肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南

1、肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南 ( (年年) )感染性疾病科 周晓琳前前 言言 年 10 月 24 日在北京召开的中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上，发布了最新一版的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会结合出台，时隔 7 年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进展了总结，以供大家参考学习。本指南的更新点本指南的更新点 1. 食管胃静脉曲张破裂出血EVB 的诊断：旧版指南建议 48 小时内进展胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断

2、EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值 2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗1药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版那么相反，首选头孢三代，假设过敏，那么选择喹诺酮类抗菌药物。2旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版

3、那么仅推荐 PPI。3新增内容：麻醉插管或 ICU 可进步急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和平安性。4. 食管静脉曲张出血一级预防1旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。2旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。3新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 的 内容。4明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 结合非选择性 受体阻滞剂同时用于一级预防。5. 食

4、管静脉曲张出血的二级预防1关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开场，而新版那么将时间改为 5 天后。2明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性受体阻滞剂。6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进展了展望。概概 述述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防

5、工作中做出合理决策 证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别表 1、2表 1. 推荐意见的证据等级 表 2. 推荐意见的推荐等级 基基 本本 概概 念念 推荐意见：推荐意见： EVB EVB 的治疗目的为预防首次的治疗目的为预防首次 EVB EVB一级预防；控制急性一级预防；控制急性 EVB EVB；预防再次；预防再次 EVB EVB二级预防；改善肝脏功能储二级预防；改善肝脏功能储藏藏A A，1 1 1. EVB 1. EVB 的诊断：出血的诊断：出血 12-24 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断小时之内行胃镜检查是诊断 EVB EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张

6、静的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血渗血、喷血、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的根底上，发脉活动性出血渗血、喷血、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的根底上，发现有血栓头。现有血栓头。2. GOV GOV 的分型与分级的分型与分级 本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型，即 L- 位置，D- 直径，Rf- 危险因素，统一表示方法为：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官的哪一段，D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数 食管静脉曲张的分级： 轻度G1为食管静

7、脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征 中度G2为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征 重度G3为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状无论有无红色征 推荐意见：推荐意见： 胃镜检查是诊断胃镜检查是诊断 EVB EVB 和和 GOV GOV 的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进展分级的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进展分级 ，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等A A，1 1。B B 超、超、CTCT、MRIMRI、肝

8、弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断B B，1 1GOV GOV 的发病机制、自然史和风险评估的发病机制、自然史和风险评估 推荐意见：推荐意见： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度B B，1 1。建议。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 2 年检查年检查 1 1 次胃镜次胃镜C C，1 1。失代偿期肝硬化患者。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 0.5-1 年检查年检查 1 1 次胃镜次胃镜C

9、 C，1 1 推荐意见：推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测有条件的医院可行肝静脉压力检测HVPGHVPG检测，检测，HVPG5 mmHg HVPG5 mmHg 存在门静脉高压，存在门静脉高压，HVPG10 mmHg HVPG10 mmHg 可发生静脉可发生静脉曲张，曲张，HVPG12 mmHg HVPG12 mmHg 可发生可发生 EVB EVB，HVPG20 mmHg HVPG20 mmHg 提示预后不良提示预后不良A A，1 1食管静脉曲张出血的一级预防食管静脉曲张出血的一级预防 不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。 推荐意见： 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂用于一级

10、预防B，1。 推荐意见： 轻度食管静脉曲张假设 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性，推荐使用非选择性 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血B，1。出血风险不大时，不推荐使用非选择性 受体阻滞剂B，2。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 受体阻滞剂者，应定期复查胃镜B，1。 对中重度食管静脉曲张而言，非选择性 受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比，预防效果相当，非选择性 受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示，卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期平安性尚需进一步证实 推荐意见：推荐意见

11、： 中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者Child-Pugh BChild-Pugh B、C C 级或红色征阳性，级或红色征阳性，推荐使用非选择性推荐使用非选择性 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术EVLEVL预防首次静脉曲张出血预防首次静脉曲张出血A A，1 1。出血风险不大者，首选非选择性。出血风险不大者，首选非选择性 受体阻滞剂，对非选择性受体阻滞剂，对非选择性 受体阻滞剂有禁忌症受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选、不耐受或依从性差者可选 EVL EVLB B，2 2 推荐意见：推荐意见： 普萘洛尔推荐剂量为普萘洛

12、尔推荐剂量为 10 mg 2/ 10 mg 2/ 日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于日，如耐受，可于 1 1 周后增至周后增至 12.5 mg 1/ 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 20 mg 1/ 日，渐增至最大耐受剂量，应日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：长期使用。应答达标的标准：HVPG 12 mmHg HVPG 12 mmHg 以下或较基线程度下降以下或较基线程度下降 10% 10%。应用普萘洛尔或纳多洛

13、尔的。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，假设不能检测患者，假设不能检测 HVPG HVPG，那么应使静息心率下降到根底心率的，那么应使静息心率下降到根底心率的 75% 75% 或静息心率达或静息心率达 50-60 50-60 次次 / / 分分A A，1 1 推荐意见：推荐意见： 不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 受体阻滞剂联用进展一级预防受体阻滞剂联用进展一级预防A A，2 2。不推荐。不推荐 ACEI/ARB ACEI/ARB 进展一级预防进展一级预防B B，2 2。不推荐螺内酯用于一级预防。不推荐螺内酯用于一级预防C C，2 2 推荐意见：推荐意见

14、： 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防B B，1 1。不推荐各种外科手术和。不推荐各种外科手术和 TIPS TIPS 用于一级用于一级预防预防A A，2 2。不推荐。不推荐 EVL EVL 结合非选择性结合非选择性 受体阻滞剂同时用于一级预防受体阻滞剂同时用于一级预防C C，2 2 推荐意见：推荐意见： 推荐非选择性推荐非选择性 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防B B，2 2 推荐意见：推荐意见： 根据根据 LDRf LDRf 分型进展治疗时机选择：分型进展治疗时机选择：Rf 0, D 0.5Rf 0, D 0.5：

15、一级预防不治疗，每年：一级预防不治疗，每年 1 1 次胃镜次胃镜检查；检查；D 1.0D 1.0：择期：择期 EVL EVL，或每半年，或每半年 1 1 次内镜检查次内镜检查B B，1 1。D 1.5D 1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射：食管静脉曲张择期硬化剂注射EISEIS+ + 贲门部组织胶注射，或每贲门部组织胶注射，或每 3 3 个月到半年个月到半年 1 1 次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每或每 3 3 个月到半年个月到半年 1 1 次内镜检查次内镜检查C C，2 2。Rf 1Rf 1，3 3 个月内进展治疗个月内进展治疗急性食管胃底

16、静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门 - 体静脉分流术TIPS、外科手术，药物治疗包括一般处理、血容量恢复、早期降低门静脉压药物的应用血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物、抗菌药物的应用、质子泵抑制剂的应用等推荐意见：推荐意见： 急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，疗程急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，疗程 3-5 3-5 天天A A，1 1推荐意见：推荐意见： 抗菌药物可降低食管胃静脉曲

17、张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗治疗A A，1 1推荐意见：推荐意见： 生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可进步内镜治疗的平安性和效果，降低生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可进步内镜治疗的平安性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过 72 72 小时小时A A，1 1推荐意见：推荐意见： 药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经历，早期施行内镜或药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医

18、生的经历，早期施行内镜或 TIPS TIPS 治疗治疗B B，1 1推荐意见：推荐意见： 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进展内镜三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进展内镜 /TIPS /TIPS 治疗的治疗的挽救治疗方法挽救治疗方法B B，1 1推荐意见：推荐意见： 麻醉插管或麻醉插管或 ICU ICU 可进步急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和平安性可进步急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和平安性B B，2 2推荐意见：推荐意见：Child-Pugh A/B Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉

19、曲张出血的有效级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法方法A A，1 1食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防急性食管静脉曲张出血停顿后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进展二级预防的患者，1-2 年内再出血率高达 60%，病死率达 33%。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 5 天后开场二级预防治疗食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化 Child-Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张

20、直径 20 mm为再出血的高危因素。HVPG18 mmHg 可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。推荐意见：推荐意见： 未承受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性未承受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性 受体阻滞剂或内镜单独治疗受体阻滞剂或内镜单独治疗A A，2 2或二者结合治疗或二者结合治疗A A，1 1。推荐意见：推荐意见： 对于已承受非选择性对于已承受非选择性 受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗B B，1 1。假如内镜或外科手术治疗不可及，可以结合应用。假如内镜或外科手术治疗不可及，可以结合应用

21、 5- 5- 单硝酸异酸梨酯单硝酸异酸梨酯B B，2 2。推荐意见：推荐意见：TIPSTIPS、外科手术可作为、外科手术可作为 Child-Pugh A/B Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗B B，1 1。TIPS TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架应使用聚四氟乙烯覆膜支架A A，1 1。推荐意见：推荐意见：Child-Pugh C Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经历，选择适宜的二级预防方法作为级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经历，选择适宜的二级预防方法作为肝移植的过渡

22、桥梁肝移植的过渡桥梁B B，1 1。推荐意见：推荐意见： 肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂B B，1 1。特殊类型静脉曲张的处理特殊类型静脉曲张的处理1. 1. 孤立胃静脉曲张孤立胃静脉曲张Lg Lg 型型 针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性镜治疗、非选择性 受体阻滞剂、受体阻滞剂、TIPS TIPS 及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的的 一二级预防。一二级预防。2. Leg 2. Leg 型胃静脉曲张型胃静脉曲张 即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。3. 3. 少见部位静脉曲张少见部位静脉曲张 如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅