如何进一步提高涪陵协和医院医疗文书的质量

1、如何进一步提高医疗文书质量涪陵协和医院在全体医务人员的努力下，医疗质量的不断提高，医院发展较快，取得了较好的经济效益和社会效益。由于医务人员来自不同的医院和业务水平的差别导致医疗文书不够规范，为了进一步提高医疗质量，必须规范医疗文书。一、目前医疗文书存在的主要不足：1、住院病历、住院病历整洁性较差，打印纸规格不一致，首页不一致，检验单粘贴不整齐，入院录一般项目时间，首次病程录时间等未记到分及格式不一致。、住院病人的信息在病历中不一致，首页与出院录、病程录或其他记录，甚至是记录其他病人的情况。入院录一般项目不一致。、各科室及医务人员在一部分医疗文书中书写不一致，如出院录、首页、入院录、手术记录及

2、病程记录等。、病人住院时间的计算：个别病人住院时间把入院和出院各算一天，因此就多一天住院时间。甚至入出院时间完全是错的，如：病案号120120，何姗姗、女，22岁，入院记录的入院时间2012-1-27-13:00；出院时间2011-9-3-11:10，出院时间在前。病案号120122，姚应池，男，59岁，入院时间2011-1-18；出院时间2011-12-21；住院时间337天，实际住院时间才3天。、诊断：个别病人出院后的主要诊断还是一个“？”；诊断不准确、不完整、不全面，个别诊断依据不足，前后不一致。如：病案号120092，徐俊杰，男，11个月，门诊诊断急性胃肠炎；入院诊断急性支气管炎；出院

3、录的出院诊断急性胃肠炎；首页主要诊断急性支气管炎。、现病史及首次病程录记录不全，少数病例不能全面反映出本次住院疾病的发生、发展、诊疗情况及鉴别诊断依据的资料。、病程录缺乏对疾病在诊疗过程中病情变化，辅助检查结果的分析，改变治疗方案，医护记录不一致。、知情同意书格式不一致，内容不完善等。手术、麻醉、特殊检查同意书不规范。无乙肝检查同意书等。、少数病例字迹不清难以辨认，签名不清，医嘱不清等。、打印病历纸张、字体、字号以及排版格式不统一。对打印签名后的病历有修改现象，有的未及时签名。、病历中的个别病例未及时完成相关记录，如：首次病程录及日常病程记录等。、个别手术病人术前未完成相关的医疗文书。、个别诊

4、疗操作未及时记录归档。2、门诊日志门诊日志个别医师登记不全，字迹不工整，难辨认。3、辅助检查辅助检查申请单和报告单项目填写不全，签名不工整。二、进一步规范医疗文书只有按照卫医政发201011号文件精神和国家卫生部医政司组织相关专家编写的病历书写基本规范以及军事医学科学出版社的最新病历书写基本规范解读本。结合本院实际情况规范各项医疗文书，才能提高医疗文书的质量。1、 住院病历、基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范是病历书写的基本原则和要求；是每个医务人员必须遵循的原则。才能提高医疗质量和保障医疗安全的措施之一。、首页和打印纸：原无治疗结果的首页停用；打印病历纸张一律用16开纸，停用原B5

5、打印纸。、字迹工整，不得涂改；取消作废的文字；必须按规定修改。、入院记录格式：各科略有差异，（示例;2010年版卫生部医政司编31页请查阅）。按示例如军事医学科学出版社书12-56页中的各科示例及要求书写： 、一般项目无工作单位和可靠程度。、可以无诊疗计划，将诊疗计划在首次病程录中书写。、现病史的基本内容:1）、发病的情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因。2）、主要症状特点及发展情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素，以及演变发展情况。3）、伴随症状：要描述伴随症状与主要症状之间的关系。4）、发病以来诊治经过及结果：记录患

6、者发病后到入院前在院内外检查与治疗详细经过及结果，对患者提供的药名、诊断和手术名称等，用“”以示区别。5）、发病以来一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等。与本次疾病需无紧密联系，但仍需治疗的其他疾病，可以在现病史后另起一段记录。：诊断:诊断要经过详细询问病史、体格检查、辅助检查结果进行综合分析，力求作出准确完整的初步诊断。病因、病理解剖及病理生理的诊断多项诊断时要主次分明和排序合理。可以有补充诊断、修正诊断和最后诊断。首页、出院录、入院录及病程录的记录要一致。三日确诊率：有个别病例出院后入院诊断还是问号，入院三天内尽量通过上级医师查房和疑难病例讨论来确诊。 ：病程录

7、：首次病程录包括内容和格式，内容:指病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划五个方面。1）、格式年-月-日，时：分 首次病程记录病例特点：包括主要症状、体征和有关辅助检查初步诊断：诊断依据:鉴别诊断:诊疗计划：医师签名：2）、示例2005-01-09，19:20 首次病程记录病例特点：1.老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2.1h前车祸致右踝扭伤，伤后不能站立行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。3.查体：体温36.5 脉搏87/min 呼吸23/ min 血压130/80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动可。4.X线

8、示：右、外踝骨折并踝关节半脱位。初步诊断：右、外踝骨折并踝关节半脱位。诊断依据：1.车祸致右踝扭伤、疼痛肿胀1h。2. 环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。3. X线示：右、外踝骨折并踝关节半脱位。鉴别诊断：1.踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。 2.病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。 诊疗计划：1.级护理。 2.普通饮食。 3.石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。 4.化验血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功、心电图、胸片等。5.必要时请相关科室会诊。6.若无手术禁忌症，

9、行切开复位内固定术。胡X X日常病程录指对病情变化、辅助检查结果、更改医嘱、会诊记录均应按规定书写。：知情同意书：知情同意书是指当事人在完全了解知晓某种内部信息情况下的答应或者允诺。医方必须履行告知义务后，让患方自主选择同意或拒绝权。各种知情同意书内容有所不同，应按相关格式和内容书写。必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目有：1.手术。2.注射。穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等。3.各种内镜检查、治疗。腹腔镜、胸腔镜、鼻腔镜、食管镜、胃镜、肠镜、肛镜、纤维支气管镜、气管镜、膀胱镜、输尿管镜、宫腔镜等。4.活检：淋巴结活检、皮肤活检、肿物活检、筋膜活检、肌肉

10、活检、神经活检、胸膜活检、前列腺活检、肾脏活检、骨髓活检等。5.穿刺。.胸腔穿刺、纵膈穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、肝脏穿刺、肾脏穿刺、关节腔穿刺、鼓膜穿刺、上颌窦穿刺、膀胱穿刺、前列腺穿刺、肿物穿刺、脐静脉穿刺、乳腺穿刺等。.大静脉穿刺、深静脉穿刺。.各种脓腔、瘤腔、囊腔穿刺。.超声、CT、MRT、普通X线引导下经皮组织、器官穿刺。6. 超声、普通X线引导下介入治疗。7.各种造影、支架置入、栓塞化疗术，淋巴造影，T引流管造影，腮腺、颌下腺造影，眼底荧光血管造影、膀胱镜+逆行造影，静脉肾盂造影，椎管造影，脑血管造影，气恼造影，栓塞，逆行胰胆管造影（ERCP）,肠套叠钡、气灌肠造影，冠状动

11、脉造影（PTCA、旋磨、璇切），下腔静脉造影、支架置入，支气管肺动脉栓塞、化疗，动脉栓塞、化疗术等。8.气管插管、切开。9.鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检，激光巩膜成形、打孔，激光人工晶状体增殖膜切开，激光视网膜光凝或封闭裂孔，玻璃体术后继发青光眼放气（玻璃体穿刺），眼科各种穿刺活检，颈部包快穿刺，咽后壁脓肿切开，扁桃体周围脓肿切开，口腔正畸需减数拔除健康牙齿。10.胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科实施的各类清宫术（含人工流产），羊水穿刺，羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直肠窝穿刺。11.体外碎石，趾骨上膀胱穿刺造瘘。12.蝶骨电极脑电图，脑室穿刺、引流，颈动脉穿刺溶栓术，脑出血

12、血肿吸出术。13.神经封闭。14.阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓。15.胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术。16.心脏运动负荷实验，电复律，经食道心脏超声检查，电生理，漂浮导管，临时及永久起搏器安装。17.动静脉内瘘成形术。18.血液净化治疗。19.腹膜透析置管术，腹水超滤回输术，腹膜透析治疗。20.食管、胃底静脉曲张硬化剂、组织粘合剂治疗，食管、十二指肠、幽门狭窄扩张术，食管、胆管、胰管、幽门静脉支架置入术，经颈（股）静脉门、体静脉分流术。21.CT强化扫描。22.鲜红斑痣激光治疗。23.皮肤电灼、冷冻、搔刮术。24.骨折复位，股牵引。25.其他。允许不履行书面知情同意手续的有创检查治疗项目有：1

13、. 常规肌肉注射。2. 周围浅静脉穿刺。3. 腹腔穿刺。4. 阴道镜检查。5. 肌电图。6. 尿动力学检查（插尿管）。7. 外周浅静脉切开。8. 间接检眼镜巩膜压陷检查。9. 直接、间接喉镜检查。10. 表浅点状痣激光治疗。：手术记录的格式和内容：各种手术必须在完成相关检查及记录后再手术，抢救手术除外。必须按最新病历书写基本规范解读本上的格式和内容书写。：麻醉记录格式和内容：必须按最新病历书写基本规范解读本上的格式和内容及时书写归档。：打印病历：各科室应按卫医政发201011号文件第四章第三十一条规定，用统一纸张、字体、字号及排版格式打印，要及时打印、签名、归档后不得修改。2、 门诊日志、辅助检查登记及报告单：各种登记项目齐全，字迹工整，各种报告单及时返回到科室。三、住院病历的评价1、评价标准：据卫生部医政司组织编写的病历书写基本规范以及