急性胰腺炎的临床实践

1、隆昌县人民医院1急性胰腺炎的临床实践隆昌县人民医院2概述急性胰腺炎的概念临床上，绝大多数急性胰腺炎患者预后良好，仅需作一般的内科治疗，临床经过多呈自限性；约10%20%的患者临床经过凶险，病情演变千变万化，常冠以重症急性胰腺炎之称，死亡率达6.3%50%临床工作中心临床工作中心主要在于如何早判别SAP，如何评估SAP的病情的演变，如何提高治愈率及如何缩短疗程、提高疗效。努力明确病因，尽力去除病因急性胰腺炎病因胆道疾病低温酒精血管因素胰管梗阻损伤肿瘤医源性十二指肠疾病胰腺活检胰腺分裂症ERCP蠕虫性梗阻Oddi括约肌压力测定异物梗阻外科性损伤感染囊性纤维化药物先天性代谢性疾病毒素瑞氏综合症内分泌

2、和代谢性疾病Kawasaki病甲旁亢、高钙血症遗传性急性胰腺炎妊娠原因不明高脂血症隆昌县人民医院4努力明确病因，尽力去除病因我国胆道疾病居首位，约63.1%，其次为酒精因素。约1030%病因不明胆道疾病：在急性胰腺炎发生前或同时出现寒战、黄疸、发热、急性肝功能损害，B超或CT、MRI提示胆囊肿大仍应考虑胆道疾病，可作相应急诊处理如EBD、ERCP、EST。重视胆管泥沙样结石小结石的临床意义，小结石直径39mm，微结石直径小于3mm。胆管蛔虫。隆昌县人民医院5酒精:酒精致的AP为17.8%暴饮暴食、 高脂饮食隆昌县人民医院6高脂血症血甘油三脂大于1000mg/L时发生的AP则可以确定为高血脂性胰

3、腺炎，高脂血症如全并糖尿病、酗酒、暴饮暴食则增加其发生高脂性胰腺炎的风险。无全国性多中心报道，地方性的不完全性统计为1.3%-3.5%。机理：血脂含量增高造成血液流变学发生改变，致使脏器局部微循环障碍。胰腺小叶内动脉为终末性动脉，一旦胰腺局部微循环发生障碍，则在短期内很难产生侧支循环，故而发生胰腺缺血。治疗上：除治疗胰腺炎本身外，应着力于降脂处理，如血浆置换。隆昌县人民医院7老年患急性胰腺炎严重程度往往重于年轻人除常见病因外，不可忽视由于动脉粥样硬化等血液循环障碍因素。治疗：改善全身和胰腺局部微循环隆昌县人民医院8十二指肠乳头旁室急性胰腺炎常见原因。常见原因均已排除时要考虑此可能性，尤其当病情

4、反复发作时隆昌县人民医院9药物源性胰腺炎抗代谢药，免疫抑制剂常见。如硫唑嘌呤，地塞米松和其它类固醇激素消化系统常用药：受体阻滞剂，甲氰米呱，法莫替叮抗胆碱脂酶药，包含有机磷农药隆昌县人民医院10ddi括约肌功能紊乱可能是特发性胰腺炎的原因之一Oddi括约肌功能紊乱引起Oddi括约肌痉挛或水肿导致胆胰管排泄受阻可能是胆源性胰腺炎患者有胆石但无结石嵌顿于腹壶部的重要发病机理。除胆道疾病通过Oddi括约肌功能紊乱机制引起急性胰腺炎外，也是其它病理生理状态下引起急性胰腺炎重要原因，如胰腺分裂症、ERCP术后胰腺炎、高脂血症、高钙血症。药物：奥曲肽、吗啡、强痛定。隆昌县人民医院11感染：病毒、细菌隆昌县

5、人民医院12一、正确建立诊断 主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查等。几乎所有胰腺炎均有腹痛，常位于上腹部或范围更广，约50%的患者可放射至背部。起病急，在1030分钟疼痛达最严重，且不可耐受，持续数小时不缓解。常伴恶心、呕吐。用解痉药无效。腹胀明显。体征：上腹部压痛、肌卫、反跳痛、肠鸣音减弱、老年人临床上可缺乏腹痛，病情凶险，呈暴发性，以休克、昏迷为首发症状。隆昌县人民医院13一、正确建立诊断鉴别诊断：肠系膜血管缺血或栓塞、胃或十二指肠穿孔、肠梗阻、胆绞痛，下壁心肌梗塞、异位妊娠。血清淀粉酶和脂肪酶水平升高大于正常上限的3倍是急性胰腺炎的重要特征。血清淀粉酶和脂肪酶升高可见于溃疡穿孔、肠

6、系膜缺血、肾衰、巨淀粉酶血症、腮腺炎或肿瘤。强调：血清淀粉酶或脂肪酶的高低不一定反应病情轻重，对于确诊后的胰腺炎每天监测血清淀粉酶水平对评价病情进展无多大价值。血淀粉酶同工酶无价值。隆昌县人民医院14一、正确建立诊断 转氨酶大于80u/L对诊断胆源性胰腺炎非常特异，高淀粉酶血症多见于胆源性胰腺炎，高脂肪酶血症多见于酒精性胰腺炎，血清脂肪酶与血清淀粉酶之比大于2提示酒精源性。腹部B超检查在2448小时内完成，其重要价值在于明确胰腺炎是否因胆石引起。了解有无胆结石、胆管扩张和腹水，以及胰腺本身情况。肠道气体对检查干扰较大。动态增强CT为诊断急性胰腺炎较敏感和特异的方法。隆昌县人民医院15一、正确建

7、立诊断MRI在急性胰腺炎中未广泛应用ERCP对于急性胰腺炎诊断或判别预后不是十分必要。但在重症胆源性胰腺炎中，可对胆总管结石进行定位和取出或作鼻胆管引流。隆昌县人民医院16二、准确评估病情急性胰腺炎的分型和概念轻型胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis SAP)急性液体积聚胰腺坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿必须强调的是：分类是以临床为基础，与病理分类有重复点。间质胰腺炎=/=轻型胰腺炎坏死性胰腺炎=/=重症胰腺炎。隆昌县人民医院17经典的胰腺假性囊肿在组织学上的定义是含有胰液或丰富胰酶而囊壁缺乏上皮的一种

8、胰腺囊肿。急性液体积聚：在急性胰腺炎早期，积聚在胰腺内部或周围，但缺乏肉或纤维组织包裹的液体。急性假性囊肿：是因急性胰腺炎或胰腺外伤引起，由肉或纤维组织构成囊壁的内含胰液的一种囊肿。慢性假性囊肿：是因慢性胰腺炎引起，内含胰液外由肉或纤维组织构成囊壁的，并缺乏急性胰腺炎征象的一种囊肿胰腺脓肿：是一种因急性或慢性胰腺炎、胰腺外伤引起的腹腔脓液常位于胰腺周围，含或不含胰腺的坏死组织。隆昌县人民医院18二、准确评估病情 如何判别脏器衰竭国外：休克：收缩压90mmHg；呼吸衰 竭：PO2 177mol/L (2mg/L) ；消化道出血 500ml/24h。隆昌县人民医院19二、准确评估病情国内：心血管系

9、统衰竭：低血压，心率130次/分，MAP 6.5kPa；呼吸衰竭：呼吸困难，R 35次/分，Pa 8.0kPa；肾功衰：尿量16S，KPTT 45S，血小板 80 109/L，纤维蛋白元150mgL时 隆昌县人民医院23(3)正铁血红白蛋白(methemalbumin，MHA) 急性胰腺炎起病后12h血清MHA可呈阳性反应(4)白细胞介素6(interleukin-6，IL-6) IL-6为一急性反应相蛋白，IL-6浓度130um1，诊断重型胰腺炎的敏感性为100，特异性为71；而同组资料CRP的敏感性为90，特异性为79，且IL-6高峰值较CRP为早。 (5)血浆内毒素水平 内毒素是革兰阴性

10、杆菌细胞壁的重要组成部分，目前认为，内毒素在多脏器功能衰竭及全身炎症反应综合征的细胞因子级联反应中起极为重要的“扣板机”的作用。 隆昌县人民医院24Ranson重症胰腺炎评分标准入院时入院后1,年龄55岁6,Hct下降10%2,WBC16109/L 7,BUN上升1.8 mmol/L 3,血糖11.2 mmol/L 8,血钙350 IU/L9,PO2 250 U/L 10,碱剩余4 mmol/L11,液体分隔6L隆昌县人民医院252临床评分系统Ranson评分的11项，前5项是在人院当时的大致评价，反映腹膜后急性炎症的严重程度。在人院48h评价的后6项指标可反映循环中胰酶对靶器官的系统性损害(

11、包括呼衰、肾衰、液体分隔)。许多研究表明，35项阳性者死亡率约10%20%，超过6项者死亡率50。液体的隔离是指入院后48h静脉输注液体量减去明显液体丢失(包括胃肠减压和尿液量)。隆昌县人民医院26 人院当天应用APACHE评分区别轻、重症胰腺炎具有高敏感性和特异性，优于其他评分。如2448h以内APACHE评分8，患者多半能存活。评分越高，重症胰腺炎的发生率和病死率都升高。APACHE评分另一显著优点是它可以每天测定，而其他评分包括Ranson标准要求48h动态测定。在发病48h，Ranson标准或APACHE评分在区别轻、重症胰腺炎方面的价值相似 隆昌县人民医院27 Ranson评分的主要

12、缺陷是这些指标常在人院后48h才能完成，所有11项指标齐全后才能作出评价，但事实上仅有10一20的急性胰腺炎患者个别指标出现阳性。Ranson标准对于35分的患者预示作用较差；Ranson标准的敏感性和特异性并不高，如敏感性仅为57%-85%，特异性为68一85，阳性预测率为50，阴性预测率为90隆昌县人民医院28 临床医生不能完全靠某个标准评分才意识到重症胰腺炎的可能。他还应注意是否存在显著的第三间隙体液丢失。临床上可表现为Hct50、少尿、氮质血症、心动过速或轻度低血压。当出现显著体液丢失，患者需转至加强监护病房，迅速补充大量液体。应用Swan-Ganz漂浮导管进行血流动力学监测可提供重要

13、信息，指导医生补液治疗 。隆昌县人民医院29Fan诊断标准 急性胰腺炎患者，血尿素氮7.4mmolL，血糖11.0 mmolL，诊断重症胰腺炎的敏感性为75，特异性为80.3%，准确性为79.3。 Banks标准 以腹腔外脏器受累为标准，包括：心脏：表现为休克，心动过速130次分，心律失常，心电图异常改变；肺脏：呼吸困难，P027.98kPa(60mmHg)；肾脏：尿量15X109L；血糖10mmolL；BUN16mmolL；血钙2mmolL；血清白蛋白600uL；AST200uL；P0230 kgm2，提示疾病预后不良。BMI25，积分为0；BMI为2530，积分为1；BMI30，积分为2。

14、BMl分数愈高，局部、全身的并发症愈多，死亡率愈高。在疾病的早期，判断全身炎症反应综合征(SIRS)的存在与否对于评估病情程度、及时治疗大有裨益。其判断标准为：T38；心率90次分；呼吸20次分，或PC0220.0X109L或10。满足上述指标中2项，并排除其他已知的偏离基础值的急性病因者，则定为SIRS。一旦急性胰腺炎患者出现SIRS，则应加强监护 。隆昌县人民医院32CT用于急性胰腺炎的诊断是较准确的，尤其在增强CT状态下，于疾病的后期。而主要的缺陷则为在早期对于疾病的严重度判断有限，故主张在急性炎症反应期、感染期应作动态CT扫描。 上面主要从实验室指标和CT改变两方面阐述了急性胰腺炎严重

15、度临床识别指标，在实际工作中，往往应根据具体情况，综合诸多有用的信息作正确的评估。而其中动态增强 CT极具重要价值。 隆昌县人民医院33【如何处理急性胰腺炎】【如何处理急性胰腺炎】 一、如何达到有效的胰酶抑制一、如何达到有效的胰酶抑制 由于胰酶的被动激活是急性胰腺炎发病的原动力，所以抑制胰酶的进一步激活理应成 为急性胰腺炎治疗的重要措施，但方法应得当 。1关于胃肠减压：至今，国内外的教科书，甚至包括新近出版的“Pancreatitis”(Lankisch主编，1997年，Springer出版社)中仍然将胃肠减压列为急性胰腺炎治疗的一重要措施。 隆昌县人民医院34当患者有高度的腹胀、肠麻痹、恶心

16、、呕吐等表现，及患者处于昏迷状态而无法实施胃肠道给药时可考虑行胃肠减压。其理由是：其一、胃肠减压使得大量的胃酸、电解质丢失于体外，从而造成严重的电解质紊乱，低钠、 低氯性碱中毒。而一定的胃酸等环境对于正常的胃肠动力维持是必要的；隆昌县人民医院35其二、胃酸抑制剂的应用，包括质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂等应用已经使胃酸降低到相当低的水平，尤其前者，似乎再无必要引流胃液而达到降低胃酸以减少对胰腺刺激的目的。其三、长时间使胃内处于无酸状态，会增加胃内感染机会，包括霉菌感染，且会损伤胃黏膜。 隆昌县人民医院362关于胆碱能药物 对于止痛剂的选择，应尽可能避免使用胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、东莨菪碱等，

17、因为这些药物会诱发或加重肠麻痹，致使“肠道衰竭”。吗啡、布桂嗪不宜选用，因其具有收缩Oddi括约肌的作用，从而加重胰腺炎。如患者腹痛较甚，可选用哌替啶。 隆昌县人民医院373关于胰腺外分泌抑制药物 抑肽酶和氟尿嘧啶为传统的胰酶抑制剂，疗效不肯定，副反应多，且后者为细胞毒药物，故临床上大都淘汰。生长抑素对急性胰腺炎的疗效较为明确，临床实践中应用重症胰腺炎取得较满意疗效，但也有相反的结论。因此，对此应遵循“循证医学”原则进行临床评估。 隆昌县人民医院38中药大黄具有抑制胰酶分泌和活性的作用，包括胰蛋白酶、脂肪酶、磷脂酶A。、弹性蛋白酶、糜蛋白酶、淀粉酶和激肽释放酶。对于轻型胰腺炎，在腹痛停止、血淀

18、粉酶降至正常、肠鸣音恢复后可停用。对于重症病例，时间宜适当延长，常在上述状况好转后37天停用。 隆昌县人民医院394关于禁食和胰腺“休息”理论 传统的理论认为，使胰腺处于“休息”状态，从而达到减少胰腺分泌的作用，所以禁食是有必要的。 对于轻症者多于腹痛停止后23天进食；重症病例于腹痛停止后35天，肠鸣音出现，开 始进食稀饭等碳水化合物为主的食物，因为它们对胰腺外分泌的刺激较蛋白、脂肪类食物要弱得多。必须强调的是，不一定要待血或尿淀粉酶降至正常，因为有很多患者淀粉酶在出院时也不会下降至正常，这里应注意有无淀粉酶二聚体等情况的存在。隆昌县人民医院405关于胃酸抑制剂对于胰腺外分泌的影响 临床上也常

19、应用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂抑制胃酸从而达到减少胰液分泌的目的。但最近的研究表明，这些药物的应用作用是极为有限的，尤其对于轻型胰腺炎患者。对 于重症病例可考虑使用，但不宜过长。况且， H2受体拮抗剂有诱导胰腺炎之嫌疑。 隆昌县人民医院41二、急性胰腺炎患者如何补液急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎时，由于大量的液体渗出渗出至胰周、小网膜囊和腹膜后 间隙，致使体液有效循环血容量处于不足状态；再且，机体处于极度高分解代谢状高分解代谢状态态，大量内生水生成；同时由于毛细血管毛细血管渗漏综合征渗漏综合征的存在，大量的血浆蛋白渗出，间质水肿。因此，常常因为液体补充不足或过度而引起休克、肾功能衰竭或水中毒

20、、肺水肿、心力衰竭等。故在急性胰腺炎时补充液体应注意以下几个方面。 隆昌县人民医院42(1)补充足够的液体 急性胰腺炎时由于大量的体液丢失，故应予补充。以胶体为主，目的提高血浆胶体渗透压，从而将渗透至组织间隙的液体“回吸收”入血液循环。应注意检测中心静脉压。(2)实施“负水平衡” 由于急性胰腺炎时组织间隙水肿明显，在一些重要脏器，如肺气体交换发生障碍。所以，要限制入水量。在中心静脉压正常范围内记录患者的每小时尿量，并作为下一小时的补液量，要求补液量小于尿量。 隆昌县人民医院43(3)纠正水负荷过重 一方面提高循环血容量，另一方面在有效循环血容量充足的情况下采用强力利尿剂，以排除多余的总体水量。

21、 (4)治疗毛细血管渗漏综合征 应注意保护毛细血管内皮细胞，降低其通透性。可应用低分子肝素、PGEl、活血化瘀药物，如丹参、川穹嗪等。隆昌县人民医院44(5)纠正电解质紊乱 着重于低钙血症的防治。要注重补钙，又要补镁。监测血钠、氯变化。 (6)补充足够的维生素和微量元素 尤其对于禁食时间较长者。 (7)补充足够的热卡 对于有高脂血症者，应注意限制脂肪乳剂的补充。隆昌县人民医院45三、如何控制全身急性炎症反应综合征 在急性反应期，由于全身炎症反应综合征(SIRS)的存在，致使多脏器功能失常，最终导致多脏器功能衰竭的发生。因此，阻断多细胞因子的级联反应及由此引起的SIRS，对于控制多脏器功能的衰竭

22、至关重要 。(1)腹腔灌洗 对于有明显腹胀，腹腔内大量积液者应作及时的灌洗，从而清除细胞因子等“毒性物质”。 隆昌县人民医院46(2)血液滤过 1994年，Gebhardt等报道，应用持续血液滤过治疗11例急性胰腺炎，取得较好的疗效。然而，过度的滤过会使促炎症反应与抗炎症反应的平衡失调。最近，张圣道等在此基础上作改进，提出短时血液滤过会降低血液中诸多细胞因子的含量，平均滤过时间为4 h，置换液68L。(3)细胞因子拮抗剂的应用 这部分工作大多为实验室工作。隆昌县人民医院47(4)阻断“二次打击”环节 晚近研究表明，急性胰腺炎时炎症细胞过度活化，在受到来自肠道的内毒素作用后，活化的炎症细胞受刺激

23、而产生“呼吸爆发”，释放大量细胞因子而加重炎症反应，称其为“二次打击”学说。因此，阻断肠源性感染和内毒素的产生对于阻断“二次打击”至关重要。生长激素、谷氨酰胺、大黄具有保护肠黏膜屏障，防止肠道衰竭的作用，从而降低肠道内毒素和细菌的移位。血内毒素水平降低，细胞因子水平降低 。隆昌县人民医院48四、如何评价内镜治疗胆源性胰腺炎 当怀疑存在胆源性败血症时，内镜下乳头肌切开的作用是肯定的。当出现进行性肝酶升高、进行性胆总管扩张、菌血症或器官衰竭时需怀疑有胆源性败血症。内镜下胆总管取石可明显改善与胆源性败血症相关的器官衰竭，但很难说这种治疗对重症胰腺炎直接引起的器官衰竭有效。所以，建议凡合并胆石症的胰腺

24、炎患者出现器官衰竭时均需行ERCP检查如发现胆石完整存在于Oddi括约肌或胆总管内，应该请有经验的内镜治疗专家进行取石。 隆昌县人民医院49五、如何防治并发症防治全身并发症，呼吸衰竭、低血压和肾衰等患者，常需在特殊病房给予监护。补充大量液体和正确的肺部护理是控制全身并发症的最好方法。对于ARDS的治疗，仍应强调早期应用大剂量糖皮质激素，与此同时应用呼吸机辅助通气。必要时行肺泡灌洗。隆昌县人民医院50此外，纠正心功能不全，负水平衡纠正肺组织水肿均有益处。对于肾功能衰竭的防治，主要注意液体的补充，必要时血液滤过。胰性脑病的发生主要与中枢神经感染、维生素缺乏、细胞因子和胰酶导致神经脱髓鞘病变有关。因

25、此，补充维生素、微量元素，预防感染很关键。胰腺假性囊肿的治疗是急性胰腺炎后期又一难题。无症状的胰腺假性囊肿无需特殊治疗。有症状者可行手术、放射科或内镜治疗解除压迫 。隆昌县人民医院51 六、如何控制感染急性胰腺炎系活化的胰酶逸人胰腺间质致使胰腺自身消化引起的疾病，本属无菌性炎症，但在病程中继发细菌感染，则致病情加重。因此早期发现，及时、合理地治疗感染对预后极为重要。临床研究揭示，8一10的急性胰腺炎病例及4070的急性重症胰腺炎病例有胰腺继发感染，且在死亡病例中80与胰腺感染有关 。此外，急性胰腺炎患者还可并发腹腔脓肿、呼吸道和泌尿道感染以及败血症 。隆昌县人民医院52 1细菌侵入途径肠道细菌

26、移位 。在胆胰系统和十二指肠 。血行感染，一方面系肠道细菌移位，另一方面持续静脉高营养治疗、气管内插管或切开、保留导尿管等可诱发。 隆昌县人民医院532病原菌类型所有细菌所占比例大约是：大肠杆菌25.9、假单胞菌属15.9、厌氧菌15.6、金黄色葡萄球菌15.3、克雷伯菌属10.1、变形杆菌10.1、粪链球菌44、肠杆菌属25，其中75以上为肠道常驻菌。从肠道系统疾病患者胆汁中分离出的细菌主要是金黄色葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌、肠杆菌等，这些细菌可直接侵入胰腺组织。而在疾病后期，由于抗生素的持续应用，条件致病菌感染居多 隆昌县人民医院54 3细菌感染的诊断 体温385；碱缺失4mmolL；红

27、细胞比容0.35(35)；P028.0kPa。前3项者占统计学上感染合并率为85。超声或CT引导下经皮穿刺吸取渗液检查、血培养或各种导管细菌学检查均有助于诊断。隆昌县人民医院55 4影响抗生素控制胰腺组织细菌感染的因素急性胰腺炎时控制胰腺组织感染的抗生素选择取决于：病原菌对抗生素的敏感性及穿透胰腺组织的能力。后者影响因素较多如：血胰屏障，脂溶性抗生素易通过血胰屏障；抗生素与血清蛋白结合率越低，游离抗生素浓度越高，胰腺中药物浓度越高；此外，抗生素的pH值越高，其在胰腺组织中有效浓度越高；急性胰腺炎时病情越重，全身血管通透性越高，血液循环的紊乱，改变了抗生素的体内分布。 隆昌县人民医院565急性胰

28、腺炎抗生素的选用氧氟沙星 (ofloxacin)，为广谱杀菌抗生素，氧氟沙星对胰腺感染细菌具有较好的杀菌效应。常用剂量为每次200400mg，812h口服1次。静脉滴注剂量为200mgd。环丙沙星 属喹诺酮类。除脆弱类杆菌对之不甚敏感外，其他细菌均非常敏感。最近临床报道，静脉滴注200mg环丙沙星后，胰腺组织浓度与血浓度之比为1.0，常用剂量为200mg24h，静脉滴注。 隆昌县人民医院57克林霉素(clindamycin)，为脂溶性抗生素，对革兰阳性菌及厌氧菌均较敏感；静脉给药0.6g后30min，胰液中高峰浓度为4.1gm1，为血清高峰浓度的43，大大超过了抑制所有厌氧菌和大多数阳性球菌所

29、需要的浓度。用法：0.6g24h，静脉滴注。 亚胺培南(imipenem)，对革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌均有效。静脉注射后胰腺组织中浓度与血液浓度之比为0.43，但其EF值高达0.98。故其在胰腺组织中具有较强的杀菌效应。常用剂量1.0gd，静脉滴注。隆昌县人民医院58头孢噻肟、头孢唑肟、美洛西林和哌拉西林。这4种抗生素对革兰阴性菌有较强的杀菌作用，而对革兰阳性菌、厌氧菌则较弱。临床上在治疗急性胰腺炎胰腺感染时一般作为二线药物选用，应注意联合应用对革兰阳性菌和厌氧菌作用较强的药，如甲硝唑等。甲硝唑 对各种专性厌氧菌均有强大杀菌作用。它属脂溶性药物，血清蛋白结合率较低易透过血胰屏障，常为急性胰腺炎胰腺组织感染时联合应用抗生素的首选药。常用剂量为500mgd，静脉滴注。应注意联合应用、剂量足够的原则。 隆昌县人民医院59关于抗真菌的治疗，由于临床上真菌培养耗时较长，因此待培养结果有时会错过机会。 在具体实践中常采用经验性治疗，常在大剂量广谱抗生素应用后23周时，原已逐步恢复 的患者出现高热、精神淡漠、萎靡，甚至出现精神症状，在排除了细菌感染和脓肿形成的基础 上可选用氟康唑、两性霉素B等作经验性治疗。 隆昌县人民医院60控制肠源性感