脂蛋白磷脂酶ALpPLA

1、脂蛋白磷脂酶脂蛋白磷脂酶A2Lp-PLA2-直揭动脉粥样斑块稳定性直揭动脉粥样斑块稳定性目目 录录2Lp-PLA2特点及临床应用特点及临床应用4诺尔曼诺尔曼Lp-PLA2检测检测13Lp-PLA2的临床指导的临床指导1脑卒中与脑卒中与Lp-PLA2脑卒中分类脑卒中分类短暂型缺血性脑卒中（短暂型缺血性脑卒中（TIA）脑梗塞（脑血栓、脑栓塞）脑梗塞（脑血栓、脑栓塞）脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 缺血性缺血性(60-70%) 出血性出血性(30-40%)流行病学特点流行病学特点脑卒中明显存在四高现象：脑卒中明显存在四高现象： 高发病率：根据统计中国每年发生卒中病人达高发病率：根据统计中国

2、每年发生卒中病人达200万，发病率高达万，发病率高达120/10万；万； 高死亡率：中国每年卒中病人死亡高死亡率：中国每年卒中病人死亡120万；万； 高致残率：现幸存中风病人高致残率：现幸存中风病人700万，其中万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理，致残率高达万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理，致残率高达75%； 高复发率：我国脑中风病人出院后易再复发，每复发一次，加重一次，第一年的复发率是高复发率：我国脑中风病人出院后易再复发，每复发一次，加重一次，第一年的复发率是30%，第五年的复发率高达，第五年的复发率高达59%；流行病学特点流行病学特点随着他汀类药物以及药物洗脱支架

3、的临床应用，冠状动脉粥样硬化性疾病的发病率和致死率明显下降。每年全世界仍有大约有2千万人死于急性心血管事件，而且大部分人没有前驱病症，现有的诊断技术难以在心血管事件前发现受害者。导致急性心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化AS斑块破裂和血栓形成，后者取决于AS斑块的不稳定性，即易损性vulnerability。易损斑块的根底和临床研究已成为近年来AS领域中的研究热点。易损斑块易损斑块易损斑块易损斑块主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。斑块内炎症是引起斑块主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。斑块内炎症是引起斑块不稳定的关键因素不稳定的关键因素;易损斑块变成罪犯斑块是易损

4、斑块变成罪犯斑块是ACS发病的共同机制。发病的共同机制。易损斑块概念的临床意义易损斑块概念的临床意义陷阱陷阱冠脉粥样硬化是一种节段性或部分的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或冠脉粥样硬化是一种节段性或部分的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理处理真相真相斑块稳定性的临床意义远大于斑块的大小斑块稳定性的临床意义远大于斑块的大小病人常见到不止一个易损斑块病人常见到不止一个易损斑块系列系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块研究发现许多人有不止一个破裂斑块血管重建不能解决所有问题血管重建不能解决所有问题脑卒中与脑卒中与Lp-PLA2脑供血不足、脑动脉壁发脑供血不足、脑动脉壁发生病理改变、动脉粥样

5、硬生病理改变、动脉粥样硬化化脑组织缺血、缺氧、脑组织缺血、缺氧、血流不畅血流不畅TIA脑出血脑出血脑梗塞脑梗塞Lp-PLA2筛查脑卒中，揭示血管内斑块病变筛查脑卒中，揭示血管内斑块病变程度，脑血管炎性程度，脑血管炎性目目 录录2Lp-PLA2特点及临床应用特点及临床应用4诺尔曼诺尔曼Lp-PLA2检测检测1脑卒中与脑卒中与Lp-PLA23Lp-PLA2的临床指导的临床指导内皮功能受损炎症血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化AS与炎症与炎症 1. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340(2):1

6、15126. 2. Chisolm GM, Steinberg D. The oxidative modification hypothesis of atherogenesis: an overview. Free Radic Biol Med 2000;28:1815-1826.动脉粥样硬化是一种过程性的炎症反响疾病，而斑块的破裂是一个急性的发病过程炎症反响直接作用于粥样斑块的形成和破裂炎症反响标志物可帮助预测心脑血管事件的风险来源：生命时报 年2月15号 第09版现有筛查方法现有筛查方法A 内皮损伤的指标内皮损伤的指标: 粘附分子：粘附分子：ICAM-1、VCAM-1、E-selecti

7、n、PECAM-1、内皮因子、粘蛋白等；细胞因子：、内皮因子、粘蛋白等；细胞因子：IL-6、IL-8、TNF-、 ET-1等；等；B 炎症指标炎症指标： hsCRP、WBC、血清淀粉样蛋白、血清淀粉样蛋白A；C 凝血因子凝血因子： vWf、t-PA、PAI-1、FVII、FV、凝血素、纤维蛋白溶酶原、纤维蛋白原、凝血素、纤维蛋白溶酶原、纤维蛋白原、D-二聚体等；二聚体等；D 脂代谢指标脂代谢指标：ApoE、ApoB、LPL、Lp(a) 、sd-LDL、ox-LDL、ox-Lp(a)、CETP、RBP4、pre-1-HDL等。等。生化指标生化指标成像技术成像技术颈动脉超声颈动脉超声，造影、，造影

8、、CT-CTA、DSA、MRA等等A 脉搏波传导速度脉搏波传导速度PWV：反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是：反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是AS性性CV事件的独立危险因素。事件的独立危险因素。B 颈总动脉内中膜厚度颈总动脉内中膜厚度C-IMT：有研究显示：有研究显示C-IMT是是 CV事件危险性的独立预测指标。事件危险性的独立预测指标。C 踝臂指数踝臂指数ABI：踝部动脉收缩压和双侧肱动脉收缩压的最高值之比，冠状动脉狭窄程度越重，：踝部动脉收缩压和双侧肱动脉收缩压的最高值之比，冠状动脉狭窄程度越重，ABI值越低，对冠状动脉疾病的严重程度有较好预测价值。值越低，对冠状动脉疾病的严重程度有较好预测

9、价值。D 多排螺旋多排螺旋CT冠状动脉钙化积分冠状动脉钙化积分CAC：用于冠状动脉钙化的定性定量分析，明确钙化的部位、数目、体积及密度，：用于冠状动脉钙化的定性定量分析，明确钙化的部位、数目、体积及密度，对对PCA的筛查有重要意义。的筛查有重要意义。动脉功能和结构的评估动脉功能和结构的评估现有筛查方法现有筛查方法CVD是常见复杂性疾病，除传统危险因素外，基因的改变和修饰、环境危险因素共同作是常见复杂性疾病，除传统危险因素外，基因的改变和修饰、环境危险因素共同作用影响着动脉粥样硬化的发生发展用影响着动脉粥样硬化的发生发展。遗传指标可以为临床提供在病症出现之前，或在造成不可逆器官损害之前就能做出诊

10、断的可能，遗传指标可以为临床提供在病症出现之前，或在造成不可逆器官损害之前就能做出诊断的可能，其发生异常早于生化指标、动脉功能和构造的改变、并可以对患者的预后及治疗反响进展评估其发生异常早于生化指标、动脉功能和构造的改变、并可以对患者的预后及治疗反响进展评估PCA遗传指标遗传指标现有筛查方法现有筛查方法PCA筛查方法筛查方法-遗传指标遗传指标易感基因易感基因DNA甲基化甲基化蛋白质组蛋白质组 微小核糖核酸微小核糖核酸 (miRNA)易感基因易感基因易感基因：在适宜的环境刺激下可以编码遗传性疾病或获得疾病易感性的基因易感基因：在适宜的环境刺激下可以编码遗传性疾病或获得疾病易感性的基因 应用基于候

11、选基因的关联分析和基于全基因组的连锁分析和关联分析策略应用基于候选基因的关联分析和基于全基因组的连锁分析和关联分析策略 发现了数十个冠心病相关基因易感等位基因，如发现了数十个冠心病相关基因易感等位基因，如ApoE基因的基因的E4，MEHFR基因的基因的C677T，ACE基因基因的的DD，ApoB基因的基因的GG，PAI1基因的基因的4G/5G等等 相继报道了多种易感位点和区域，如、相继报道了多种易感位点和区域，如、16q23 、等区域。、等区域。 对心血管疾病预警、高危人群的筛查和预测、临床早期诊断、新药研发具有重要的科学价值对心血管疾病预警、高危人群的筛查和预测、临床早期诊断、新药研发具有重

12、要的科学价值进展进展DNA甲基化甲基化最早发现的表观遗传修饰方式之一；最早发现的表观遗传修饰方式之一；发生在发生在CpG二核苷酸上对胞嘧啶的共价修饰，由二核苷酸上对胞嘧啶的共价修饰，由DNA甲基化转移酶甲基化转移酶 DNMT介导；介导；基因组基因组DNA 甲基化形式改变会直接或间接抑制基因转录，影响基因表达。甲基化形式改变会直接或间接抑制基因转录，影响基因表达。全基因组全基因组DNA甲基化分析、特异基因甲基化分析、特异基因DNA甲基化分析；甲基化分析；发现发现DNA甲基化谱的改变是甲基化谱的改变是As的早期标志物，亦可能是的早期标志物，亦可能是As形成的原形成的原因；因；基因组甲基化程度的升高

13、或降低与基因组甲基化程度的升高或降低与CVD的发生尚存在争议；的发生尚存在争议；某些特异基因的甲基化程度与某些特异基因的甲基化程度与CVD亲密相关，如亲密相关，如ESR1雌雌激素受体激素受体、ESR2雌激素受体雌激素受体简介简介u蛋白质组：一个细胞或组织中基因组所表达的全部蛋白质蛋白质组：一个细胞或组织中基因组所表达的全部蛋白质u研究：研究： 对蛋白质表达形式的研究对蛋白质表达形式的研究u 蛋白质功能形式的研究蛋白质功能形式的研究u核心技术：双向凝胶电泳核心技术：双向凝胶电泳(2-DE)、质谱分析、质谱分析“差异蛋白质组学，即挑选和鉴定不同种类、不同状态或不同时期下各样本之间蛋白质组中蛋白质组

14、成的变差异蛋白质组学，即挑选和鉴定不同种类、不同状态或不同时期下各样本之间蛋白质组中蛋白质组成的变化化-寻找疾病特异性蛋白。寻找疾病特异性蛋白。发现心肌梗死、高血压、心力衰竭等心血管疾病中均存在蛋白质组的变化，鉴定几百种病理状态下的心发现心肌梗死、高血压、心力衰竭等心血管疾病中均存在蛋白质组的变化，鉴定几百种病理状态下的心血管疾病特异性蛋白质，为血管疾病特异性蛋白质，为CVD的早期诊断、疗效监测和预后判断提供了根据。的早期诊断、疗效监测和预后判断提供了根据。已建立心肌蛋白质组已建立心肌蛋白质组2-DE数据库、人类心脏蛋白质结合二维电泳数据库等血清数据库、人类心脏蛋白质结合二维电泳数据库等血清/

15、血浆蛋白质组血浆蛋白质组-为蛋白质组研究为蛋白质组研究进入临床奠定根底。进入临床奠定根底。蛋白质组蛋白质组微小核糖核酸微小核糖核酸 (microRNA, miRNA)GroupaUnivariate analysis#Multivariate analysis*Unadjusted OR (95% CI)P-valueOR (95% CI)P-valueHigh-risk group (n=115)miR-18621.67 (10.27-45.75)0.001106.62 (11.49-989.72)0.001miR-208b3.31 (2.17-5.06)0.0017.68 (2.27-25

16、.98)0.001miR-4994.68 (2.59-8.47)0.00139.21 (3.32-463.60)0.004miR-146a2.29 (1.52-3.44)0.0013.26 (1.55-6.88)0.002Intermediate-risk group (n=40)miR-1869.95 (4.46-22.18)0.00141.44 (4.00-428.92)0.002miR-208b2.79 (1.77-4.14)0.00111.73 (3.06-45.01)0.001miR-4994.09 (1.93-8.69)0.00176.36 (5.06-1152.63)0.002m

17、iR-146a1.60 (0.93-2.75)0.0882.25 (0.60-8.48)0.229Low-risk group (n=112)miR-1864.12 (2.01-8.44)0.0013.43 (1.41-8.34)0.007miR-208b1.69 (1.06-2.63)0.0272.06 (1.03-4.11)0.041Univariate and multivariate logistic regression analyses of serum miRNAs for cardiovascular risk stratification成像技术成像技术心肌酶检测心肌酶检测h

18、s-CRP血脂常规血脂常规检测检测心肌梗死发生后才会出心肌梗死发生后才会出现异常，因此失去了预现异常，因此失去了预防和监测意义。防和监测意义。1.1.适用于特点部位，量适用于特点部位，量评估斑块的活泼程才能评估斑块的活泼程才能较差；较差；2.2.服用造影剂易服用造影剂易造成并发症，造成并发症，CTCT造成辐造成辐射伤害；射伤害；3.3.费用高不适费用高不适用于普检、预防和监测用于普检、预防和监测。易受急性疾病包括感易受急性疾病包括感冒、细菌感染以及代谢冒、细菌感染以及代谢综合症等干扰，缺乏综合症等干扰，缺乏对血管炎症检测的特异对血管炎症检测的特异性。性。无法预警动脉粥样无法预警动脉粥样斑块的炎

19、症程度，斑块的炎症程度，无法针对急性卒中无法针对急性卒中给予有效的检测。给予有效的检测。传统预测方法及其局限性传统预测方法及其局限性需要一种简便、有效预测心脑血管疾病的标记物需要一种简便、有效预测心脑血管疾病的标记物一种独立有效的炎症标志物一种独立有效的炎症标志物Lp-PLA2脂蛋白磷脂酶A2Lp-PLA2分子量45k Da，钙独立的脂肪酶，由441个氨基酸组成 主要由巨噬细胞分泌 主要存在于低密度脂蛋白80%和高密度脂蛋白20%中 直接参与导致动脉粥样硬化的血管炎症反响source： Wikimedia CommonsLp-PLA2的分子结构示意图1. Asano K, Okamoto S,

20、 Fukunaga K, et al. Cellular source(s) of platelet-activating-factor acetylhydrolase activity in plasma. Biochem Biophys Res Commun 1999;261:511-514. 2. Nakajima K, Murakami M, Yanoshita R, et al. Activated mast cells release extracellular type platelet-activating factor acetylhydrolase that contrib

21、utes to autocrine inactivation of platelet-activating factor. J Biol Chem 1997;272:19708-19713.Lp-PLA2特点特点Lp-PLA2的致的致As作用作用 Lp-PLA2可水解脂蛋白可水解脂蛋白Sn-2位含有多不饱和脂肪酰基的氧化卵磷脂位含有多不饱和脂肪酰基的氧化卵磷脂ox-PC，生成促炎因子：溶血卵磷脂，生成促炎因子：溶血卵磷脂lyso-PC和氧化型游离脂肪酸和氧化型游离脂肪酸ox-FFA，两者促发了一，两者促发了一系列促系列促As反响。反响。Lp-PLA2水解动脉内膜上的水解动脉内膜上的ox-PC溶

22、血卵磷脂溶血卵磷脂(lyso-PC)和氧化和氧化型游离脂肪酸型游离脂肪酸(ox-FFA)刺激粘附因子和细胞因子的刺激粘附因子和细胞因子的产生，导致单核细胞向内膜产生，导致单核细胞向内膜聚集聚集单核细胞衍生成巨噬细单核细胞衍生成巨噬细胞，并吞噬胞，并吞噬ox-LDL变变成凋亡的泡沫细胞成凋亡的泡沫细胞巨噬细胞和泡沫细胞聚巨噬细胞和泡沫细胞聚集形成动脉斑块，内皮集形成动脉斑块，内皮功能障碍诱导细胞凋亡功能障碍诱导细胞凋亡斑块破裂，产生、释放更多的斑块破裂，产生、释放更多的Lp-PLA2123456Lp-PLA2反映反映AS严重程度严重程度Lp-PLA2含量低Lp-PLA2含量高123Lp-PLA2

23、与心脑血管疾病关系研究与心脑血管疾病关系研究心血管风险预测心血管风险预测预后预后临床疗效评估临床疗效评估 32项前瞻性研究的项前瞻性研究的meta分析分析风险预测风险预测 Lp-PLA2活性、质量与活性、质量与心血管事件相关心血管事件相关, 且与动且与动脉粥样硬化脂质程度脉粥样硬化脂质程度non-HDL-C、apoB、HDL-C、TG相关。相关。 32项研究项研究 n=79036 32项前瞻性研究的项前瞻性研究的meta分析分析风险预测风险预测 Lp-PLA2质量与活性均与冠心病事件风险有较好的对数线性相关，对于高危人群进质量与活性均与冠心病事件风险有较好的对数线性相关，对于高危人群进展冠心病

24、的风险预测有积极作用。展冠心病的风险预测有积极作用。鹿特丹研究鹿特丹研究 Lp-PLA2活性与缺血性脑卒中发生风险活性与缺血性脑卒中发生风险密切相关，密切相关，Lp-PLA2活性是冠心病和缺活性是冠心病和缺血性脑卒中的独立预测指标。血性脑卒中的独立预测指标。在进展了多变量矫正后，与处于最低四分位数相在进展了多变量矫正后，与处于最低四分位数相比，比，Lp-PLA2活性处于二、三、四分位的：活性处于二、三、四分位的： 冠心病的危险度分别增加冠心病的危险度分别增加1.39 、 和；和； 缺血性脑卒中的危险度分别增加缺血性脑卒中的危险度分别增加1.08 、和。、和。风险预测风险预测 7983名大于名大

25、于55岁的安康人岁的安康人 跟踪随访：平均历时年跟踪随访：平均历时年ARIC研究研究风险预测风险预测 传统危险因素传统危险因素trditional risk factor, TRF与与Lp-PLA2、 hs-CRP 结合可更好地预测中年结合可更好地预测中年人群缺血性中风的发生风险人群缺血性中风的发生风险 12762名安康中年男、女性名安康中年男、女性 跟踪随访历时跟踪随访历时6年年ARIC研究研究 ARIC研究同时发现：研究同时发现： 缺血性卒中风险与缺血性卒中风险与Lp-PLA2的程度和心脏收缩压严密相关的程度和心脏收缩压严密相关 高高Lp-PLA2、高血压患者发生缺血性卒中的概率是正常人的

26、、高血压患者发生缺血性卒中的概率是正常人的7倍倍Lp-PLA2活性可用于缺血性卒中的风险分级，是一个独立预测缺血性脑卒中的生物标记物活性可用于缺血性卒中的风险分级，是一个独立预测缺血性脑卒中的生物标记物风险率风险预测风险预测冠心病与卒中的预后冠心病与卒中的预后预后预后 Lp-PLA2程度四分位分析显示：程度四分位分析显示：CVD死死亡、亡、 心肌梗死心肌梗死MI、冠脉重建术、不稳、冠脉重建术、不稳定心绞痛定心绞痛UA住院住院 或中风的发病率随或中风的发病率随Lp-PLA2程度上升而逐步显著升高的趋势。程度上升而逐步显著升高的趋势。 相对于相对于Lp-PLA2程度最低四分位患者程度最低四分位患者

27、，Lp-PLA2程度最高四分位患者的风险率程度最高四分位患者的风险率为为 。 3766名稳定冠心病患者名稳定冠心病患者 跟踪随访：中间值时间年跟踪随访：中间值时间年冠心病与卒中的预后冠心病与卒中的预后Lp-PLA2与与hs-CRP的均为急性冠脉综合征高度显著性的预测因子的均为急性冠脉综合征高度显著性的预测因子，而只有，而只有Lp-PLA2是冠脉重建的显著预测因子是冠脉重建的显著预测因子。 预后预后Lp-PLA2抑制剂的临床研究抑制剂的临床研究 研究对象：研究对象：330330名有冠脉血管造影史的患者名有冠脉血管造影史的患者 研究方法：对患者进展国际化、多中心、随即、双盲、抚慰剂对照研究，对符合

28、要求患研究方法：对患者进展国际化、多中心、随即、双盲、抚慰剂对照研究，对符合要求患者按者按1:11:1随即分组，一组每日口服随即分组，一组每日口服160mg darapladib160mg darapladib一种口服一种口服Lp-PLA2 Lp-PLA2 直接抑制剂，直接抑制剂，一组等量抚慰剂，持续一组等量抚慰剂，持续120120月。血管内超声月。血管内超声IVUSIVUS随访中值时间随访中值时间364364天，并进展重复天，并进展重复IVUSIVUS检查。检查。Circulation.;118:1172-1182临床疗效评估临床疗效评估因Lp-PLA2被认为是中风复发风险的一种强预测因子因

29、因Lp-PLA2被认为是中风复发风险的一种强预测因子被认为是中风复发风险的一种强预测因子在进展心脑血管疾病的治疗过程中，可以利用在进展心脑血管疾病的治疗过程中，可以利用Lp-PLA2的程度监测来评价治疗效果的程度监测来评价治疗效果Lp-PLA2抑制剂可能为心脑血管病的治疗提供抑制剂可能为心脑血管病的治疗提供新的靶点新的靶点Lp-PLA2抑制剂的临床研究抑制剂的临床研究研究结果：抑制研究结果：抑制Lp-PLA2的程度可以阻止坏死核心的扩大，从而防止板块的破裂和的程度可以阻止坏死核心的扩大，从而防止板块的破裂和血栓的形成。血栓的形成。结结 论论 1结结 论论 2临床疗效指导临床疗效指导临床应用临床

30、应用Lp-PLA2为血管炎症反应特异性标志物为血管炎症反应特异性标志物辅助性指导临床心脑血管疾病的治疗辅助性指导临床心脑血管疾病的治疗急性心脑血管事件的高敏感指标急性心脑血管事件的高敏感指标反映粥样反映粥样斑块斑块的严重程度，的严重程度，高水平高水平Lp-PLA2提示粥样斑块更加容提示粥样斑块更加容易破裂易破裂?AACE指南?指出Lp-PLA2为一种强大而独立的卒中和心血管事件的预测因子，特异性强不受肥胖影响，将Lp-PLA2检测作为一种心脑血管疾病风险分层的重要检查工程?AHA/ASA指南?推荐Lp-PLA2作为由于炎症或感染导致卒中的风险评估标志物专家指南及共识专家指南及共识专家指南及共识

31、专家指南及共识?ESOC指南?指出Lp-PLA2 为最新反映动脉粥样硬化斑块破裂及血栓事件的一种高度一致性，准确性的独立风险因子，可作为一种急性动脉粥样硬化血栓复发事件高风险患者的准确风险评估标志物，优于Hs-CRP?ACCF/AHA指南?推荐Lp-PLA2最为新型的血管炎症标志物进展使用美国FDA建议将Lp-PLA2纳入心血管疾病和脑卒中的检测指标之一美国美国AACE明确指出明确指出Lp-PLA2程度：程度：200ng/ml为正常或低风险；为正常或低风险；200且且223ng/ml为中度风险；为中度风险；223ng/ml为高度风险。为高度风险。American Association of

32、Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis Endocrine Practice ()European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version )临床分层临床分层低风险低风险中风中风险险高风高风险险目目 录录2Lp-PLA2特点及临床应用特点及临床应用4诺尔曼诺尔曼Lp-PLA2检测检测1脑卒中与脑卒中与Lp-PLA23Lp-PLA2的临床指导作用的临床指导作用心血管疾病危险因素心血管疾病危险因素抽烟抽烟高血压高血压低高密度脂蛋白胆固醇低高密度脂蛋白胆固醇HDL-C家族性的心血管病史家族性的心血管病史CAD年龄男性年龄男性45