伤寒副伤寒个案调查表

1、伤寒和副伤寒病人个案调查表病例编号 1.一般情况1.1 姓名：1.2 身份证号码：1.3 出生日期： 年月 日 （如出生日期不详，实足年龄 岁 月 天 1.4 性别： （1）男（2）女； 1.5 职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （ 4）教师 （5）医务人员 （6）餐饮业 （7）商业服务 （ 8）工人 （9）民工 （ 10）农民 （ 11）牧民 （12）渔（船）民 （13）干部职员 （14）保育保姆 （15）离退人员 （ 16）家务待业 （17）其他 1.6 文化程度（1）学龄前儿童 （2）小学 （3）初中 （ 4）高中或中专 （5）大学及以上 （ 6）文盲 （7）不详1.7

2、 现居住地或工作学习单位：联系电话 镇（街道） 村（社区） 1.8 家长或监护人姓名： 1.9 病人属于（ 1）本县区 （2）本市其他县区（3）本省其他地市（ 4）外省 （5）港澳台（6）外籍1.10 病例分类（1）疑似病例 （ 2）临床诊断病例 （3）实验室确诊病例1.11 发病日期：1.12 初诊日期：1.13 初诊单位：1.15 确诊日期：1.16 确诊单位：1.17 入院日期：1.18 住院单位：1.19 出院日期：年_月_日年_月_日1.14 初诊病名：年_月_日年_月_日年_月_日1.20 出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）2.主要临床表现2.1 发热

3、： 有 无不详 2.2 热型： 稽留弛张间歇不规则 不详2.3体温最高：C2.4食欲不振：有无不详2.5恶心呕吐：有无不详2.6腹部不适：有无不详2.7腹泻：有无不详2.8头痛晕眩：有无不详2.9表情淡漠：有无不详2.10鼻衄：有无不详2.11相对缓脉：有无不详2.12脉搏： _次/分2.13 肝肿大：有无不详2.14脾肿大：有 无不详2.15 玫瑰疹：有无不详 2.16出疹日期：年_月_日口口口3 流行病学调查3.1 饮用水源： 自来水集中式供水自备井水河水塘水溪水山泉水其他 3.2饮水消毒：有无口 3.3饮生水史：有 无口3.4外出饮食史：有（店名）：无口3.5不洁饮食史：有无口食品名称

4、食用量3.6聚餐史：有无 口聚餐时间年月日聚餐地 聚餐人数人3.7家庭居住面积 M2 ,居住人数 人；学校或单位宿舍 Mf,同宿舍_人3.8周围环境卫生：整洁 一般差 口 3.9苍蝇：有（每视野 只） 无口3.10厕所类型：直排 三格式 其他口3.11病前20天内外出史：有（外出地点 ） 无口3.12病人接触史：有 无口3.13接触方式：同家庭邻居来往 同班级 同工作 同餐 同玩 护理病人其他4.实验室检查结果（包括血常规、白细胞数及分类、粪便、血培养、肥达氏反应、伤寒脂多糖等）项目送检日期结果5.疫点处理情况5.1密切接触者人数人 口5.2一般接触者人数人 5.3采样送检人数人 口5.4预防服药人数人 5.5病家总人数人 5.6其中发病人数人 5.7病人隔离有无5.8隔离地点 住院家中单位或学校5.9病人吐泻地点及时间，吐泻物倾倒场所及时