23门讲义及习题心血管系统

1、心系统临床执业医师考试辅导性心内膜炎考纲重点1.病理：菌栓分布特点2.性心内膜炎：细菌特点3. 临床表现：发热、杂音、栓塞、周围体征4. 血培养：如何做（时机）5.标准（主要、次要）6.治疗（抗生素疗程）自体瓣膜一、概念：性心内膜炎二、赘生物分布特点：多见于二尖瓣及主动脉瓣多见于关闭不全多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧第1页心系统临床执业医师考试辅导低压：看血流二尖瓣关闭不全心房面正常情况二尖瓣关闭不全血液反流正常血流方向心室面舒张时，主动脉瓣关闭防止血液反流主动脉瓣关闭不全血液反流进入第2页心系统临床执业医师考试辅导主动脉瓣右心一侧室缺房缺性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的（ ）A

2、. 可引起栓塞B. 以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见C.易发生缺的心内膜上D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面E.赘生物10mm 时，易发生动脉栓塞答疑编号 700373080101【正确】C评：赘生物在低流向谁，附着谁面。看血流方向从高压向低压；三、及常见致病微生物：第3页特征急性亚急性症状明显轻病程数天至数周数月迁移多见少见病原体菌草绿色链球菌心系统临床执业医师考试辅导链球菌染性心内膜炎的主要致病菌是葡萄球菌急A. 大肠杆菌B. 金黄色葡萄球菌C.草绿色链球菌 D.绿脓杆菌E.军团菌答疑编号 700373080102【正确】B四、临床表现1. 全身症状发热、全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、

3、背痛、心衰和栓塞症状。2. 心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害3.周围体征瘀点第4页心系统临床执业医师考试辅导指和趾甲下线状Roth 斑：视网膜卵圆斑，为白色Osler 结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway 损害手掌、足底无痛性斑第5页心系统临床执业医师考试辅导临床表现4. 动脉栓塞脑 心脏 脾 肾 肠系膜四肢 肺栓塞5. 非特异性症状（1） 脾大（2） 贫血（3） 杵状指/趾并发症1.心脏心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%），其次为二尖瓣（50%）和（19%）心肌脓肿常见于急性患者，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破心肌。急性心肌梗死

4、大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣时多见，少见为冠状动脉细菌性动脉瘤化脓性心包炎不多见心肌炎第6页心系统临床执业医师考试辅导亚急染性心内膜炎最常见的并发症是A.心力衰竭B.心肌脓肿C.肾炎D.急性心肌梗死E.化脓性脑膜炎答疑编号 700373080103【正确】A2. 动脉栓塞 脑、心肌、脾、肾和四肢，肺栓塞。3. 细菌性动脉瘤4. 转移性脓肿 多以发生于肝、脾、骨骼和神经系统较常见。5. 神经系统 约 1/3 患者有神经系统受累的表现：脑栓塞占其中 1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；脑细菌性动脉瘤，除非破裂，多无症状；脑，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；性脑病，可有脑膜刺激征；脑脓肿；化脓

5、性脑膜炎，不常见。后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。6.肾 大多有肾损害：肾栓塞和肾梗死，在急性多见；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球性肾炎，常见于亚急性，后者可致肾衰竭；肾脓肿不多见。五、1.血培养和其他检查·亚急性 不急不缓治疗：第 1 日间隔 1 小时采血，共 3 次培养；次日无细菌生长再采血 3 次即开始治疗已用抗生素：停药 2-7 日后采血；·急性：入院 3 小时内即采血 3 次，每次间隔 1 小时，之后马上治疗。立即抽血性心内膜炎的最重要是（ ）A.血培养B.血沉 C.血象D.超声心动图E.血清免疫学检查答疑编号 7003730801

6、04第7页心系统临床执业医师考试辅导【正确】A为明确抽血培养的最佳时间是（ ）A. 先用抗生素 3 天，体温不退时抽取B. 停用原用的抗生素 2 天后，抽取 35 次血培养C. 抗生素应用前，在第一日间隔 1 小时采血一次，共 3 次D. 原先抗生素可继续应用，抽取 3 次血培养E.停用抗生素 12抽取血培养 35 次答疑编号 700373080105【正确】C血培养和其他检查2.心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75%；经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液图 4-13 二维超声心尖四腔心切面示二尖瓣上附者赘生物六、第8页心系统临床执业

7、医师考试辅导Duke1.主要标准标准血培养、超声发现赘生物、新的关闭不全两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全性心内膜炎致病菌。确诊性心内膜炎，依照 Duke标准，主要标准中除了血培养阳性外，还应有（）A. 指甲下裂片状B. 新出现杂音或杂音较前加重C.Janeway 损害D.Roth 斑E.转移性脓肿答疑编号 700373080106【正确】B2.次要标准：基础心脏病或静脉发热，体温38史现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内、结膜瘀点及 Janeway 损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要标准

8、超声心动图发现符合 IE，但不符合主要标准标准中次要标准的内容（下列哪一项叙述不是A. 发热B. 风湿性心脏病C.Osler 结节D.脾大E.Janeway 损害性心内膜炎 Duke）答疑编号 700373080107【正确】D七、治疗1.抗微生物早期应用治疗原则：充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程（4-6 周）静脉用药为主病原微生物不明时：急性者菌、链球菌、革兰氏杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是（A. 早期应用B. 小剂量，长程治疗）第9页心系统临床执业医师考试辅导C.静脉用药为主D.急性者应用 E.亚急性者采用菌、链球菌和革兰

9、杆菌的广谱抗菌治疗肠球菌在内的链球菌的抗生素答疑编号 700373080108【正确】B治疗亚急染性心内膜炎应用抗生素的原则不正确的是A. 早期治疗B. 应用杀菌抗生素C. 疗程要长，约 68 周D. 静脉给药方式E. 分离出病原微生物后开始治疗答疑编号 700373080109【正确】E2.经验治疗： 急性萘夫加氨苄 庆大霉素亚急性 青霉素或加庆大霉素 已知致病微生物时的治疗2g q 4h iv/ivgtt 2g q 4h iv 或160240mg qd iv 320400 万 q 46h160 240mg青霉素敏感耐药敏感耐药两性霉素 B首选青霉素青霉素加庆大甲氧萘夫或苯唑万古霉素真菌外科

10、治疗人工瓣膜置换术适应证为：严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；虽用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复复发；虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（10mm）；主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术。预防有易患因工瓣膜置换术后、性心内膜炎史、心脏瓣膜病和先天性心脏病）的患者，接受可因或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防性心内膜炎的措施。1.口腔、上呼吸道手术或操作预防应草绿色链球菌：素过敏者，2.0g 术前 1 小时口服。不能口服者氨苄2.0g 术中 30 分钟内肌注或静注。对青霉霉素 600mg 术前 1 小时口服或术前 30 分钟静滴；或

11、头孢氨苄 2.0g 术前 1 小时口服；或头孢唑林 1.0g 术前 30 分钟静注或肌注；或头孢羟氨苄 2.0g 术前 1 小时口服；或克拉霉素 500mg 术前 1 小时口服。高危患者（人工瓣、心内膜炎史、复杂发绀型先天性心脏病或体一肺循环分流术后）术后 6 小时需第10页心系统临床执业医师考试辅导重复应用抗生素半量。2.泌尿、生殖和消化道手术或操作预防用药肠球菌：可用氨苄小时，氨苄加庆大霉素 ：氨苄2.0g 加庆大霉素 1.5mgkg 术中 30 分钟内静注或肌注，术后 61.0g 静注或肌注 ；或阿莫1.0g 口服。青霉过敏者（万古霉素加庆大霉素）：万古霉素 1.0g 术前 30 分钟静滴 12 小时加庆大霉素 1.5mgkg 术前 30 分钟静注或肌注。术后不必重复用药。女性.32 岁，反复发热在 37.538左右 1，伴关节肌肉酸痛就诊，体检：轻度贫血，心界不大，心率 90 次分，心尖有收缩期吹风样杂音级，并有收缩中期喀喇音。不全，发热待查入院后首先处理是（ ） A.12d 内抽取血培养 34 次B.尿常规检查有否镜下血尿 C.抗生素静脉点滴D.检查血沉、抗“O”除外风湿活动E.B 超检查有否脾肿大答疑编号 700373080110为风湿性心脏病，二尖瓣关闭【正确】A最有助于A. 胸部X 线摄片B. 心