糖尿病与骨质疏松修改

1、糖尿病与骨质疏松糖尿病与骨质疏松骨化三醇的应用骨化三醇的应用赵忠涛赵忠涛罗氏罗氏-罗盖全罗盖全第一页，共32页。引入糖尿病糖尿病(DM)在世界范围内的发病率呈增高趋势，其急慢性并发症严重危害患者的安康。在世界范围内的发病率呈增高趋势，其急慢性并发症严重危害患者的安康。糖尿病性骨质疏松症糖尿病性骨质疏松症(DOP)是糖尿病在骨骼系统出现的严重慢性并发症，并成为长期严重疼痛和功能是糖尿病在骨骼系统出现的严重慢性并发症，并成为长期严重疼痛和功能障碍的主要原因，也是致残率最高的疾病。障碍的主要原因，也是致残率最高的疾病。?糖尿病性骨质疏松症的诊断与治疗进展?第二页，共32页。引入-OP骨质疏松是指骨组

2、织内单位体积中的骨量减少为特征，骨组织的微细构造破坏，骨强度降低的代谢性骨改变，其矿物质和骨基质比例正常骨脆性增加引起骨骼疼痛、畸形或在细微外伤甚至无外伤的情况下发生骨折等一组综合症。糖尿病性骨质疏松属于继发性骨质疏松。第三页，共32页。DOP-流行病学一报道约有1/2至2/ 3的糖尿病病人伴有骨密度减低，其中有近1/3的患者可诊断为骨质疏松(OP)。几乎所有的1型糖尿病患者都有骨量丧失，其丧失的程度与病程的长短呈正相关。大部分2型糖尿病患者骨量丧失，与胰岛细胞功能有关，细胞功能减退者骨量丧失明显，病程每增加15年，骨密度将减少10%。?糖尿病性骨质疏松?糖尿病与骨质疏松的关系?第四页，共32

3、页。DOP-流行病学二Pastor：1型糖尿病股骨颈,ward三角区，骨质减少和骨质疏松的发生率为72%。李钟范、郭燕等：糖尿病患者其骨质疏松病发病率分别是54. 8%和52.1%。?糖尿病与骨质疏松的关系?第五页，共32页。DOP-流行病学三大规模人群的调查结果显示：I型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为倍；II型糖尿病患者骨折发生为无糖尿病患者的倍。?糖尿病性骨质疏松?第六页，共32页。DOP-防治意义骨质疏松症是一种需要治疗的疾病，骨质疏松症的严重后果是骨折，如不及时治疗可能会致残。发生髋骨骨质疏松性骨折后的老年人约有15%20%在1年内死于各种并发症，存活者中仍有50%以上留有残疾。

4、糖尿病患者往往只重视糖尿病本身的治疗，无视了骨质疏松症的防治，而由骨折带来的严重后果甚至要超过糖尿病本身，使糖尿病患者的治疗和康复更为困难。第七页，共32页。DOP-发病机制一I型糖尿病型糖尿病高血糖高血糖糖基化终末产物糖基化终末产物ACEIL-1 IL-6破骨细胞破骨细胞骨胶原纤维不溶骨胶原纤维不溶成骨细胞成骨细胞浸透性利尿浸透性利尿骨盐丧失骨盐丧失PTH代谢紊乱代谢紊乱成骨细胞成骨细胞骨质疏松骨质疏松胰岛素缺乏胰岛素缺乏肠肠Ca吸收吸收1羟化羟化骨代谢障碍骨代谢障碍第八页，共32页。DOP-发病机制二II型糖尿病肥胖和高胰岛素血症：胰岛功能失代偿，胰岛素程度降低,0B活性减弱，骨吸收大于骨

5、形成。性激素的影响：睾酮、雌激素瘦素对骨密度的影响:瘦素可促使成骨细胞分化，抑制破骨细胞和脂肪分化，从而促进骨形成，2型糖尿病患者体内瘦素浓度较高，表现为瘦素抵抗与肥胖有亲密关系。第九页，共32页。DOP-发病机制三糖尿病慢性并发症的影响:糖尿病肾病和糖尿病肝病时(脂肪肝)致使活性维生素D减少。糖尿病肾病，影响1,25-(OH) 2D3合成减少；糖尿病合并神经-血管病变时，加重骨的营养障碍。血管病变，血粘度增高造成骨组织供血缺乏和缺氧，引起骨代谢异常。第十页，共32页。DOP-发病机制四其他原因：磺脲类降糖药物的使用，间接引起骨钙盐丧失。遗传因素生理退变及废用性骨折疏松第十一页，共32页。腰背

6、疼痛、腿抽筋、下肢无力腰背疼痛、腿抽筋、下肢无力身长缩短，驼背身长缩短，驼背骨折，微外力。其中以髋部骨折最为严重骨折，微外力。其中以髋部骨折最为严重DOP-临床表现第十二页，共32页。DOP-骨密度测定糖尿病诊断符合2型糖尿病诊断标准骨质疏松：低于正常人骨密度均值个标准差(或者BMD低于1一个标准差?老年男性2型糖尿病肾病患者的骨代谢变化?第十三页，共32页。DOP-骨密度测定?老年男性2型糖尿病肾病患者的骨代谢变化?A组为正常尿蛋白组(MA300mg/L或血Cr178 mol/L)CG正常老年人对照组Neck 左侧股骨颈、Wards三角区 Troch大转子、 Shaft粗隆间、Total股骨

7、总量第十四页，共32页。DOP-骨代谢测定?老年男性2型糖尿病肾病患者的骨代谢变化?A组为正常尿蛋白组(MA300mg/L或血Cr178 mol/L)CG正常老年人对照组FBG空腹血糖 2hBG餐后2h血糖, HbAlc糖化血红蛋白、 ALP血碱性磷酸酶、 PTH甲状旁腺素、 BGP骨钙素、 Cr血肌酐、 BUN尿素氮第十五页，共32页。DOP-骨代谢测定BGP血清骨钙素 Dpd脱氧吡啶啉 FBG空腹血糖 Ins 血胰岛素 ?老年性2型糖尿病患者骨代谢指标分析?第十六页，共32页。临床目的临床目的缓解疼痛缓解疼痛增加骨密度增加骨密度降低骨折发生率和再次发生率降低骨折发生率和再次发生率根本目的根

8、本目的根据骨折转换状态，调解骨代谢根据骨折转换状态，调解骨代谢使骨形成使骨形成 骨吸收骨吸收DOP-治疗目的第十七页，共32页。DOP-药物治疗胰岛素治疗胰岛素治疗 原发病治疗，血糖控制越好，原发病治疗，血糖控制越好，DOPDOP患病率越低患病率越低钙剂活性维生素钙剂活性维生素D降钙素降钙素 鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素其他其他 双膦酸盐双膦酸盐 性激素等性激素等糖尿病性骨质疏松症的诊断与治疗进展第十八页，共32页。骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂骨形成促进剂骨形成促进剂雌激素雌激素活性维生素（罗盖全）活性维生素（罗盖全）双磷酸盐双磷酸盐雄激素雄激素降钙素降钙素氟化物氟化物活性维生素（罗盖全）活性维生素（罗盖

9、全）片断片断罗盖全罗盖全是治疗骨质疏松的首选是治疗骨质疏松的首选DOP-治疗药物分类第十九页，共32页。罗盖全罗盖全 活性最高的维生素活性最高的维生素D D3 3制剂制剂普通维生素普通维生素2525羟化酶羟化酶1a羟化酶羟化酶活性维生素活性维生素2525羟化酶羟化酶活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素阿法阿法D3罗盖全罗盖全第二十页，共32页。罗盖全的作用机理罗盖全的作用机理促进肠钙吸收促进肠钙吸收促进骨形成和骨矿化促进骨形成和骨矿化抑制骨吸收抑制骨吸收增强肌力，进步神经肌肉协调性增强肌力，进步神经肌肉协调性第二十一页，共32页。骨化三醇作用机理骨化三醇作用机理刺激成骨细胞刺激成骨细胞促进

10、肠钙吸收促进肠钙吸收促进骨基质形成促进骨基质形成促进骨矿化促进骨矿化反响抑制反响抑制甲状旁腺甲状旁腺抑制抑制甲状旁腺甲状旁腺神经肌肉神经肌肉协调性增加协调性增加降低骨折率降低骨折率促进骨形成促进骨形成抑制骨吸收抑制骨吸收降低跌倒倾向降低跌倒倾向罗盖全有效改善骨质疏松，减少跌倒倾向，显著预防骨折发生罗盖全有效改善骨质疏松，减少跌倒倾向，显著预防骨折发生调节神经肌肉调节神经肌肉钙代谢钙代谢直接作用于直接作用于甲状旁腺外表的甲状旁腺外表的维生素维生素D受体受体增加骨密度增加骨密度第二十二页，共32页。罗盖全罗盖全 适应症适应症1 1、骨质疏松症原发、继发；、骨质疏松症原发、继发；2 2、肾性骨营养不

11、良症；、肾性骨营养不良症；3 3、术后、假性、特发性甲状旁腺功能低下；、术后、假性、特发性甲状旁腺功能低下；4 4、维生素、维生素D D依赖性佝偻病；依赖性佝偻病；5 5、低血磷性维生素、低血磷性维生素D D抵抗型佝偻病；抵抗型佝偻病；6 6、骨关节炎。、骨关节炎。第二十三页，共32页。DOP-骨化三醇治疗效果钙与骨化三醇对中老年骨量减少患者的预防作用研究两组患者治疗前后DXA的变化g/cm2第二十四页，共32页。DOP-骨化三醇治疗效果对照组：钙尔奇治疗组：骨化三醇 钙尔奇BPG：骨钙蛋白 -CTX：I型胶原C端异构肽钙与骨化三醇对中老年骨量减少患者的预防作用研究第二十五页，共32页。骨化三

12、醇骨化三醇-减少骨折发生减少骨折发生绝经后妇女骨质疏松继发骨质的发生率比较绝经后妇女骨质疏松继发骨质的发生率比较%/Y骨化三醇或钙剂治疗绝经后骨质疏松症骨化三醇或钙剂治疗绝经后骨质疏松症第二十六页，共32页。骨质疏松-治疗方案优化1A组：单纯钙剂B组：钙降钙素C组：钙骨化三醇D组：钙降钙素骨化三醇脊椎骨密度髋部骨密度第二十七页，共32页。骨质疏松-治疗方案优化2第二十八页，共32页。罗盖全罗盖全 优越的药物动力学特性优越的药物动力学特性口服吸收快口服吸收快 罗盖全口服后，很快被吸收，罗盖全口服后，很快被吸收，3-63-6小时达小时达 血药浓度峰值。血药浓度峰值。半衰期短半衰期短 血中骨化三醇的去除半衰期为血中骨化三醇的去除半衰期为9-109-10小时小时 代谢产物代谢产物 1,24,25(OH)3D3 1,24,25(OH)3D3，及其他代谢产物。，及其他代谢产物。排泄完全排泄完全 经肝、肾双线排泄，主要从胆汁中排出经肝、肾双线排泄，主要从胆汁中排出, , 体内无蓄积。体内无蓄积。第二十九页，共32页。罗盖全罗盖全 服用方便，患者依从性好服用方便，患者依从性好剂