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安全生产行政执法文书询 问 笔 录询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问 询问地点 被询问人姓名 性别 年龄 身份证号 工作单位 职务 住址 电话 询问人 单位及职务 记录人 单位及职务 在场人 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录： 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日共 页 第 页续页询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日 共 页 第 页

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