上海市居住证积分申请表

1、 流水号：市居住证积分申请表申请人 ： _申 请 单 位 ： _组织机构代码 ： _申 请 日 期 ： _市人力资源和社会保障局6 / 6承诺与授权1、本单位了解市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的容与所提交的书面材料确系真实。2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信息进行核查。 市居住证管理办法 市居住证积分管理试行办法根据、，一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。（单位盖章）年月日承诺与授权1、本人了解市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的容与所提交的书面材料确系真实。2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进行核查。根据

2、市居住证管理办法市居住证积分管理试行办法、，一旦发现虚假或伪造，已获得的市居住证和积分按规定予以注销，不再享受相关待遇，并承担一切后果。本人（签字）年月日 上 海 市 居 住 证 积 分 申 请 表姓名曾用名婚姻状况性别居住证有效期限民族政治面貌公民身份户籍地址固定手机聘用（劳动）合同签订日期聘用（劳动）合同起始日期聘用（劳动）合同终止日期终止年月在何地区、何单位、何部门从事何种工种、任何职在本市居住地址就业信息单位代码单位名称现从事岗位起始年月从申次首领业就人的毕前简学业历起填校是否与外省市原工作单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系姓名文化程度是否外籍人士（军人）（护照号、军官号）配偶信息是

3、否本市常住户籍户籍地址工作单位姓子女信息名性别婚姻登记日期是否享受积分相关待遇职务在读情况是否享受积分相关待遇户籍地址姓名性别在读情况子女信息户籍地址姓名性别在读情况是否享受积分相关待遇子女信息户籍地址是否享受积分相关待遇以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供）教育背景文化程度所学专业最近连续 3 年在本市缴纳职工社会保险基数/任职资格系列名称资格名称获得日期书与所聘岗位是否相符毕业院校毕业时间在本市工作并缴纳职工社会保险月份社会保险与个人所得税缴费基数合理对应缴费单位与建立劳动（聘用）关系的单位是否一致是否全日制应届毕业生社会保险专业技术职务任职资格专业技术职业资格职业资格系

4、列名称获得日期在沪注册（聘用）日期书与所聘岗位是否相符职业工种名称职业工种职业工种等级获得日期书与所从事工作岗位是否相符投资123投资的企业名称注册资金（万元）个人投资金额（万元）个人投资时间占企业份额（%）聘用本市户最近连续 3 年在籍人员（最沪纳税总额3 年）近连续（万元）获得本市委办局等市级机关专项性表彰奖励颁奖单位获奖日期本人获奖情况获得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励颁奖单位获奖日期获得省部级与以上表彰奖励颁奖单位获奖日期城市必需公共服务领域重点远郊区域工作居住在本市特定公共服务领域（环卫）工作的单位与部门在本市从事环卫工作起止时间在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位与部门、居住地址在重点远郊地区工作起止时间3 年提供虚假材料（容）被记录时间减扣分数（扣减 150 分/次）减分指标5 年有行政拘留记录（容）行政拘留时间减扣分数（扣减 50 分/次）5 年是否有刑事犯罪记录（容）刑事犯罪时间减扣分数（扣减 150 分/次）申请人是否有违反国家与本市计划生育政策行为记录承诺人签字：申请人是否有其他违反国家法律法规的行为记录承诺人签字：单单位代码位信息登单位记名称表（组织机构代码）法人（负责人）电人联子事系邮专地件员址法人（负责人）