消化道出血的护理

1、消化道出血的护理【掌握掌握】1 1上消化道大出血的概念；上消化道大出血的概念；2 2上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施。上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施。【熟悉熟悉】1 1上消化道出血的临床表现、实验室检查；上消化道出血的临床表现、实验室检查；2 2上消化道出血的诊断及治疗要点。上消化道出血的诊断及治疗要点。部位范围：部位范围：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。肠吻合术后的空肠病变的出血。出血量：出血量：短时间内（数小时

2、）出血量短时间内（数小时）出血量1000 ml 或占循环血量的或占循环血量的 20% 。出血方式：出血方式：呕血（呕咖啡渣样物）、黑便呕血（呕咖啡渣样物）、黑便(血便血便)l腹部损伤：肝、脾损伤 l胃十二指肠溃疡l溃疡合并急性穿孔 l急性胃粘膜损伤l消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎 ，食管炎、食管物理或化学损伤l胃空肠吻合术引发空肠病变l食管胃底静脉曲张和胃癌l胆管出血l胰腺疾病合并十二指肠异常：胰腺癌、急性胰腺炎l肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病, 引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血 l动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠l纵隔肿瘤或脓肿侵入食管l血液疾病引发血小板减少或弥散性血管

3、内凝血最常见的病因有最常见的病因有:消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害胃癌胃癌l注意鼻咽部检查l消化性溃疡：剑突下轻压痛l出血性胃炎：剑突下轻压痛l胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压痛，活动度 差l门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大， 腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小l胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合 并感染可寒战、高热、黄疸l疲惫l精神紧张、压力l饮食不当l酗酒l药物刺激：急性胃粘膜受损l原因不明性上腹隐痛与厌食A、呕血呕血B、黑便黑便C、贫血贫血D、循环衰竭循环衰竭E、氮质血症氮质血症F、发热发热 呕血呕血食管、

4、贲门或胃食管、贲门或胃肠吻合后的空肠肠吻合后的空肠血管破裂、呈血管破裂、呈喷涌状，量大未喷涌状，量大未经胃酸作用经胃酸作用 呕咖啡样液呕咖啡样液胃或十二脂肠胃或十二脂肠溃疡或糜烂处小血溃疡或糜烂处小血管渗管渗血，血液经胃酸作血，血液经胃酸作用成酸化血红蛋白用成酸化血红蛋白出血部位出血部位出血方式出血方式 黑便黑便黑色柏油样，黑色柏油样，粘稠粘稠十二指肠以上十二指肠以上血红蛋白中铁血红蛋白中铁经肠道转化为经肠道转化为硫化铁呈黑色硫化铁呈黑色5050MLML 血便血便紫红色或略呈黑色，但水冲仍呈红色紫红色或略呈黑色，但水冲仍呈红色, ,多不成形多不成形十二指肠屈氏韧带以下回盲部位以上，十二指肠屈氏

5、韧带以下回盲部位以上，若为结肠出血则存储已久若为结肠出血则存储已久5050MLML性状性状出血部位出血部位出血量出血量 大出血早期主要表现周围循环衰竭，待补液后血液稀释才出现贫血。大出血早期主要表现周围循环衰竭，待补液后血液稀释才出现贫血。显示显示Hb :100gL，严重者严重者80gL（男男120160，女，女110140）网状网状RBC :515（0.5-1.5%)输血指证：输血指证：血红蛋白血红蛋白 70g/L, 收缩压收缩压 90 mmHg，如收缩压如收缩压 120 次次/分分大量呕血或便血大量呕血或便血大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（

6、避免大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）高氮血）发生条件：发生条件：短时间内出血量在短时间内出血量在1000ML以上以上（或血容量的（或血容量的20）而未能补充血容量。）而未能补充血容量。症状：症状： 各器官缺血表现各器官缺血表现:头晕、目眩（晕厥）、心悸、耳头晕、目眩（晕厥）、心悸、耳鸣、无力、出汗、恶心、口渴、呼吸紧迫、心鸣、无力、出汗、恶心、口渴、呼吸紧迫、心绞痛、少尿。绞痛、少尿。 体征：体征： 皮肤、脸色、结膜苍白、大汗不止、精神萎糜、烦躁或模糊，呼吸快、脉细弱，脉搏加快（皮肤、脸色、结膜苍白、大汗不止、精神萎糜、烦躁或模糊，

7、呼吸快、脉细弱，脉搏加快（100次分以上）心音低钝、血压下降（收缩压次分以上）心音低钝、血压下降（收缩压80mmHg或下降或下降30mmHg）脉压减小，肠鸣音亢进，）脉压减小，肠鸣音亢进，四肢冷或轻紫绀。四肢冷或轻紫绀。后果：后果： 失血性休克、心功能衰竭、失血性休克、心功能衰竭、 肾功能衰竭、肝昏迷等肾功能衰竭、肝昏迷等血尿素氮在出血后数小时上升，一般不血尿素氮在出血后数小时上升，一般不14.3mmol /L ，3-4天恢复正常。天恢复正常。(一一) 实验室检查实验室检查 (二二) 内镜检查内镜检查 出血后出血后24-48小时内行急诊内镜检查小时内行急诊内镜检查,可观察及对出血灶止血可观察及

8、对出血灶止血(三三) X线钡剂检查线钡剂检查 在出血停止且病情稳定后做。在出血停止且病情稳定后做。(四四) 其他其他 选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位。吞线试验。确定出血部位。吞线试验。 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。血的诊断。但要注意区别以下几点：但要注意区别以下几点：1、

9、排除鼻腔或口腔出血。、排除鼻腔或口腔出血。2、服用某些药物、服用某些药物3、呕血与咯血的鉴别。、呕血与咯血的鉴别。4、早期识别上消化道出血、早期识别上消化道出血5、肝硬化病人的出血原因、肝硬化病人的出血原因A、控制出血药物止血、控制出血药物止血B、内视镜治疗、内视镜治疗C、压迫止血、压迫止血D、手术治疗、手术治疗(一一) 补充血容量补充血容量 用生理盐水、右旋糖酐、用生理盐水、右旋糖酐、706代血浆尽快补充血容量，尽早输血。代血浆尽快补充血容量，尽早输血。(二二) 止血措施止血措施1、非静脉曲张上消化道大出血的止血措施、非静脉曲张上消化道大出血的止血措施（1）药物止血）药物止血l抑制胃酸分泌药

10、抑制胃酸分泌药l口服药物止血：口服药物止血： 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg8mg加入加入100ml100ml水中分次口服或经胃管注入胃；或凝血酶、立止血。水中分次口服或经胃管注入胃；或凝血酶、立止血。 （2）内镜直视下止血：）内镜直视下止血： 高频电凝、激光光凝、微波、热探头及注射疗法（肾上腺素、生理盐水、硬化剂）。高频电凝、激光光凝、微波、热探头及注射疗法（肾上腺素、生理盐水、硬化剂）。（3）手术治疗）手术治疗:l2030出血患者需要手术治疗出血患者需要手术治疗l手术指征：大出血休克、手术指征：大出血休克、 8h内输血内输血800西西或西西或24 h 输血输血 1500西西，血流动西西，血

11、流动力指标不稳定者力指标不稳定者l非手术治疗后再出血者非手术治疗后再出血者l压迫止血失败者压迫止血失败者l多次反复出血者多次反复出血者l出血已控制，但病因需要手术者出血已控制，但病因需要手术者2、 食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施（1）药物止血：）药物止血： 1）血管加压素：）血管加压素：10U加入加入5%葡萄糖液葡萄糖液200ml中缓慢静脉滴注，可降低门静脉压，同时使用硝酸甘油；中缓慢静脉滴注，可降低门静脉压，同时使用硝酸甘油； 2）生长抑素：奥曲肽）生长抑素：奥曲肽0.1mg加入葡萄糖液静脉推注，继而以加入葡萄糖液静脉推注，继而以25-50ug/h静脉滴

12、注静脉滴注24小时或用施他宁，小时或用施他宁， 可减少腹腔内脏血流量可减少腹腔内脏血流量 (2)三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 （3）内镜直视下内镜直视下止血：止血： 注射硬化剂至曲张的注射硬化剂至曲张的食管食管静脉或用皮静脉或用皮 圈套扎曲张静脉达到止血效果。圈套扎曲张静脉达到止血效果。（4）手术治疗：）手术治疗： 外科手术或颈静脉肝内门体静脉分流术外科手术或颈静脉肝内门体静脉分流术食管引流管食管引流管胃管胃管食管囊管食管囊管胃囊管胃囊管l需要分别标示，及有无漏气需要分别标示，及有无漏气, 胃囊注气胃囊注气150200 西西，内压为西西，内压为 50 mmHg，使之压迫使之压迫胃底部曲

13、张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（西西（40mmHg）压迫食管下压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。 1、协助医师为患者作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内插管至协助医师为患者作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内插管至65cm时检查管端确时检查管端确在胃内在胃内,先向胃囊注气约先向胃囊注气约150-200ml，压力约压力约50mmHg，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉胃底部曲张静脉 ,继向食管囊注气约继向食管囊注气约100ml至压

14、力至压力40mmHg，使气囊压迫食管下段的曲使气囊压迫食管下段的曲张静脉；管外端以绷带连接张静脉；管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引沙袋，经牵引架作持续牵引2、定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血。每、定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血。每1224小时，气囊应放松牵引，放气小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸预防误吸，以食管引分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物。流管抽吸口腔分泌物。3 3、定时抽吸胃管，观察出血是否停

15、止，记录引定时抽吸胃管，观察出血是否停止，记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨在肠道的吸收。出血停止后，放出囊内气体，继续观察在肠道的吸收。出血停止后，放出囊内气体，继续观察2424小时小时, ,未再出血可拔管。拔管前口服液体石蜡未再出血可拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml,20-30ml,润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3-43-4日。留置日。留置三腔管有明显不适感，要多巡视、解释和安慰病人。三腔管有明显不适

16、感，要多巡视、解释和安慰病人。l评估出血病因评估出血病因l评估出血的影响：量、性质、色评估出血的影响：量、性质、色l呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分：呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分： 铁剂铁剂l患者与家属心理情况与需求患者与家属心理情况与需求l生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：心率加快脉搏细弱血压变化脉压变小心率加快脉搏细弱血压变化脉压变小, 呼吸急促体温不稳评估精神意识状态呼吸急促体温不稳评估精神意识状态l周围循环状况：循环量减少体征周围循环状况：循环量减少体征l腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水定周围循环情况腹部体征：有无腹

17、肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水定周围循环情况 出血是否停止？活动性出血：出血是否停止？活动性出血：反复呕血或血便、黑便次数增加、胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、提供液体及输血后，中央静脉压波动、血象下降、尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，1.仍有心慌、出汗、烦躁等现象1、体液不足、体液不足与上消化道出血有关与上消化道出血有关2、活动无耐受、活动无耐受与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关3、有潜在性受伤的危险、有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关关4 4、组织灌注

18、量改变、组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关。与出血导致血容量减少有关。5 5、知识缺乏、知识缺乏 缺乏疾病病因和防治知识。缺乏疾病病因和防治知识。6 6、恐惧、恐惧 与健康受到威胁有关。与健康受到威胁有关。十一、护理措施十一、护理措施1 1、体液不足体液不足休息与体位：大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸休息与体位：大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。道通畅，吸氧。治疗护理：治疗护理： 立即建立静脉通道，配血迅速、准确地实施补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整立即建立静脉通道，配血迅速、准确地实施

19、补充血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整输液量及速度，滴血管加压素宜慢。输液量及速度，滴血管加压素宜慢。3)3) 心理护理：安慰、解释、巡视，及时心理护理：安慰、解释、巡视，及时 清除血迹、污迹。清除血迹、污迹。4) 密切观察病情变化：密切观察病情变化： 监测心率、血压、呼吸和神志，心电监护；血液灌注情况；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；准监测心率、血压、呼吸和神志，心电监护；血液灌注情况；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；准确记录出入量；了解贫血程度，出血是否停止；观察活动性出血或再出血，监测电解质、红细胞、确记录出入量；了解贫血程度，出血是否停止；观察活动性出血或再出血，监测电解质

20、、红细胞、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞5）饮食护理）饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。避免粗糙、饮食。避免粗糙、 坚硬，坚硬， 防止损伤曲张静脉再出血。防止损伤曲张静脉再出血。十一、护理措施十一、护理措施2. 2. 活动无耐力活动无耐力1)1)休息休息安全：安全： 注意患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。嘱坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、注意患者去厕所在排便时或便后起立时晕厥。嘱坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；陪同入厕或暂时改为床上排泄，重症者多巡心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；陪同入厕或暂时改为床上排泄，重症者多巡视并用床栏加以保护。视并用床栏加以保护。3）生活护理：）生活护理： 协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，肛周皮肤清洁。协助患者完成个人日常生活活动，防褥疮，肛周皮肤清洁。4) 病情稳定后逐渐增加活动量。病情稳定后逐渐增