方直接形成买卖关系服务服务China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1111支付制度的发展 计划经济向市场过度计划经济向市场过度医疗保险逐步加强对医疗供方的直接

6、监管医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系服务服务China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1212服务服务支付制度的发展 市场经济的支付制度市场经济的支付制度保险基金直接结算，服务和支付逐步分离保险基金直接结算，服务和支付逐步分离医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础China Health Insurance

7、 Research Association 精选课件精选课件1313遵循市场交易的基本原则遵循市场交易的基本原则China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1414医疗服务交易的五个方面China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1515二、支付制度基本概念的误区二、支付制度基本概念的误区China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1616 医疗保险支付制度的理论和绝大部分医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西

8、方词句来源于西方 东西方在文化背景、社会经济制度和东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异，导致许医疗保障制度等方面的差异，导致许多关键词语的内涵存在大的差异多关键词语的内涵存在大的差异China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1717混乱的名称China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1818错误的基本理论China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件1919概念的内涵英文及原意英文及原意中文及内

9、涵扭曲中文及内涵扭曲China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2020China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2121 FeeFee（费）（费）: :Charge or payment for professional Charge or payment for professional advice or services, eg private advice or services, eg private teachers, doctors, lawyers, su

10、rveyors.teachers, doctors, lawyers, surveyors.（ 为专业性咨询建议或服务所索取或支付为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。）等。） 付给医生的服务费用，不包括药品费用付给医生的服务费用，不包括药品费用 英国的按人头付费，是指按居民人头平英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法平均计算门诊医药费用的办法China Health Insurance Research Association

11、精选课件精选课件2222各地付费方式的分析各地的叫法各地的叫法实质的内涵实质的内涵China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2323DRGs与买车分析分析按项目付费：按各种零件价格按项目付费：按各种零件价格购买装一辆汽车的所有零件，购买装一辆汽车的所有零件，组装后我们得到一部车组装后我们得到一部车DRGs：按不同档次的整车价格：按不同档次的整车价格付费后，我们得到一部车付费后，我们得到一部车某地某地DRGs：确定单纯性阑尾炎：确定单纯性阑尾炎的病种费用标准（整车价格），的病种费用标准（整车价格），某病人治疗后，医疗机构按现某病人治疗

12、后，医疗机构按现行收费标准（零件价格）计算行收费标准（零件价格）计算一个一个“实际费用实际费用”，如果实际，如果实际费用低于费用低于“整车价格整车价格”，按，按“整车价格整车价格”支付，如果实际支付，如果实际费用高于费用高于“整车价格整车价格”，超出，超出部分医保和医院各自分担部分医保和医院各自分担问题问题 我们买整车时，卖车的会我们买整车时，卖车的会不会按这辆车各种零件的不会按这辆车各种零件的价格计算一个加总费用，价格计算一个加总费用，与整车价格比较后再向我与整车价格比较后再向我们要钱？们要钱？ 所谓所谓“实际费用实际费用”到底是到底是按什么付费方式计算的？按什么付费方式计算的？China

13、Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2424三、支付制度的框架和概念内涵三、支付制度的框架和概念内涵China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2525（一）基本框架China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2626第一：完整系统的预算地区总费用或总基金A医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品服务*药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服

14、务China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2727要点 制定预算是医疗保险费用支付管理的制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容要内容 从国家到地方都要制定医疗保险的各从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算类预算China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2828要点 预算是一个完整的体系，既要有地区总预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有

15、各类分预算预算，也要有各类分预算 对单个医疗机构的总预算是预算控制办对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的法，不是所谓的“总额预付总额预付”付费方式，付费方式，也不是所谓的也不是所谓的“费用包干费用包干” 预算管理是动态过程，不仅包括年初制预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理决算分析处理China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件2929第二：复合的付费方式住院住院门诊门诊Chin

16、a Health Insurance Research Association 精选课件精选课件3030要点 在每个地区、对每个医院都需要采取在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式复合式的付费方式 不存在不存在“总额预付总额预付”的付费方式的付费方式 不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法不同付费单元的方法 各种付费方式不是相互取代关系，而各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用付制度对哪类医疗服务更为适用China Health Insurance Res

17、earch Association 精选课件精选课件3131要点 按项目付费存在很多问题，但永远存在，按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择处处存在，是最后的选择 各种付费方式的付费标准，实质是对按各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度种价格制度 是政府行政性定价还是医疗服务供需双是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本方协商定价，这是支付制度改革的根本问题问题China Health Insurance

18、Research Association 精选课件精选课件3232第三：结算办法定义定义 医疗保险基金和参保病人，医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的药服务提供者拨付资金的办法办法内容内容 事前或事后拨付事前或事后拨付 周转金？周转金？ 结算周期结算周期 及时结算及时结算 按月结算按月结算 检查后结算检查后结算 年度考核后结算年度考核后结算 监督检查和争议处理监督检查和争议处理China Health Insurance Research Associa

19、tion 精选课件精选课件3333要点 正常的交易心理：出钱的越晚付钱越正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好好，收钱的越早拿到钱越好 店大欺客的做法：所谓预付制（包括店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要过是原来向病人收，现在找保险要 复合结算办法：固定的结算周期，不复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算款结算China Health Insurance Res

20、earch Association 精选课件精选课件3434（二）协商谈判 协商谈判贯穿于支付的全过程，无论协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商算的具体办法，都应当协商 医疗服务需方谈判的主体不是病人，医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的谈判主体是多元的 协商谈判的双方都应当具有独立的法协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位人地位China Health Insurance

21、 Research Association 精选课件精选课件3535四、支付制度与技术支撑条件China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件3636（一）基础技术标准 全国统一的医疗保险术语标准全国统一的医疗保险术语标准 全国统一的医药服务分类及代码标准全国统一的医药服务分类及代码标准 社会保险药品分类与代码行业标准社会保险药品分类与代码行业标准社会保险医疗服务项目分类及代码标准社会保险医疗服务项目分类及代码标准疾病诊断和手术分类代码（疾病诊断和手术分类代码（ICD-ICD-10ICD-910ICD-9的手术分类代码）的手术分类代码）

22、参用的医疗服务技术规范参用的医疗服务技术规范出入院标准出入院标准临床路径临床路径China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件3737（二）基础数据库 医疗机构数据库医疗机构数据库 医师数据库医师数据库 药品数据库药品数据库 医疗服务项目数据库医疗服务项目数据库 医用材料数据库医用材料数据库 特殊病种参保人员数据库特殊病种参保人员数据库 -China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件3838（三）基本分析技术 常规统计及运行分析常规统计及运行分析 医疗服务利用分析医疗服务利用分

23、析 药品和医用材料使用监测分析药品和医用材料使用监测分析 不同付费方式的医药服务监测分析不同付费方式的医药服务监测分析 医药技术利用事前审核分析医药技术利用事前审核分析China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件3939（四）总额控制的测算技术China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件4040China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件41412:本地医疗机构基金支出总额测算China Health Insuran

24、ce Research Association 精选课件精选课件42423:对单个医疗机构控制总额的测算China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件4343说明China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件4444（五）不同付费方式的技术要点 按项目付费按项目付费医疗保险支付管理的基础方式医疗保险支付管理的基础方式重点是对项目的经济性评价，促进临床重点是对项目的经济性评价，促进临床选择成本效益好的药品和医疗技术的使选择成本效益好的药品和医疗技术的使用，防止滥用用，防止滥用改革的

25、方向是用医保与医药服务提供者改革的方向是用医保与医药服务提供者通过谈判确定项目方式和价格，取代目通过谈判确定项目方式和价格，取代目前由价格部门一家定价的方式前由价格部门一家定价的方式China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件4545 按病种付费按病种付费适用于技术成熟的病种适用于技术成熟的病种一个病种一个价格，与所谓的一个病种一个价格，与所谓的“实际费用实际费用”无关无关具体到单个患者，在基准病种价格的基础上，考虑具体到单个患者，在基准病种价格的基础上，考虑年龄、并发症等因素，可以加价，与医疗机构级别、年龄、并发症等因素，可以加价，

26、与医疗机构级别、医生级别和使用什么技术无关医生级别和使用什么技术无关第一次确定病种基准价，可以按前三年医疗费用的第一次确定病种基准价，可以按前三年医疗费用的均值测算，基准价的调整应与当地物价指数挂钩，均值测算，基准价的调整应与当地物价指数挂钩，而不是与所谓的而不是与所谓的“实际费用实际费用”挂钩挂钩要制定病种临床路径要制定病种临床路径监控医院个项目的成本，而不是项目的收费标准监控医院个项目的成本，而不是项目的收费标准控制出入院标准，防止分解住院控制出入院标准，防止分解住院China Health Insurance Research Association 精选课件精选课件4646 按人头付费按人头付费英国等