消化系统肿瘤的早期诊断

1、消化系统肿瘤的早期诊断l胃癌的早期诊断l肝癌的早期诊断l早期胃癌(EGC)：局限于胃黏膜或黏膜下层，不考虑病灶大小或有无淋巴结转移局限于胃黏膜或黏膜下层，不考虑病灶大小或有无淋巴结转移。l根据浸润的深度可分为胃黏膜内癌与黏膜下癌。lEGC根据病灶形态可分为型(隆起型)、型(浅表型)、型(凹陷型)和混合型(以上各型的混合)，其中型又分为a型(浅表隆起型)、b型(浅表平坦型)和c型(浅表凹陷型)3种类型。l近年来，随着对EGC认识的深入，又报道如下一些特殊类型。浅表广泛型EGC：指直径4cm的黏膜内癌和直径5cm的黏膜下癌;小胃癌指直径510mm的EGC，微小胃癌指直径5mm的EGC，一点癌：指经

2、胃镜钳夹病灶病理确诊为癌，而手术切除标本虽经全黏膜取材未见癌组织;多发EGC：在同一胃内发生各自独立的EGC病灶，多为2个癌灶，多时达十余个癌灶，可分布于胃的各区。 l实验室检查实验室检查 l放射学检查放射学检查 ：气钡双对比造影，CTl内镜检查法内镜检查法 l超声内镜检查超声内镜检查 l目前我国胃癌以进展期为主占90%，早期胃癌的诊治率很低，仅10%左右，而日本在50%以上。l2004 年以来在日本早期胃癌检诊协会所属医疗机构中,检出的胃癌中超过70 %为早期胃癌,约50 %的早期胃癌患者接受了内镜下黏膜切除术(EMR) 或黏膜下剥离术(ESD) 。l早期胃癌的总体复发率为1.5%13.7%

3、，而进展期胃癌总体复发率50%70%，5年生存率早期胃癌可达90%，而期胃癌虽经手术等综合治疗预后较差，5年生存率仅16.6%。l日本消化道集团检诊协会：X 线诊断胃癌的漏诊率为28 %29 % ,误诊率为12 %14 %。l细川治在51441 例内镜检查的总结中证实,操作经验低于10 年的内镜医师早期胃癌漏诊率25 % ,尤其是贲门附近的胃癌漏诊率高达32 %;操作经验10 年以上的内镜医师早期胃癌的漏诊率为20 % ,甚至部分进展期胃癌亦被漏诊 。l日本的经验表明,建立多学科互补合作的临床模式显得格外重要。l早期胃癌的线表现早期胃癌的线表现 采用低张双对比造影采用低张双对比造影 重点观察重

4、点观察 胃轮廓边缘：形态、边缘胃轮廓边缘：形态、边缘 胃壁的扩张度：柔软度胃壁的扩张度：柔软度 黏膜面：胃小区黏膜面：胃小区, ,胃小沟胃小沟l胃小区是胃粘膜表面的微小皱褶，是由周围很浅的胃小沟围成的隆起部分。l由于钡剂存留于胃小沟内，从而衬托出透明的胃小区影。胃小区一般呈圆形、椭圆形或多角形，大小为13mm。l胃小沟粗细一致，宽度在1以下，密度淡而均匀。l胃小区多在胃窦部显影，胃体、胃底部难以显示。 l早期胃癌早期胃癌 表现为局部边缘轻度隆起、凹陷、僵表现为局部边缘轻度隆起、凹陷、僵硬、局部扩张度差。硬、局部扩张度差。l早期胃癌早期胃癌l溃疡形成，胃小区紊乱、粗大不整、破溃疡形成，胃小区紊乱

5、、粗大不整、破坏消失，黏膜皱襞中断、融合。坏消失，黏膜皱襞中断、融合。l 正确率 敏感性 特异性l螺旋CT 89 73 93 l内镜超声 90 84 96。 来源于：Kunisaki等的一组早期胃癌资料图图1CT增强扫描冠状位图像可见胃窦后壁结节状增增强扫描冠状位图像可见胃窦后壁结节状增厚，病变下可见条状低密度带（图厚，病变下可见条状低密度带（图1A）；电子胃镜）；电子胃镜示隆起性肿物，表面略有凹陷（图示隆起性肿物，表面略有凹陷（图1B）；）；CT仿真胃仿真胃镜所见与电子胃镜相仿（图镜所见与电子胃镜相仿（图1C）。手术病理为早期）。手术病理为早期胃癌（胃癌（I型）。型）。 图图2CT增强扫描冠

6、状位图像可见胃体小弯前壁角增强扫描冠状位图像可见胃体小弯前壁角切迹胃壁结节状增厚，表面可见浅凹陷，浆膜面切迹胃壁结节状增厚，表面可见浅凹陷，浆膜面光滑（图光滑（图2A）；电子胃镜示表浅凹陷型病变（图）；电子胃镜示表浅凹陷型病变（图2B）；）；CT仿真胃镜所见与电子胃镜相仿（图仿真胃镜所见与电子胃镜相仿（图2C，箭头箭头）。手术病理为早期胃癌（）。手术病理为早期胃癌（c型）。型）。 图图3CT增强横断位图像可见食管胃连接部（贲增强横断位图像可见食管胃连接部（贲门）黏膜明显强化，黏膜下可见条状低密度带门）黏膜明显强化，黏膜下可见条状低密度带（图（图3A，箭头，箭头）；电子胃镜示食管胃连接部）；电子

7、胃镜示食管胃连接部（贲门）黏膜粗糙，可见白斑（图（贲门）黏膜粗糙，可见白斑（图3B，箭头，箭头）；）；CT仿真胃镜示相应部位未见异常（图仿真胃镜示相应部位未见异常（图3C）。手）。手术病理为早期胃癌（术病理为早期胃癌（b型）。型）。 图图4AC分别为分别为CT增强扫描横断位、冠增强扫描横断位、冠状位、矢状位图像，状位、矢状位图像，图图4DF为为CT三维三维重建图像。图像示胃重建图像。图像示胃窦大弯侧胃腔内隆起窦大弯侧胃腔内隆起性肿物，不均匀强化，性肿物，不均匀强化，局部浆膜面光滑。手局部浆膜面光滑。手术病理为隆起型中分术病理为隆起型中分化腺癌，肿瘤侵达浆化腺癌，肿瘤侵达浆膜。膜。 l早期胃癌是

8、指局限于黏膜层或黏膜下层的肿瘤，无论肿瘤范围大小或有无淋巴结转移。l早期胃癌的CT表现主要包括，胃壁局限性增厚，表面不光滑，增强早期（动脉期）和增强晚期（静脉期或实质期）均可有强化，动脉期强化程度多高于静脉期或实质期，如果无胃壁的局限性增厚，则与正常胃黏膜难以鉴别。因此，CT对早期胃癌的表浅平坦型和表浅凹陷型检出率较低。 l有以下CT征象时，可提示早期癌的可能（图13）：胃壁显示为多层结构时，黏膜层增厚，并有明显强化，病变下可见条状低密度带；胃壁呈单层结构时，仅见明显强化而无胃壁增厚。 l图为2006年5月27日，10名胃摘除术的家庭成员聚集在拉斯维加斯lHCC的诊断手段包括影像检查，血清甲胎

9、蛋白（AFP）检测和肿瘤组织活检。l对有携带肝炎标志物和肝硬化背景的所谓HCC高危人群，国际上通用每6个月用超声和AFP监测以求获得早期发现，HCC的诊断方针和标准，主要是依据病灶的大小而区别对待。l根据国际上常用的巴塞罗那临床肝癌分期标准 （Barcelona Clinic Liver Cancer，）l早期肝癌是指单个肿瘤结节直径 ，或结节数目 个，每个直径 ，无血管侵犯及肝外转移，肝功能Child 或 级；l如单个结节直径 ，肝功能 级又称极早期肝癌。l国外报道早期肝癌占总肝癌人数的30%，治疗后5年生存率达到50%70%。l对2cm以下的微小肝癌行根治性手术切除，5年生存率可达100 lEggel于1901年提出的肝癌病理大体分类迄今仍广泛使用: 巨块型、结节型和弥漫型3种。l在病理解剖学上，我国肝癌病理协作组1982年提出了如下分类（1）块状型：直径在5cm以上的单个肿瘤或多个癌结节融合而成的块状肿瘤，如癌块的直径在10cm以上的为巨块型巨块型。瘤边常伴有散在的子瘤，癌瘤生长快、中心多发生坏死，破裂后引起腹内出血。门静脉系和肝静脉可见癌栓。（2）结节型：单个癌结节的直径在35cm；或直径在5cm以下的多个大小不等癌结节，癌结节可散在分布或互相融合。（3）弥漫型：癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏。此类较为少见。（4）小癌