肝门部胆管癌的术前胆道引流(一)

1、肝门部胆管癌的术前胆道引流一肝门部胆管癌是指位于肝总管和左右肝管的胆管上皮癌，又称Klatskin瘤。手术切除是患者获得长期生存的惟一方法。许多患者确诊时存在明显的梗阻性黄疸以下简称梗黄，对机体产生的损害包括：1胆汁不能正常进入肠道所致营养不良和内毒素血症；2胆汁淤积所致高胆红素血症和胆道感染。这些变化引起机体一系列病理生理学改变，导致肝肾功能损害、 凝血机能障碍、胃黏膜损伤、免疫功能低下等全身损害。手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆漏等并发症，病死率高1。术前胆道引流preoperativebiliarydrainage ，PBD可改善患者的肝功能和全身状况，提高对手术的耐受。No

2、kayama 等 2丨在 1978 年报道了 术前经皮经肝胆道引流 pecutaneoustranshepaticbiliarydrainage ， PTBD可使梗黄患者手术死亡率从28%降至 8%,掀起了一股术前应用胆道引流的热潮。此后的一些前瞻性研究却未能表达PBD的优势3，PBD能有效降低胆道高压所引起的并发症，但其自身却可导致出血、胆道感染、胆漏等并发症。目前，较多文献报道低位胆道梗阻行PBD并不能降低术后并发症发生率和病死率。Sewnath等4分析了 23项临床研究后发现 PBD组的病死率与无 PBD组相同，但并发症 发生率高于后者57.3%vs41.9%，他们认为只有当 PBD相关

3、并发症下降27%时，PBD才有益 处。因此，术前检查已明确可切除的低位胆道梗阻无需常规胆道引流5。肝门部胆管癌手术时合并肝叶切除能明显提高手术根治率和生存率，但术后肝功能衰竭发生率增加。PBD可减少肝叶切除所致的肝功能衰竭，故有较多学者认为肝门部胆管癌需较大肝叶切除时术前应 行胆道引流6-7。1肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证因病变部位的关系，肝门部胆管癌PBD与其他引起梗黄的疾病有所不同，存在以下特点：1复杂的肝门梗阻如 Bismuth川a和W型不易获得满意的胆道引流效果；2技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；引流的肝叶有可能是切除的肝叶；4可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染8。目前

4、局部学者9-10主张肝门部胆管癌术前常规行胆道引流，常规引流不仅缓解黄疸，还 可评估肿瘤对胆管的浸润情况，以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。但多数学者认为血总胆红素TB无明显升高时对机体的影响较小，因此不需常规术前引流，是否引流主要 考虑黄疸程度和梗阻时间。 北京协和医院将 TB>256卩mol/L、梗阻时间>4周、血清白蛋白35g/L、 凝血酶原活动度 60%，尤其是可能行大范围肝切除术的患者作为PBD的适应证8。张静霞等11提出符合以下标准中 2项以上者应行PBD: 1TB>170卩mol/L 2梗黄时间>2周； 年龄>65岁；4胆道梗阻合并胆道感染或并

5、发急性重症胆管炎；5肝肾功能指标 >正常值2倍以上者。国外多数学者4认为TB>150卩mol/l或胆管炎患者需行 PBDb以上均为恶性 梗黄时的术前引流适应证，包括低位胆管癌和胰头癌所致者，对于肝门部胆管癌的适应证报道较少。孙占棋12认为TB在342513卩mol/L之间不需 PBD,只有TB>513卩mol/L、有 胆管炎存在或要保存的肝容量较小时才需引流。Hemming等13将TB>85.5 mol/L视为肝门部胆管癌 PBD 的指征。Seyama 等6那么对 TB>51.3 mol/L或保存肝futureremnantliver , FRL存在胆管扩张的患者

6、进行引流。肝门部胆管癌行根治手术时因常合并行广泛的肝切除术如左肝叶、右肝叶、右肝三段切除和尾状叶切除，故其术前减黄的作用较壶腹周围癌更有意义。我院2000-2005年收治肝门部胆管癌 44例，17例行手术切除。其中肝叶切除患者 4例，术后发生肝功能衰竭1例，非肝叶切除患者无一例发生肝功能衰竭。该例肝功能衰竭患者为62岁男性，因黄疸1月诊断本病，术前存在高胆红素血症TB高达471.80卩mol/L,行右半肝+尾状叶切除、肝十二指肠淋巴结清扫、左肝管空肠.吻合术。但该患者术后麻醉复苏缓慢，术后17h才拔除气管插管，1周内黄疸无明显减轻，11d时TB升至682卩mol/L，出现胆酶别离，1个月死于肝

7、功能衰竭。因此，笔者所在医院的经验是轻度黄疸时无需PBD,但黄疸较深TB>200卩mol/L且拟行较大肝叶切除术、存在抗生素难以控制 的胆道感染或需改善全身情况而等待手术时需PBD,可解除胆道梗阻，恢复肝功能，减少术后肝功能衰竭的发生。2 肝门部胆管癌术前胆道引流方法的选择对 于 肝 门 部 胆 管 癌 ， PBD 的 方 法 包 括 PTBD 和 内 镜 逆 行 胆 道 引 流 endoscopicretrogradebiliarydrainage ， ERBD。但究竟选择何种方法，各家报道不一。PTBD较ERBD简单易行，置管成功率高，引流效果好。但因外引流使大量胆汁流失体外， 容易

8、出现水电解质紊乱及消化不良病症， 且引流管易滑脱。 其他可能出现的并发症有胆道感 染、胆道内出血、胆漏、气胸、肿瘤沿导管传播等。随着介入技术的进步，上述并发症已明 显减少。日本学者11, 14主张肝门部胆管癌术前行PTBD,可有效减轻黄疸，置管成功率高达100%。Piol等15随机性研究发现 PTBD和ERBD在操作上无差异， 治疗效果PTBD 组优于ERBD组71%vs42%, P= 0.03, PTBD组较ERBD组严重并发症多， 但差异无统计学意 义。Hochwald等16检查34例胆道引流后再行手术治疗患者的感染情况，发现PTBD组胆汁细菌阳性率明显较ERBD组低65%vs100%,

9、P= 0.035。Mansfield等9亦推荐PTBD,报道的70例患者中有65例行PTBD,其中36例为ERBD失败或引流不畅而加用 PTBDb 理论上内引流优于外引流，因为：1胆汁进入肠道，恢复了正常的肠肝循环，更符合生理状态，可改善肠道吸收功能和患者的营养状态；2胆盐及大量的免疫球蛋白份泌型IgA随胆汁进入肠道，能够灭活、分解或中和肠道内的内毒素，减轻内毒素血症；3减少体液丢失，有利于水电解质平衡及血流动力学的稳定 1。 Gouma 等 17动物实验研究证明内 引流优于外引流， 虽然两者都能使胆总管结扎大鼠的血胆红素降至正常，但前者可明显降低病死率。原因是内引流将胆汁引流至肠道，维持胆汁

10、的肠肝循环，减少内毒素血症。Mizuta等18进一步证明梗阻性黄疸在行肝切除术前通过内引流维持胆汁的肠肝循环对肝细胞的 再生起重要作用。张斌，等肝门部胆管癌的术前胆道引流Lai等19认为ERBD适于低位胆道梗阻，而不适于肝门胆管梗阻，因后者行ERBD失败率高且易发生胆管炎。Rerknimitr等20报道63例肝门部胆管癌病例行 ERBD置管成功率为87.3%其中Bismuth I型为92.6%, II型为100%, 川型和"型亦到达 76.9%，黄疸缓解率84.8%。ERBD后胆管炎发生率为 27.9%其中Bismuth I 型为4%,I型为10%,川型和W型高达 57.7%,证明B

11、ismuth I型和I型患者行 ERBD可获 得满意的效果。Ducreux等21亦发现川型患者内镜引流成功率低15%,并发症多见主要为胆管炎，且抗生素对于引流不畅肝段的抗感染效果差。Bismuth川型和W型肝门部胆管癌ERBD后胆管炎发生率较I和I型高的原因尚不清楚，可能解释为晚期肝门部胆管癌内镜置管后亚肝段引流不畅, 左肝管或右肝管的置管可阻塞近侧亚肝段的胆汁和造影剂回流20,左右肝管不通时, 内镜逆行造影注入造影剂压力过高可引起污染胆汁的逆行感染6。此外,Hemming等13指出ERBD可致严重的肝门炎症，使手术操作困难。Zidi等22丨研究说明MRCP可引导肝门部胆管梗阻患者进行胆道引流

12、，因其无需注入造影 剂，故可减少胆管炎的风险。MRCP识别Bismuth I和I型肝门部胆管癌的准确率可达90%,因此Zidi推荐胆道引流前先行 MRCP检查，进行Bismuth分型，以确定插管的部位。 综上所述，ERBD对肝门部胆管癌的治疗效果取决于肿瘤累及的范围。对I型和I型肝门部 胆管癌可采用ERBD引流，发挥内引流的优势。 假设肿瘤已累及左右肝管，ERBD引流效果差， 且易引起胆管炎，故 Bismuth川和W型患者或胆管狭窄致内镜无法逆行插入者可选择PTBD假设已行ERBD的患者出现胆管炎而抗生素治疗无效时，应尽快加用PTBD C23。3 完全引流还是选择性引流 半肝引流 Nagi n

13、o等10主张胆管完全引流，其为16个肝门胆管恶性梗阻患者行PTBD,共置管42根,最多的一例置管 7根,成功率 100%,胆道引流效果理想。他提出所有梗阻胆管均应得到充分引流，可减少胆管炎的发生。Chang 等 24的研究支持此观点，他发现肝门胆管汇合部癌，双侧肝管梗阻成功行双侧引流的患者生存率最高， 单侧梗阻行单侧胆道引流的次之， 双侧梗阻仅行一侧引流的最差。 肝门部胆管癌根治术合并肝脏切除时，术后肝功能衰竭明显增加。 Hemming 等 14建议 选择性引流FRL不仅可有效减退黄疸，还可增加FRL的功能代偿。动物实验证明，选择性胆道引流 (右肝叶胆管 )和完全性胆道引流4 周后，右肝叶占体重的比率分别为(2.2 ±0.4)%、(1.2 ± 0.2)%(P0.01)右肝 叶每百 克体重 ATP生成率分别为(24.4 ± 9.4)卩mol/、in (10.9 ± 2.0)卩mol/min(P0.0右肝叶每百克体重细胞色素P450含量分别为(31.9