ARDS新进展介绍

1、Edwin van der Voort荷兰鹿特丹伊拉斯默斯医学中心索菲亚儿童医院 PICU中国 2007年10月ARDS定义 肺损伤评分肺损伤评分 (Murray Am Rev Respir Dis 1988) 欧美联席会议欧美联席会议(A-ECC)提出的提出的ARDS定义定义 (Bernard Am J Respir Crit Care Med 1994) 儿童肺损伤改良评分儿童肺损伤改良评分1作为低氧性呼吸衰竭作为低氧性呼吸衰竭（AHRF)的的一部分，如何定义一部分，如何定义ARDS?欧美欧美S联席会议联席会议(A-ECC)ARDS定义：定义： 急性起病急性起病 P/F 300 mmHg

2、(ALI) 200 mmHg (ARDS) 无左房压高的临床表现或肺动无左房压高的临床表现或肺动脉楔压脉楔压18mmHg 双肺浸润影双肺浸润影ARDS诊断的不足诊断的不足 John M LuceCrit Care Med 2005;33(10):2419-420临床诊断标准临床诊断标准与尸检结果的比较与尸检结果的比较 382例尸检例尸检DAD 27例例临床诊断临床诊断ARDS者者127例例未诊断未诊断 ARDS 者者255例例DAD * 84例例其他诊断其他诊断43例，例，其中肺炎其中肺炎32例，例，其他其他11例例*DAD = 弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤开胸肺活检在开胸肺活检在ARDS中的

3、作用中的作用Patel SR, Karmpaliotis D, Ayas NT, Mark EJ, Wain J, Taylor Thompson B Malhotra A.Chest 2004;125:197-202诊断例数诊断例数n弥漫性肺泡损伤急性期弥漫性肺泡损伤急性期5弥漫性肺泡损伤纤维增生期弥漫性肺泡损伤纤维增生期18特异性感染特异性感染8弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血5细支气管炎细支气管炎8培养阴性的肺炎培养阴性的肺炎2药物反应药物反应2肺部淋巴瘤肺部淋巴瘤2其他其他7总计总计57 肺活检结果肺活检结果34 例病人例病人 (60%)n抗生素抗生素2抗病毒抗病毒3类固醇类固醇26环磷酰

4、胺环磷酰胺8据活检结果着手治疗据活检结果着手治疗21例病人例病人 (37%)n抗生素抗生素17抗病毒抗病毒2类固醇类固醇2环磷酰胺环磷酰胺2据活检结果停止不必要治疗据活检结果停止不必要治疗结论结论在临床诊断在临床诊断ARDS患者中，开胸肺活检患者中，开胸肺活检是安全的，有助于明确可疑诊断，常常是安全的，有助于明确可疑诊断，常常调整治疗调整治疗 但对病死率无影响病死率无影响开胸肺活检的积极结果可改开胸肺活检的积极结果可改善善ARDS患者存活率患者存活率Laurent Papazian et al.Crit Care Med 2007;35:755-7625天无改善的患者开胸肺活检天无改善的患者开

5、胸肺活检(n=100)78%支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用ALI与与ARDS 80% ALI患儿发展为患儿发展为ARDS Dahlem et al 2003 76-80% 的成人的成人ALI患者发展为患者发展为ARDS Zilberberg et al 1998 Roupie et al 1999ARDS 发生率发生率: A-EEC标准标准成人成人: 4.8-14.6/100.000儿童儿童: 2/100.000 -Bindl et al Crit Care Med 2005ARDS占占PICU住院比例住院比例(%)%N=60N=27N=21N=48N=1

6、5N=16与与ARDS发生相关的疾病发生相关的疾病直接肺损伤直接肺损伤常见原因常见原因 肺炎肺炎 胃内容物的误吸胃内容物的误吸少见原因少见原因 肺挫伤肺挫伤 脂肪栓塞脂肪栓塞 溺水溺水 吸入性损伤吸入性损伤 肺移植或肺动脉栓子摘除术肺移植或肺动脉栓子摘除术 后再灌注性肺水肿后再灌注性肺水肿间接肺损伤间接肺损伤常见原因常见原因 败血症败血症 伴有休克、多次输血的严重伴有休克、多次输血的严重 创伤创伤少见原因少见原因 心肺旁路心肺旁路 药物过量药物过量 急性胰腺炎急性胰腺炎 输注血液制品输注血液制品儿童儿童ARDS原因原因N=328Flori et al Am J Resp Crit Care 2

7、005 频率频率 肺炎肺炎 误吸误吸 败血症败血症 溺水溺水 心脏疾患心脏疾患其他其他儿童儿童ARDS死亡率死亡率n=60n=21n=48n=36n=328n=153%遗传流行病学遗传流行病学ALI的遗传流行病学的遗传流行病学 正处于初始阶段正处于初始阶段基因多态性与基因多态性与ARDS易感性易感性和预后相关和预后相关 死亡率死亡率（%）基因型基因型血管紧张素转换酶（血管紧张素转换酶（ACE）基）基因的多态性影响因的多态性影响ARDS的预后的预后 Jerng JS et al.Crit Care Med 2006;34(4):1001-1006 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 (ACE) 血

8、管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 II血管通透性血管通透性 血管张力血管张力 成纤维细胞活性成纤维细胞活性 肺泡上皮细胞存活率肺泡上皮细胞存活率 ACE在在ARDS发病中的作用发病中的作用 3基因型基因型(DD, ID, II) DD 基因型基因型ACE水平最高水平最高ACE插入/缺失多态性Figure 1. Kaplan-Meier生存曲线分生存曲线分析据析据ACE基因基因(II, ID, DD)而分的三组而分的三组ARDS患者患者28天存活率天存活率 ARDS发病后时间（天）发病后时间（天）存存 活活 率率肺内源性与肺外源性肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗相同的疾病吗?直接

9、损伤直接损伤 肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤 肺内炎症肺内炎症 肺实变肺实变间接损伤间接损伤 血管内皮损伤血管内皮损伤 血管通透性增加血管通透性增加 充血和间质水肿充血和间质水肿肺内源性与肺外源性肺内源性与肺外源性ARDS是相同的疾病吗？是相同的疾病吗？肺内源性肺内源性与肺外源性肺外源性 ARDS是相同的疾病吗是相同的疾病吗? 肺内源性肺内源性ARDS CT表现肺实变表现肺实变 肺内源性肺内源性ARDS对对PEEP复张反应差复张反应差 对机械通气反应不同对机械通气反应不同 结局？结局？直接和间接病因对直接和间接病因对ARDS 结局的影响结局的影响儿童、成人组儿童、成人组ARDS治疗的最新临床治疗的最

10、新临床试验的评价总结试验的评价总结-分组分组 (1)儿童、成人组儿童、成人组ARDS治疗的最新临床治疗的最新临床试验的评价总结试验的评价总结-分组分组 (2)俯卧位通气俯卧位通气 成人成人 改善氧合改善氧合 改善程度不同改善程度不同 结局结局? 儿童儿童 5个前瞻性随机临床试验个前瞻性随机临床试验 Curley et al. Chest 2000;118:156-163Kornecki et al. Chest 2001;119:211-218Casado et al. Int Care Med 2002;28:1792-1796Relvas MS et al. Chest 2003;124:

11、269-74Curley et al. JAMA 2005;294:229-237俯卧位对急性呼吸衰竭俯卧位对急性呼吸衰竭存活率的影响存活率的影响结论结论: 俯卧位可以改善俯卧位可以改善ARDS病人的氧病人的氧合，但不能改善合，但不能改善存活率存活率存活率（存活率（%）天天俯卧位俯卧位仰卧位仰卧位俯卧位对急性肺损伤儿童俯卧位对急性肺损伤儿童临床结局的影响临床结局的影响Martha A.Q. Curley et al表表3 主要和次要的结局变量主要和次要的结局变量*结局结局仰卧位仰卧位(n=50)第第1-28天无机械通气人数天无机械通气人数mean（SD）15.8(8.5)无机械通气第无机械通气

12、第28天仍存活者天仍存活者 No.（%）43（86）病病 死死 率率No.（%）4（8）肺损伤修复所需天数肺损伤修复所需天数中位数（中位数（IQR）5（3-9）结论：结论： 俯卧位不能显著减少肺损伤儿俯卧位不能显著减少肺损伤儿童机械通气时间或其他临床结局童机械通气时间或其他临床结局俯卧位在儿童俯卧位在儿童ARDS中的作用中的作用 临床试验阴性结果得出的结论临床试验阴性结果得出的结论 (评论评论) 分组的不同分组的不同 样本量样本量 患者群患者群: 8% 病死率病死率!建议建议: 可以应用俯卧位通气可以应用俯卧位通气ARDS/ALI中的体外中的体外 生命支持生命支持(ECLS) 成人: 儿童:4

13、0例患者 CV ECLS存活率 42% 33% No PRT availableCase historiesALI和ARDS的非机械通气治疗 药物药物表面活性物质表面活性物质一氧化氮一氧化氮前列环素前列环素皮质激素皮质激素(抗真菌药抗真菌药)(磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂) 液体管理液体管理成人成人ARDS中表面活性中表面活性物质的应用物质的应用成人成人: 不同的临床试验得出的结论相矛盾不同的临床试验得出的结论相矛盾 Anzueto et al. N Eng J Med 1996;1417-1470 Gregory et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;1

14、309-1315 Spragg RG et al. N Eng J Med 2004:884-892应用的表面活性物质应用的表面活性物质:Exosurf、Survanta、Calfactant牛源表面活性物质在中重症牛源表面活性物质在中重症 ARDS儿童治疗中的应用儿童治疗中的应用: 一个随机的多中心研究一个随机的多中心研究Mller JC, et al. Intensive Care Med;2003(29):437-446 结论：结论：表面活性物质应用后可以立即改善重症ARDS的氧合。这种改善在无肺炎且初始PaO2/FIO2 65的患者中才能持久表面活性物质在儿童中的应用表面活性物质在儿童

15、中的应用 JAMA 2005:293;470-476 结论：JAMA 2005:293;470-476表面活性物质组表面活性物质组 12小时内氧合指数由小时内氧合指数由 20降至降至13.9 病死率病死率15/77 (19%) 常频机械通气失败常频机械通气失败:21%安慰剂组安慰剂组 12小时内氧合指数由小时内氧合指数由20.5降至降至15.1 病死率病死率 27/75 (36%) 常频机械通气失败常频机械通气失败:42%结论结论:肯定结果肯定结果随机对照试验的严格评判：外源性表面随机对照试验的严格评判：外源性表面活性物质对儿童活性物质对儿童ALI的作用的作用 (Wilson et al.JA

16、MA 2005;293:470-476) 研究的问题是什么研究的问题是什么? 研究结果是什么研究结果是什么? 研究结果是否有效研究结果是否有效? 研究结果是否有助于病人的治疗研究结果是否有助于病人的治疗?儿童、成人组儿童、成人组ARDS治疗的最新临床治疗的最新临床试验的评价总结试验的评价总结-分组分组 (3)一氧化氮在一氧化氮在ARDS/ALI中的应用中的应用 成人中不推荐成人中不推荐使用使用 除外肺动脉高除外肺动脉高压外，儿童中压外，儿童中不推荐使用不推荐使用P/F比值比值时间时间 (小时小时)NO对对ALI病人氧合及病死率的影响病人氧合及病死率的影响: 系统综述和系统综述和 Meta分析分

17、析Neill KJ Adhikari et al.BMJ 2007;334:779-86NO对病死率的影响对病死率的影响NO对肾功能不全的影响对肾功能不全的影响前列腺素雾化吸入前列腺素雾化吸入 (成人及儿童成人及儿童)作用作用: 降低肺动脉压力降低肺动脉压力副作用副作用: 低血压低血压剂量剂量: 0-50 g/kg/min1个前瞻性随机临床试验个前瞻性随机临床试验 雾化吸入剂量逐渐增加的前列环素雾化吸入剂量逐渐增加的前列环素 (n=8)与雾化吸入生理盐水与雾化吸入生理盐水(n=6)对比对比 54个月龄个月龄 PaO2/FiO2: 194前列环素雾化吸入治疗儿童ALI的随机对照临床试验氧氧 合合

18、 改改 善善吸入一氧化氮是否与预后正相关还需要进一吸入一氧化氮是否与预后正相关还需要进一步临床试验研究步临床试验研究表4.氧合指数，各随机组剂量不同剂量 分组1（n=8） 分组2（n=6） Mann-Whitney前列环素 先输前列环素， 先输生理盐水 U 检验 p值ngkg-1min-1 再输生理盐水 再输前列环素 z值免免 疫疫 调调 节节 前列腺素前列腺素E1 酮康唑酮康唑 抗氧化剂抗氧化剂 皮质激素皮质激素长期甲基泼尼松治疗无反应性长期甲基泼尼松治疗无反应性ARDS的的效果效果: 前瞻性随机临床试验前瞻性随机临床试验第第7天肺损伤评分无改善的天肺损伤评分无改善的24例严重例严重ARDS

19、病人，随机病人，随机给予甲基泼尼松给予甲基泼尼松2 mg/kg或安慰剂或安慰剂糖皮质激素治疗持续性糖皮质激素治疗持续性ARDS的的有效性和安全性有效性和安全性多中心随机对照临床试验多中心随机对照临床试验服用甲基泼尼松或安慰剂至少服用甲基泼尼松或安慰剂至少7天天 180例患者例患者入院入院60天的病死率天的病死率:安慰剂组安慰剂组 28.6% 皮质激素组皮质激素组 29.2%NEJM 2006:354;1671-83甲基泼尼松治疗甲基泼尼松治疗早期严重早期严重 ARDSG. Umberto Meduri et alChest 2007;131:954-963甲基泼尼松甲基泼尼松1mg/kg/天，

20、治疗天，治疗28天天C反应蛋白反应蛋白肺 损 伤 评 分肺 损 伤 评 分天天天甲基泼尼松甲基泼尼松安慰剂安慰剂存存 活活 率率预期治疗组预期治疗组 安慰剂安慰剂甲基泼尼松甲基泼尼松安慰剂安慰剂甲基泼尼松甲基泼尼松 入选病人入选病人合理应用糖皮质激素治疗合理应用糖皮质激素治疗ARDSDjillali AnnaneChest 2007;131:945-946ALI和和ARDS的非机械通气治疗的非机械通气治疗潜在疗法潜在疗法 活化蛋白活化蛋白C GM-CSF -受体激动剂受体激动剂2-受体激动剂治疗肺水肿受体激动剂治疗肺水肿: 将进行临床研究将进行临床研究?Mutlu GM, Sznajder J

21、I. Crit Care Med 2004:32(7): 1607-1608本试验性研究支持：本试验性研究支持：雾化吸入雾化吸入2-肾上腺素能激动剂对肾上腺素能激动剂对治疗治疗ALI/ARDS可能有益可能有益 受体激动剂治疗肺损伤的受体激动剂治疗肺损伤的临床试验临床试验 (BALTI) Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao FAm J Respir Crit Care Med 2006;173:281-287图图 2. 静脉注射沙丁胺醇第静脉注射沙丁胺醇第7天血管外肺水显著减少。黑条，安慰剂天血管外肺水显著减少。黑条，安慰剂;灰条，沙丁胺醇灰条，沙丁

22、胺醇.（ x sd ）EVLWI = EVLW indexx图图 3. 沙丁胺醇和安慰剂治疗组连续沙丁胺醇和安慰剂治疗组连续 EVLW测量测量. 圆圈圆圈 (虚线虚线)代表沙丁胺醇组，代表沙丁胺醇组，三角三角 (实线实线) 代表安慰剂组代表安慰剂组. （x sd）. 美国国家心肺血液研究所美国国家心肺血液研究所ARDS协作网正在计划一个协作网正在计划一个大规模前瞻性多中心临床试验大规模前瞻性多中心临床试验急性肺损伤中两种液体急性肺损伤中两种液体疗法的比较疗法的比较 美国国家心肺血液研究所ARDS协作网Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin ALN