肝硬化护理查房

1、查房目的查房目的1.1.复习疾病相关知识复习疾病相关知识2.2.理论结合理论，把握护理重点，为病人提供更优质的效劳理论结合理论，把握护理重点，为病人提供更优质的效劳病人根本资料v姓名：孙庆和 v性别：男 年龄：66岁v住院号：1806537 床号：23床v职业：农民 婚姻：已婚 v入院日期：2018年2月23日 简要病史l主诉：上腹部不适2年。l现病史：患者于2年前，无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，进食后病症加重，当时在我院消化科住院检查提示：门静脉血栓形成，给予对症治疗，现上腹部饱胀不适病症减轻，食欲尚可，进食后无明显胀痛不适，一直未给与任何检查及治疗。一周前出现排尿困难，在当地医院行导尿后

2、病症改善，此次为理解门静脉情况，故入院。病程中患者无畏寒、发热、胸闷、气促，食欲尚可，大小便外观正常，体重无减轻，夜间睡眠尚可。l既往史 ：平素安康情况一般，无传染病史；无药物食物过敏史；无外伤史；无输血史。 时间 检查项目3.1参考范围白细胞5.81*109/L 3.509.5*109/L血红蛋白129g/L 130175g/L血小板50g/L 125350g/L辅助检查：血常规肝功能 时 间 检查项目 3-1参考值谷丙转氨酶48.19-50U/L谷草转氨酶53.915-40U/L总胆红素32.210-21umol/L直接胆红素11.460-7umol/L 白蛋白40.6035-55g/L白

3、球比1.91.2-2.4辅助检查u2 2月月2828日腹部日腹部CTCT超示：超示：1. 1.肝硬化，脾大，门静脉高压，门静脉钙化。肝硬化，脾大，门静脉高压，门静脉钙化。2.2.下腔静脉部分狭窄。下腔静脉部分狭窄。3.3.肝左叶多发囊肿。肝左叶多发囊肿。4.4.胆囊炎。胆囊炎。5.5.右右肾小囊肿。肾小囊肿。 u膀胱剩余尿：剩余尿量膀胱剩余尿：剩余尿量73ml73ml。治疗经过u患者于3月2日在上午9:50在局麻下行下腔静脉造影+PSE术，手术顺利，穿刺部位无渗出，足背动脉搏动良好。术后医嘱于二护，哌拉西林舒巴坦消炎，舒肝宁保肝，兰索拉唑抑酸治疗。3月3日19:00患者体温，给予温水擦浴，嘱患

4、者多饮水，后体温降至 。现患者生命体征平稳，无不适主诉。v肝硬化是一种有不同病因引起的慢性进展性弥漫性肝病。病例特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，正常肝小叶构造破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。肝硬化定义肝硬化定义肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化病因肝硬化病因病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒酒精中毒日本血吸虫病日本血吸虫病药物或化学毒物药物或化学毒物胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病临床表现临床表现 Clinical prese

5、ntationv一般起病隐匿、开展缓慢、病情轻、可埋伏一般起病隐匿、开展缓慢、病情轻、可埋伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，年以上；少数因大片肝坏死，3-6月开展为肝硬化月开展为肝硬化 。v一、代偿期：一、代偿期：1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。经休息或治疗后缓解。2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大3. 肝功：正常或轻度异常肝功

6、：正常或轻度异常v二、失代偿期：二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全 身病症。身病症。 一肝功能减退一肝功能减退 1. 全身病症：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤枯槁、面色萎黄无光泽肝病全身病症：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤枯槁、面色萎黄无光泽肝病面容；可有不规那么低热、夜盲、浮肿等面容；可有不规那么低热、夜盲、浮肿等 。 2. 消化道病症：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻消化道病症：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、

7、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因：门原因：门V高压胃肠道瘀血水肿；消化吸收障碍；肠高压胃肠道瘀血水肿；消化吸收障碍；肠道菌群失调；半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、道菌群失调；半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进展性或广泛坏死。重度黄疸，提示肝细胞有进展性或广泛坏死。3、出血、贫血、出血、贫血出血：凝血因子减少；脾功能亢进；毛吸血管出血：凝血因子减少；脾功能亢进；毛吸血管 脆性增加有关脆性增加有关贫血：营养不良；肠道吸收障碍；胃肠失血；脾功能亢进有关贫血：营养不良

8、；肠道吸收障碍；胃肠失血；脾功能亢进有关4、内分泌紊乱v雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少v醛固酮和抗利尿激素增多醛固酮和抗利尿激素增多 (二二) 门静脉高压门静脉高压 v门门V V系统阻力增加及门系统阻力增加及门V V血流量增多血流量增多, ,是形成门静脉高压的发活力制。是形成门静脉高压的发活力制。 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门V V高压症的诊断有特征性意义高压症的诊断有特征性意义1 1、脾大、脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至脾因长期淤

9、血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进2 2、侧枝循环建立和开放、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高门静脉压力增高200mmH200mmH2 2O O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门- -体侧支循环建立体侧支循环建立. . 食管、胃底食管、胃底V V曲张曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张 3 3、腹水、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者

10、肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%75%以上有腹水。以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水三、并发症护理诊断1、体液过多：与肝功能减退引起钠水潴留有关.2、营养失调：与低于机体需要量 肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3、 活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.4、有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。5、气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。6、焦虑：与担忧疾病预后、经济负担等有关。7、潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.体液过多：与肝功能减退引起水钠潴留有关u护理措施：u1.体位：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，

11、以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高低肢，以利水肿消退。u2.防止腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。u3.用药护理：使用利尿剂螺内酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd时应注意水电解质的平衡。假如出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂托拉塞米10mg时速度宜慢。并注意观察药效反响。u4.病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量。遵医嘱应用利尿剂或放腹水后更应亲密观察。检测血清电解质和酸碱度的变化，以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关护理措施：1.给予高

12、热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，并根据病情变化及时调整，严禁烟酒。2。限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800mg(氯化钠1.22.0g) 。进水量限制在每天1000ml左右。应向病人介绍各种食物的成分，例如高钠食物有咸肉、酱菜罐头等。评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠潴留。3.肝昏迷或血氨高时，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入，以植物蛋白为主，例如豆制品。遵医嘱使用降血氨药物：门冬氨酸鸟氨酸10g静滴qd。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗，遵医嘱静脉补充足够的营养支链氨基酸250ml静滴qd。5.饮食品种要可口并多样化，根据病人爱好，可

13、适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味，促进食欲，少量多餐，细嚼慢咽，忌食肥甘厚味，质粗干硬及辛辣煎炸等助火动血之品。6.经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室有关指标的变化。活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.u护理措施：u1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床单位、营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。u2.协助病人日常根本活动。u3.与病人一起制定活动方案，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主。有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。 1 1、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁枯燥。、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁枯燥。 2

14、2、遵医嘱合理应用抗生素、遵医嘱合理应用抗生素 2 2、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染 3 3、加强营养支持、加强营养支持气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。v1、提供安静舒适、空气干净的环境，温度和湿度适宜。、提供安静舒适、空气干净的环境，温度和湿度适宜。v2、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧3L/min,指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以雾化吸入。布地奈德出者，予以雾化吸入。布地奈德1mg+沙丁胺醇沙丁胺醇10mg雾化雾化bidv3用

15、药护理：遵医嘱给与抗生素用药护理：遵医嘱给与抗生素22/424/4哌拉西林他唑巴坦静滴哌拉西林他唑巴坦静滴bid,25/4至今拉氧头孢至今拉氧头孢1.0+vitk1 5mg静滴静滴bid；止咳、祛痰；止咳、祛痰药物氨溴索药物氨溴索60mg静推静推bid,复方甘草口服液复方甘草口服液10ml口服口服tid,掌握药物的疗效和不良反响。掌握药物的疗效和不良反响。焦虑：与担忧疾病预后、经济负担等有关。u护理措施： u1.耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气 。u2.经常

16、巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加于病人的交谈时间，一起讨论 其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以解答，在精神上给予病人真诚的抚慰和支持，在交谈中要防止无意间伤害病人。u3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑,理解不良情绪产生的起因。u4.引导病人亲属从情感上多关心病人。潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.护理措施：1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期间，患者要绝对卧床休息，头偏向一侧 、保持呼吸道通畅、去除口腔内积血、预防口腔感染；做好皮肤护理、保持皮肤清洁、枯燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时，对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥枯

17、燥，按摩骨突出部位，促进部分血液循环，预防褥疮的发生，出现呕血黑便时，应禁食24-72小时，待病情稳定。出血停顿，且无呕血病症可给予温凉流质饮食，逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐，不易过饱。2.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者保持大便通畅，遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收。3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等指标。4.亲密观察病人意识状态，生命体征、和呕吐及排泄物的情况；最好有专人陪护，做好平安防护措施；做好消毒隔离制度防止穿插感染。安康指导v1、疾病知识指导：肝硬化为慢性过程，护士应帮助病人和

18、家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗方案落实到日常生活中，心理调试：病人应非常注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗，树立治病信心，保持愉快心情。饮食调理：实在遵循饮食治疗原那么和方案，禁酒。预防感染：注意保暖和个人卫生。v2、休息与活动 肝硬化病人的精神、体力状况随病情进展而减退，疲倦乏力，精神不振逐渐加重，严重时衰弱而卧床不起。睡眠应充足，生活起居有规律。代偿期病人无明显的精神、体力减退，可参加轻工作，防止过度疲劳；失代偿期病人以卧床休息为主，但过多的躺卧易引起消化不良、情绪不佳，故应视病情适量活动

19、。v3 3、皮肤的保护、皮肤的保护 病人因皮肤枯燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继病人因皮肤枯燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒，以及长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意防止水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品；发感染。沐浴时应注意防止水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品；皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损。皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损。v4 4、用药指导、用药指导 护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗

20、效和不良反响。例如服用利护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反响。例如服用利尿剂者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等病症时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。定期门诊随访。尿剂者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等病症时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。定期门诊随访。v5 5、照顾者指导、照顾者指导 指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识别病情变化，例如当病人出现性格、指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识别病情变化，例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱病症时，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。行为改变等可能为肝性脑病的前驱病症时，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。血吸虫性肝硬化知识链接v病理学和临床表现 v血吸虫病的主要病理变化发生于埋伏期后，即幼虫发育成长、产卵后开场，由于机械性及虫卵毒素的刺激，引起静脉炎，尤其是结肠、肠系膜和肝脏，虫卵所产生的病变要比成虫所引起的更广泛、更严重，因此可以认为“血吸