类风湿关节炎20160626

1、1RA是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。主要表现为慢性、对称性、进展性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，进犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失患病率高，我国0.32%0.36%，欧美为1% 致残率高，是造成人类致残和劳动力丧失的主要原因之一2一、病一、病 因因 与与 发发 病病 机机 制制尚不完全清楚，目前认为RA是在遗传易感性根底上，受到环境因素影响，导致患者免疫功能紊乱。一环境因素改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子分子模拟(molecular mimicry)二遗传易感性流行病学调查显

2、示有一定的遗传倾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、开展有关，即RA是一个多基因的疾病三激素一、病一、病 因因 与与 发发 病病 机机 制制四免疫功能紊乱是四免疫功能紊乱是RARA的主要发病机制的主要发病机制机体免疫功能异常机体免疫功能异常 抗原抗原AgAg进入人体进入人体 Th Th细胞活化细胞活化 分泌细胞因子等分泌细胞因子等 B B细胞活化细胞活化 浆细胞浆细胞 分泌分泌RFRF和其和其他抗体，形成免疫复合物他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变关节炎等炎症病变抗原抗原AgAg 滑膜的巨噬细胞活化，滑膜的巨噬细胞活化，ThTh细胞浸润细胞浸

3、润 IL-2 IL-2、IFN-IFN-、TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8增多增多 滑膜炎滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程滑膜细胞出现不正常凋亡过程TNF-TNF-导致关节软骨的破坏，造成关节畸形导致关节软骨的破坏，造成关节畸形IL-1-IL-1-引起低热、乏力等全身病症，造成引起低热、乏力等全身病症，造成CRPCRP、ESRESR升高的主要原因升高的主要原因二、病二、病 理理 改改 变变( (一一) )滑膜炎滑膜炎synovitissynovitisRARA关节表现的病理根底关节表现的病理根底急性期滑膜炎：渗出和炎症细胞浸润急性期滑膜炎：渗出和炎症细胞浸

4、润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，微血管增生，血管翳慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，微血管增生，血管翳(pannus)(pannus)形成，导致软骨和骨质破坏形成，导致软骨和骨质破坏二血管炎二血管炎vasculitisvasculitis关节外表现的病理根底关节外表现的病理根底主要累及中小动脉、静脉，受累血管内膜增生，导致管腔狭窄或堵塞主要累及中小动脉、静脉，受累血管内膜增生，导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节类风湿结节 是血管炎的一种表现是血管炎的一种表现正常关节构造示意图正常关节构造示意图二、病二、病 理理 改改 变变黄箭示已切除被滑膜黄箭示已切除被滑膜侵蚀的关节软骨侵蚀的关节软骨蓝箭示保存的关节软骨

5、蓝箭示保存的关节软骨二、病二、病 理理 改改 变变类风湿结节病理表现类风湿结节病理表现类风湿结节病理表现：中心为纤维素样坏死，周围有上皮细胞浸润，外周为肉芽组织。三、临三、临 床床 表表 现现80%患者3550岁发病，女:男=3:1大部分患者起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作一般病症有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎三、临三、临 床床 表表 现现晨僵晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，超过1小时意义较大，是病情活动指标之一关节疼痛关节疼痛(pain)、压痛压痛(tenderness) 对

6、称性、持续性，最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 关节肿胀关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形关节畸形(joint deformity) 见于晚期患者，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等三、临三、临 床床 表表 现现梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜纽扣花畸形纽扣花畸形三、临三、临 床床 表表 现现2.2.特殊关节受累表现特殊关节受累表现颈椎受累颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累肩、髋关节受累 部分疼痛和活动受限，很难发现肿胀部分疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累颞颌关节受累 讲话或咀嚼时

7、疼痛加重，甚至张口受限讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限三、临三、临 床床 表表 现现关节功能分级关节功能分级级：能照常进展日常生活和各项工作级：能照常进展日常生活和各项工作级：可进展一般的日常活动和某种职业工作，级：可进展一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他工程活动受限但参与其他工程活动受限级：可进展一般的日常活动，但参与某种职业级：可进展一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他工程活动受限工作或其他工程活动受限级：日常生活的自理和参与工作的才能均受限级：日常生活的自理和参与工作的才能均受限三、临三、临 床床 表表 现现1. 1. 类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodu

8、les)(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下多位于关节隆突及受压部位的皮下 提示提示RARA病情活动病情活动2. 2. 类风湿血管炎类风湿血管炎 可出如今任何系统。指趾、眼可出如今任何系统。指趾、眼 内脏血管内脏血管3. 3. 肺损害肺损害 肺间质病变肺间质病变30%30% 肺结节样改变肺结节样改变 胸膜炎胸膜炎类风湿皮下结节三、临三、临 床床 表表 现现4.心脏损害心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害三、临

9、三、临 床床 表表 现现 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变血液系统病变 贫血：与病情活动相关，一般为正细胞正色素性贫血 血小板：多数升高，升高程度与受累关节炎症程度呈正相关四、辅四、辅 助助 检检 查查1类风湿因子rheumatoid facter,RF有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5的正常人出现低滴度的RF 四、辅四、辅 助助 检检 查查2 2抗角蛋白抗体谱抗角蛋白

10、抗体谱抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)(anti-filaggrin antibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) (

11、anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对上述各抗体对RARA的敏感性较的敏感性较RFRF低，特异性低，特异性9090，较，较RFRF高，有助于高，有助于RARA的早期诊断的早期诊断四、辅四、辅 助助 检检 查查名称 敏感性% 特异性% RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96 RA33 20抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子(APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)抗类风湿关节炎33抗体RA33

12、RA相关的自身抗体敏感性及特异性相关的自身抗体敏感性及特异性血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标C反响蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标 活动期血沉增快、C反响蛋白升高，缓解后下降四、辅四、辅 助助 检检 查查关节滑液(synovial fluid)膝关节ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优

13、势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变四、辅四、辅 助助 检检 查查关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况 ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪 。四、辅四、辅 助助 检检 查查RA 患 者 关 节 影 像RA患者双手X线检查RA患者双手ECT检查1.美国风湿病学会(ACR)于1987年修订的

14、RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进展综合分析五、五、RA 的的 诊诊 断断 关节晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 至少同时有3个或3个以上的关节区软组织肿或积液，至少6周； 腕、掌指、近端指关节至少有1个关节区肿胀，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有类风湿结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高ACR197年修订的年修订的RA分类标准分类标准 以上7条中满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RAACR197年修订的年修订的RA分类标准分类标准该标准满足6分及以上可诊断为RA。关节受累是指关

15、节肿胀疼痛，小指关节包括：掌指关节、近端指间关节、第2-5跖趾关节、腕关节；大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。血清学高滴度是指3倍正常值上限。(osteoarthritis，OA) 发病年龄多在50岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。六、鉴六、鉴 别别 诊诊 断断(ankylosing spondylitis，AS) 主要进犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要进犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；90%95% 的患者RF为阴性。(psoriatic

16、arthritis，PA) 皮肤银屑病后假设干年30%50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。,如SS、系统性红斑狼疮SLE:感染性关节炎、反响性关节炎等六、鉴六、鉴 别别 诊诊 断断治疗目的 减轻关节肿痛和关节外的病症 控制关节炎的开展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键七、治七、治 疗疗 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功

17、酶 (COX-1，COX-2)不能更改病程和阻止关节破坏 不良反响：胃肠道反响、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等本卷须知：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs(一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs )二改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs) DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床病症的明显改善大约需1-6个月，

18、故又称慢作用药 可阻止关节破坏，RA一经诊断即开场DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤MTX，并将其作为结合治疗的根本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs1 1次次日日1 1次次/ / 口服口服头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者2 2250250高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹氯喹氯喹次次日日/ /对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用来氟米特来氟米特1 1 1010 2020 口服口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 12 2

19、100010002 2 3 3口服口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。毒性反响毒性反响甲氨蝶呤甲氨蝶呤2 21515 每周每周口服口服肌注肌注静注静注胃肠道病症、口腔炎、皮疹、胃肠道病症、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变罕见但严重，性，肺间质变罕见但严重，可能危及生命可能危及生命药物药物起效时起效时间间个月个月常用剂常用剂量量mgmg 给药给药途径途径常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs/ /日日 毒性反响毒性反响药物药物起效时起效时间间个月个月常用剂常用剂量量mgmg 给药给药途径途径常用于常用于R

20、ARA的的DMARDsDMARDs羟氯喹羟氯喹金诺芬金诺芬硫唑嘌呤硫唑嘌呤青霉胺青霉胺200 200 1 12 2次次日日4 43 3 1 1 2次次 / / 日日2 2 3 3 5050 1501501 1 次次 / / 日日3 3 6 6 250250750750 1 1次次 / / 日日2 2 4 46 6/口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者口服口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。口服口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性