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医师合理用血评价表年月日患者姓名性别年 龄科别床号住院号临床诊断经治医师用血日期输血成分及数量申请单填写是否规范是（）否（） 申请是否分级审核是（）否（）同意书是否已签署是（）否（） 大量用血是否有审批有（）无（）输血前传染病检查有（）无（） 输血添加药物有（）无（）输血指征：实验室检测结果：Hb：HCT：PLT：PT：Fib：APTT：其他输血指征：输血疗效评价：有（）无（）不完整（）输血治疗效果：输血不良反应：有（）无（）类型：处理：有（）无（）回报：有（）无（）备 注：评 价：合理（）不合理（）其他：检查日期：检查者：克旗医院输血科每月对医师合理用血评价表年月审核项目本月共收到临床输血申请单申请单合格率申请时限正确率符合输血指征率申请单填写规范合格率输血成分及数量准确率同意书已签署率申请分级审核率输血前血型、血常规检查率输血前传染病检查输血不良反应回报率输血不良反应处理数量 / 合格率注：具体问题见后表输血科每月对医师合理用血评价记录审核项目科室/申请医师申请时限不正确不符合输血指征申请单填写不规范输血成分及数量不合理同意书未签署未申请分级审核输血前未做血型、血常规检查输血前传染病未检查输血不良反应未回报输血不良反应未处理整改

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