脊髓内出血护理查房课件

1、11234了解脊髓出血的相关知识了解脊髓出血的相关知识床边对患者进行整体评估床边对患者进行整体评估提出护理诊断、措施及评价提出护理诊断、措施及评价介绍患者病情及存在的问题介绍患者病情及存在的问题业务查房的步骤业务查房的步骤5 总结查房总结查房6针对患者及疾病知识进行提问针对患者及疾病知识进行提问2病历介绍病历介绍患者17床，陈世虎，男，52岁，于2015.3.2 16：21主诉“突发颈背部疼痛3天”入院，拟“颈髓内出血”收住我科，来时神志清楚，测生命体征均正常。既往史：否认高血压、糖尿病史，否认房颤、心脏瓣膜等心脏病史。3病历介绍病历介绍4辅助检查5病历介绍病历介绍诊疗计划：诊疗计划：1、完善

2、相关检查；、完善相关检查；2、给予甘油果糖、七叶皂等、给予甘油果糖、七叶皂等脱水降颅内压、止血三联脱水降颅内压、止血三联止血（止血（3.2-6）、神经节静）、神经节静滴及甲钴胺肌肉注射等营滴及甲钴胺肌肉注射等营养神经对症处理；养神经对症处理； 3、卧床、颈部制动及预防各、卧床、颈部制动及预防各种并发症等处理种并发症等处理初步诊断：初步诊断： 脊髓出血（颈部）脊髓出血（颈部）6 入院时存在的问题入院时存在的问题v 疼痛疼痛v 气体交换受损气体交换受损v 焦虑焦虑v 自理能力缺陷自理能力缺陷v 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险v 有颈部损伤继续加重的危险有颈部损伤继续加重的危险针对以上

3、问题护理上予以监测生命体针对以上问题护理上予以监测生命体征，密切观察呼吸、神志瞳孔、征，密切观察呼吸、神志瞳孔、四肢活动情况，协助生活护理等，四肢活动情况，协助生活护理等，医嘱予以脱水、止血、营养神经医嘱予以脱水、止血、营养神经等治疗，现症状较来时好转等治疗，现症状较来时好转7现在存在的问题现在存在的问题 调节颅内压能力下降 疼痛 恐惧、焦虑、自护知识缺乏 自理能力缺陷 营养失调-低于机体需要量 有颈部损伤继续加重的危险 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：便秘、失用性肌萎缩、关节僵硬、下肢静脉血栓形成8脊髓和脊髓出血脊髓和脊髓出血脊髓结构功能脊髓出血脊髓出血护理问题护理问题9脊髓的结构脊髓的

4、结构细细的管束状神经结构，位于椎管内。细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长全长40-45cm，相当椎骨的，相当椎骨的2/3是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（锥形，以终丝终止于第一腰椎（ 初生儿初生儿平第三腰椎）平第三腰椎）两个两个膨大膨大颈膨大（颈颈膨大（颈5-胸胸2），发出神经根支配上），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰肢；腰膨大（腰1-骶骶2），发出神经根支），发出神经根支配下肢配下肢10脊髓的结构脊髓的结构六条沟六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧前正中裂、

5、后正中沟、双侧前后腹侧沟沟马尾马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾丝形成马尾脊神经脊神经脊髓自上而下共脊髓自上而下共31对脊神经分布到全对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈颈8、胸、胸12、腰、腰5、骶、骶5、尾、尾111解剖解剖脊髓分脊髓分31个节段个节段： 颈18 胸112 腰15 骶15 尾1高颈段:C14 颈膨大：C58、Th12腰膨大：L15、S12 脊髓园锥：S35、C o1马尾：L2以下脊N脊髓病变的表现：表现为下运动神经元受损征

6、如肌无力、萎缩等 1213脊髓的功能脊髓的功能传导：传导：脊髓脊髓是脑与周围神经联是脑与周围神经联系的桥梁，具有传系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯导功能。大脑到躯干、四肢及大部分干、四肢及大部分内脏的各种刺激内脏的各种刺激功能功能反射：反射：可完成可完成一些简单的反射活一些简单的反射活动，如膝跳反射、动，如膝跳反射、跟腱反射等。跟腱反射等。14脊髓内出血到底是啥病？脊髓内出血到底是啥病？脊髓内出血脊髓内出血(spinalhemorrhage)系指脊髓组织实系指脊髓组织实质内出血导致的病质内出血导致的病变。本病比较少见，变。本病比较少见，发病原因有外伤性发病原因有外伤性或自发性两种，以或自发性两

7、种，以外伤所致者多见外伤所致者多见 。属于脊髓血管症的属于脊髓血管症的一种。一种。15脊髓内出血脊髓内出血 - 临床表现临床表现多为骤然发病。外伤后多先有根性背痛，数分钟至多为骤然发病。外伤后多先有根性背痛，数分钟至数小时内即突然截瘫或四肢数小时内即突然截瘫或四肢瘫痪瘫痪，且多是，且多是“脊髓脊髓休克休克”状态。此时瘫肢肌张力降低，状态。此时瘫肢肌张力降低，腱腱反射消失，反射消失，引不出病理反射。待数周后，可渐渐出现痉挛性引不出病理反射。待数周后，可渐渐出现痉挛性瘫痪的表现。受损脊髓节段以下可有深浅感觉缺瘫痪的表现。受损脊髓节段以下可有深浅感觉缺失及自主神经功能障碍。几乎皆有大小便潴留或失及自

8、主神经功能障碍。几乎皆有大小便潴留或失禁。脊髓出血多发生在胸段，颈段脊髓内出血失禁。脊髓出血多发生在胸段，颈段脊髓内出血常伴有发热或呼吸困难常伴有发热或呼吸困难 。16脊髓出血性疾病的诊断与治疗脊髓出血性疾病的诊断与治疗17脊髓出血临床特征脊髓出血临床特征感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍反射障碍反射障碍括约肌括约肌功能障碍功能障碍其他障碍其他障碍截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困

9、难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。18治疗原则治疗原则治疗原则如下：治疗原则如下：1、急性期应立即卧床；、急性期应立即卧床；2、适当使用止血药物；、适当使用止血药物；3、使用脱水剂如甘露醇有减轻水肿作用；、使用脱水剂如甘露醇有减轻水肿作用；4、类固醇激素类固醇激素应视病因采用；应视病因采用；5、促代谢药如三磷腺苷（、促代谢药如三磷腺苷（三磷酸腺苷三磷酸腺苷）、）、维生维生素素B1、维生素维生素B12等皆可使用；等皆可使用；6、急性期后应防止并发症对瘫痪肢体进行康复、急性期后应防止并发症对瘫痪肢体进行康复治疗。治疗。19床边对患者进行整体评估床边对患者进行整体评估v全体

10、来到病房，由责任护士携带用物到患者床旁进行体检全体来到病房，由责任护士携带用物到患者床旁进行体检v一：检查的准备工作一：检查的准备工作 1.用物准备用物准备 2.环境准备环境准备 2.病人准备病人准备v二：一般状态检查：二：一般状态检查：v生命体征的检查：体温：生命体征的检查：体温：36.5。C 脉搏：脉搏：80次次/分分 呼吸：呼吸：19次次/分分 血压：血压：110/60mmHgv意识状态：神志清意识状态：神志清v营养状态和体位：营养可，自主体位营养状态和体位：营养可，自主体位v皮肤粘膜皮肤粘膜 ：颜色苍白，无水肿，无色素沉着：颜色苍白，无水肿，无色素沉着v破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略

11、后仰，口张大并发破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略后仰，口张大并发”啊啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前音在照明的配合下，用压舌板在舌的前2/3与后与后1/3交界处迅速下压。检查内容：检交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物v淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。v气管触诊：用右手的食指和无名指分

12、别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。v三：心肺听诊三：心肺听诊 肺听诊：肺尖，肺门，肺底肺听诊：肺尖，肺门，肺底v 心脏听诊：由心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区心脏听诊：由心尖部起逆时针方向依次听诊，即：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区v四：专科检查：四：专科检查：v视诊：腹部平坦，可见妊娠纹，未见胃肠蠕动波，未见其他异常。视

13、诊：腹部平坦，可见妊娠纹，未见胃肠蠕动波，未见其他异常。v触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，腹部无肿块，肝脾未触及触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，腹部无肿块，肝脾未触及v叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，叩击痛阴性叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，叩击痛阴性v听诊：双肺呼吸音清听诊：双肺呼吸音清v责任护士和患者沟通，询问患者近况。患者诉现在感觉责任护士和患者沟通，询问患者近况。患者诉现在感觉v责任护士问患者：本次是因为哪里不舒服来就诊？责任护士问患者：本次是因为哪里不舒服来就诊？v患者回答：是因为颈背部疼痛患者回答：是因为颈背部疼痛v责任护士问患者：以前有没有出现过类似的症状？责任护士问患者

14、：以前有没有出现过类似的症状？v患者回答：以前没有患者回答：以前没有v责任护士问患者：住院后食欲怎么样？休息怎么样？责任护士问患者：住院后食欲怎么样？休息怎么样？v患者回答：食欲还行，没有感觉不舒服，夜间睡眠还可以。患者回答：食欲还行，没有感觉不舒服，夜间睡眠还可以。v责任护士问患者：你住院后由谁来护理？责任护士问患者：你住院后由谁来护理？v患者回答：我的责任护士是高婷患者回答：我的责任护士是高婷v责任护士问患者：你知道你所用药物的作用及注意事项吗？责任护士问患者：你知道你所用药物的作用及注意事项吗？v患者回答：目前用的是脱水降颅内压的，还有营养神经的。其中甘油果糖要慢。患者回答：目前用的是脱

15、水降颅内压的，还有营养神经的。其中甘油果糖要慢。v责任护士问患者：你平时饮食活动上应该注意些什么？责任护士问患者：你平时饮食活动上应该注意些什么？v患者回答：吃饭不易过饱，少吃多餐，饭后应该坐一会，适当按摩腹部防止便秘。颈部制动，翻身要成一直线等。患者回答：吃饭不易过饱，少吃多餐，饭后应该坐一会，适当按摩腹部防止便秘。颈部制动，翻身要成一直线等。20提出护理诊断、措施及评价提出护理诊断、措施及评价u P1、调节颅内压能力下降、调节颅内压能力下降l相关因素相关因素：与出血压迫神经有关：与出血压迫神经有关 预期目标预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现：生命体征正常，无颅内高压症状出现l护理措

16、施护理措施： 密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 安置舒适的体位，保持病房安静舒适。安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 根据医嘱予以脱水剂的使用，并观察药物的疗效和副作根据医嘱予以脱水剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。用。 如果出现颅高压征象及时通知医生，并做好准备工作。如果出现颅高压征象及时通知医生，并做好准备工作。l效果评价效果评价：现患者生命体征正常，无颅内高压出现。：现患者生命体征正常，无颅内高压出现。21提出护理诊断、措施及评价提出护理诊断、措施及评价uP2、疼痛、疼痛l 相关因素相关因素：与压迫神经和神经水肿有关：与压迫神经和神经水肿有关 预期目

17、标预期目标：疼痛症状好转：疼痛症状好转l 护理措施护理措施：告知患者减轻疼痛的方法，如分散注意力等。告知患者减轻疼痛的方法，如分散注意力等。保持病房安静舒适，限制探视。保持病房安静舒适，限制探视。根据医嘱予以营养神经，减轻水肿的药物，并观察药物的根据医嘱予以营养神经，减轻水肿的药物，并观察药物的疗效和副作用。疗效和副作用。遵医嘱适当使用止痛药。遵医嘱适当使用止痛药。l 效果评价效果评价：现患者仍诉头痛，但颈背部疼痛较前好转。：现患者仍诉头痛，但颈背部疼痛较前好转。22提出护理诊断、措施及评价提出护理诊断、措施及评价uP3、恐惧、焦虑、自护知识缺乏、恐惧、焦虑、自护知识缺乏l 相关因素相关因素：

18、与缺乏疾病相关知识，患者本身学历高有关：与缺乏疾病相关知识，患者本身学历高有关 预期目标预期目标：患者能积极配合治疗，适时功能锻炼：患者能积极配合治疗，适时功能锻炼l 护理措施护理措施：热情接待并安慰患者，提供安静、温馨的病房环境。热情接待并安慰患者，提供安静、温馨的病房环境。多与患者交流，耐心倾听患者的主诉，适时介绍疾病的相多与患者交流，耐心倾听患者的主诉，适时介绍疾病的相关知识。关知识。指导患者放松技巧，如听音乐、看书报等。指导患者放松技巧，如听音乐、看书报等。鼓励亲朋好友对患者进行安慰。鼓励亲朋好友对患者进行安慰。l 效果评价效果评价：患者目前情绪比较平稳，能积极配合治疗。：患者目前情绪

19、比较平稳，能积极配合治疗。23提出护理诊断、措施及评价提出护理诊断、措施及评价uP4、自理能力缺陷、自理能力缺陷l 相关因素相关因素：与疼痛、限制卧床、颈部制动有关：与疼痛、限制卧床、颈部制动有关 预期目标预期目标：躯体活动增强，生活部分自理：躯体活动增强，生活部分自理l 护理措施护理措施：将常用的物品放在患者容易取得的地方。将常用的物品放在患者容易取得的地方。协助患者做好生活护理，满足病人需要。协助患者做好生活护理，满足病人需要。指导患者学会活动反应的自我监测，正确翻身，坐起等。指导患者学会活动反应的自我监测，正确翻身，坐起等。向患者家属讲解功能锻炼与疾病康复的关系，指导进行功向患者家属讲解

20、功能锻炼与疾病康复的关系，指导进行功能锻炼。能锻炼。l 效果评价效果评价：现患者自理能力较来时增强，可适当下床活动。：现患者自理能力较来时增强，可适当下床活动。242526提出护理诊断、措施及评价提出护理诊断、措施及评价uP5、营养失调、营养失调l 相关因素相关因素：与低于机体需要量：与低于机体需要量 预期目标预期目标：病人保持良好的营养状态：病人保持良好的营养状态l 护理措施护理措施：提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的饮食。提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的饮食。提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。患者进食前后应避免各种诊疗性操作。患者进食前后应避免各

21、种诊疗性操作。监测体重、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯、血糖等指标。监测体重、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯、血糖等指标。l 效果评价效果评价：现患者体重仍未变，来时血糖血脂高，复查血：现患者体重仍未变，来时血糖血脂高，复查血暂时未抽。暂时未抽。27提出护理诊断、措施及评价提出护理诊断、措施及评价u P6、有颈部损伤继续加重的危险、有颈部损伤继续加重的危险l 相关因素相关因素：与不正确翻身、再出：与不正确翻身、再出血有关血有关 预期目标预期目标：无颈部损伤加重发生：无颈部损伤加重发生l 护理措施护理措施： 患者卧床时间，尽量减少搬动。患者卧床时间，尽量减少搬动。 应用颈托固定，颈部制动。应用颈托固定，

22、颈部制动。 介绍正确的翻身方法。介绍正确的翻身方法。l 效果评价效果评价：现患者病情较平稳，：现患者病情较平稳，3.8号复查号复查CT无再出血发生无再出血发生,旧病旧病灶也大部分吸收。灶也大部分吸收。28提出护理诊断、措施及评价提出护理诊断、措施及评价uP7、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险l 相关因素相关因素：与长期卧床有关：与长期卧床有关 预期目标预期目标：皮肤完整性无破损：皮肤完整性无破损l 护理措施护理措施：急性卧床期间加强急性卧床期间加强Q2h翻身，适当按摩骨隆突处。翻身，适当按摩骨隆突处。进食高蛋白高维生素富含热量食物。进食高蛋白高维生素富含热量食物。指导功能锻炼，病情好转后适当活动。指导功能锻炼，病情好转后适当活动。保持全身皮肤清洁干燥，床单位整洁舒适。保持全身皮肤清洁干燥，床单位整洁舒适。l 效果评价效果评价：现患者皮肤完整无破损。：现患者皮肤完整无破损。29提出护理诊断、措施及评价提出护理诊断、措施及评价uP8、潜在并发症：便秘、失用性肌萎缩、关节僵硬、下、潜在并发症：便秘、失用性肌萎缩、关节僵硬、下肢静脉血栓形成肢静脉血栓形成l 相关因