非静脉曲张性上消化道出血刘庆

1、病例简介病例简介胃胃病例简介病例简介1、理解急性上消化道出血的慨述；、理解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；3、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、活动性出血停顿的判断、继续失血和再出血的判断、治疗原、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、活动性出血停顿的判断、继续失血和再出血的判断、治疗原那么及急救措施。那么及急救措施。目的要求目的要求消化道示意图消化道示意图n上消化道出血指上消化道出血指Tritz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等

2、病变引起的出血年发病率为年发病率为/10万，病死率为万，病死率为%概述概述n上消化道出血的病症和严重程度差异较大，轻者仅表现为连续、少量的粪潜血，缺铁性贫血；重者发生大出血，大出血上消化道出血的病症和严重程度差异较大，轻者仅表现为连续、少量的粪潜血，缺铁性贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小时内失血量超过循环容量的系指在数小时内失血量超过循环容量的20n临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量性休克临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量性休克食道食道胃胃十二指肠十二指肠胆道胆道胰管胰管胃空肠吻合术胃空肠吻合术后的空肠上段后的空肠上段 (1)炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指

3、肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。(2)机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症Mallory-weiss综合征、胃改变等。综合征、胃改变等。(3)血管因素：血管瘤、血管因素：血管瘤、Dieulafoy病、血管发育不良、血管扩张症等。病、血管发育不良、血管扩张症等。出血性消化性溃疡的改进分级出血性消化性溃疡的改进分级(4)全身性疾病全身性疾病 急性感染：流行性出血热、败血症、重

4、症肝炎等急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等 血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等 尿毒症尿毒症 结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等 病因和分类病因和分类 血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症 应激性溃疡：在应激状态下的胃黏膜急性腐败和浅表溃疡应激性溃疡：在应激状态下的胃黏膜急性腐败和浅表溃疡病因和分类病因和分类2 不同年龄组常见病因不同年龄组常见病因 (1)新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生儿自然出血

5、症、血小板减少、牛奶不耐受症新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受症(2)婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性溃疡、婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性溃疡、Mallory-Weiss综合征综合征病因和分类病因和分类(3)1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征综合征(4)青少年：溃疡病、炎症等青少年：溃疡病、炎症等病因和分类病因和分类1、呕血、黑便；、呕血、黑便；2、失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏

6、低等；严重者呈休克状、失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等；严重者呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等；态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等；临床表现临床表现3、贫血和血象变化：一般、贫血和血象变化：一般3-4小时才出现贫血，小时才出现贫血，24-72小时血液稀释到最大限度。小时血液稀释到最大限度。4、发热；、发热；5、氮质血症。、氮质血症。临床表现临床表现【诊断诊断】1. 病史及体格检查病史及体格检查呕血、便血、黑便呕血、便血、黑便排除全身性疾病排除全身性疾病 严重感染、血液病、严

7、重感染、血液病、 中毒、过敏性紫癜等中毒、过敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或鼻衄、拔牙咽下的血液或摄入禽畜血、服药摄入禽畜血、服药(铁、铋、骨碳铁、铋、骨碳)长期规律性长期规律性上腹痛病史上腹痛病史80% 90%消化性溃疡消化性溃疡阿司匹林或阿司匹林或其它非甾其它非甾体类抗炎药体类抗炎药(NSAIDs)急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变其他原因其他原因排除下述情况排除下述情况2. 出血量的估计儿童血容量约为出血量的估计儿童血容量约为80mlkg)出血量占出血量占血容量的血容量的百分比百分比40症状与症状与体征体征不明显不明显脉搏加快，肢端脉搏加快，肢端偏凉，血压正常偏凉，血压正常或降低，脉压降或降低

8、，脉压降低低口渴、脉搏明显加速，口渴、脉搏明显加速，肢端凉、尿少、血压肢端凉、尿少、血压降低、脉压降低，可降低、脉压降低，可能发生失血性休克。能发生失血性休克。从卧位到坐位，如脉从卧位到坐位，如脉搏增加搏增加20次次/min、血压降低血压降低10 mmHg，有紧急输血指征有紧急输血指征口渴烦躁、面色口渴烦躁、面色灰、肢体发绀、灰、肢体发绀、皮肤花纹、脉细皮肤花纹、脉细速、明显尿少、速、明显尿少、血压下降血压下降机体失代机体失代偿进入休偿进入休克晚期，克晚期，患儿由嗜患儿由嗜睡到神志睡到神志不清、昏不清、昏厥、血压厥、血压测不到、测不到、无尿无尿诊断诊断上消化道出血严重程度分级上消化道出血严重程

9、度分级分级分级失血量失血量ml血压血压mmHg心率心率次次/分分血红蛋白血红蛋白g/L症状症状休休克克指指数数轻度轻度中度中度重度重度1500基本正常基本正常下降下降收缩压收缩压100 120无变化无变化70-1001.5休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压1 急诊内镜检查急诊内镜检查 首选诊断方法，一般主张在出血首选诊断方法，一般主张在出血2448 小时进展小时进展可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达8090 尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或

10、硬化剂治疗等内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化剂治疗等3.检查方法检查方法诊断诊断2 X线钡餐检查线钡餐检查 出血停顿后数天进展，诊断准确率约出血停顿后数天进展，诊断准确率约50优点：简便、无痛，易于承受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查优点：简便、无痛，易于承受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查缺点：不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、腐败性出血性胃炎等，且不能获取病理标本缺点：不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、腐败性出血性胃炎等，且不能获取病理标本诊断诊断3 放射性同位素扫描放射性同位素扫描 放射性放射性 99

11、mTc扫描，活动性出血时红细胞被标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤性并可重复检查扫描，活动性出血时红细胞被标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤性并可重复检查适应证适应证 急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复畸形急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复畸形诊断诊断4选择性腹腔内动脉造影选择性腹腔内动脉造影 可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进展造影，明确出血部位可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进展造影，明确出血部位 可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血适应证适应证 内镜

12、检查无阳性发现的上消化道出血内镜检查无阳性发现的上消化道出血 内镜检查尚不能到达的病变部位内镜检查尚不能到达的病变部位 慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。 只要出血量达，就可发现出血部位，其诊断的准确率可达只要出血量达，就可发现出血部位，其诊断的准确率可达70 95诊断诊断活动性出血停顿的判断活动性出血停顿的判断假设患者病症好转，心率及血压稳定、尿足量，提示出血停顿。假设患者病症好转，心率及血压稳定、尿足量，提示出血停顿。继续失血和再出血的判断继续失血和

13、再出血的判断1、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活泼；、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活泼；2、经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静、经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。继续失血和再出血的判断继续失血和再出血的判断3、RBC计数、计数、HB浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；4、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增

14、高；、在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；5、胃管抽出物有较多新颖血。、胃管抽出物有较多新颖血。上消化道出血的治疗原那么上消化道出血的治疗原那么 迅速稳定患儿的生命体征迅速稳定患儿的生命体征 确定出血部位及病因，施行治疗措施确定出血部位及病因，施行治疗措施【治疗处理措施治疗处理措施】1 迅速稳定患儿生命体征迅速稳定患儿生命体征1 一般急救措施一般急救措施 绝对卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液呛入气管引起窒息，保持安静绝对卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液呛入气管引起窒息，保持安静 控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血

15、停顿后控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血停顿后1224小时进食流小时进食流质质 【治疗处理措施治疗处理措施】 吸氧、心电监护吸氧、心电监护 胃内降温：通过胃管以胃内降温：通过胃管以1014冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降温，从而可使其血管收缩、冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而到达止血目的血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而到达止血目的【治疗处理措施治疗处理措施】 严密观察病情：严密观察病情：记录患儿呼吸、

16、脉搏、血压、体温、尿量记录患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量(反映心排出量和组织灌注情况反映心排出量和组织灌注情况)观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、外周静脉充盈情况，及时理解呕血及黑粪次数、性质、量观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、外周静脉充盈情况，及时理解呕血及黑粪次数、性质、量【治疗处理措施治疗处理措施】 必要时测定中心静脉压必要时测定中心静脉压(CVP)，正常值为，正常值为612cmH2On测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能及血电解质等测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能及血电解质等【治疗处理措施治疗处理措施】2积极补充血容量积极

17、补充血容量 活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评估出血量活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评估出血量,进展输液输血进展输液输血 急救时可予生理盐水或急救时可予生理盐水或5葡萄糖生理盐水葡萄糖生理盐水20mg/kg于半小时内快速输入。单纯晶体液很快转移到血管外，宜适量用胶体液，于半小时内快速输入。单纯晶体液很快转移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、血浆或中分子右旋糖酐，每次如全血、血浆或中分子右旋糖酐，每次1520ml/kg【治疗处理措施治疗处理措施】2积极补充血容量积极补充血容量输血指征可参考以下数据：心率输血指征可参考以下数据：心率110次次/分钟，收缩压分钟，收缩压112月月70mmH

18、g; 110岁岁70mmHg +2年龄年龄(岁岁)；10岁岁90mmHg。血红蛋白血红蛋白70g/ L,红细胞红细胞31012/L，最好根据中心静脉压调整输血输液速度和量，最好根据中心静脉压调整输血输液速度和量，CVP能反映血容量和右心功能，能反映血容量和右心功能，CVP6.0 ，在胃液时会迅，在胃液时会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力，减轻胃黏膜的损害力，减轻胃黏膜的损害【治疗处理措施治疗处理措施】nH2受体拮抗剂：如西咪替丁受体拮抗剂：如西咪替丁253

19、0mg/kgd静滴或口服，静滴或口服，2次次/天；雷天；雷尼替丁尼替丁67.5mg/kgd；法莫替丁；法莫替丁1.0mg/kgdn质子泵抑制剂如奥美拉唑质子泵抑制剂如奥美拉唑0.8mg/kgd，清晨顿服，病程，清晨顿服，病程4周周【治疗处理措施治疗处理措施】3.根据胃溃疡合并根据胃溃疡合并NVUGIB治疗的文献证据，建议患者采取改善生活方式与临床治疗相结合的方式：治疗的文献证据，建议患者采取改善生活方式与临床治疗相结合的方式：(1)生活方式：调整饮食习惯，规律饮食，宜食软食，注意休息，防止紧张、焦虑生活方式：调整饮食习惯，规律饮食，宜食软食，注意休息，防止紧张、焦虑(2)抑酸药物治疗：伴活动性

20、出血或有高度出血风险抑酸药物治疗：伴活动性出血或有高度出血风险(如可见的血管或血块黏附等如可见的血管或血块黏附等)患者应静脉注射患者应静脉注射PPI奥美拉唑奥美拉唑治疗治疗【治疗处理措施治疗处理措施】(3)幽门螺杆菌幽门螺杆菌(+)的消化性溃疡的消化性溃疡: 1意向性疗法意向性疗法(Intention-to-treat, ITT)：经历性用药：经历性用药14天三联天三联PPI+两种抗生素两种抗生素 【治疗处理措施治疗处理措施】 2抗抗Hp序贯疗法：序贯疗法：10天序贯疗法：前导期天序贯疗法：前导期PPI常规剂量常规剂量2次次/天天+一种抗生素阿莫西林，一种抗生素阿莫西林，2次次/天，共天，共5

21、天；随后天；随后5天天PPI常规剂量常规剂量2次次/天天+两种抗生素甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，两种抗生素甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，2次次/天。可进步天。可进步Hp铲除率，降低治疗费用，有益于减少表型铲除率，降低治疗费用，有益于减少表型phenotype和基因型和基因型genotype耐药菌株的产生耐药菌株的产生【治疗处理措施治疗处理措施】4.内镜直视下止血内镜直视下止血 (1)部分喷洒部分喷洒去甲肾上腺素去甲肾上腺素(8) 用用46 冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次3050ml凝血酶：每次凝血酶：每次5002 000u5%孟氏孟氏Monsell液液(碱式硫酸铁溶液碱

22、式硫酸铁溶液)：具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血：具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血【治疗处理措施治疗处理措施】生物蛋白胶。生物蛋白胶。(2)部分注射治疗部分注射治疗 常用的药物有：高渗钠常用的药物有：高渗钠-肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、l 肾上腺素、肾上腺素、5 鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠及及1 乙氧硬化醇等。药物可直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围乙氧硬化醇等。药物可直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围34处注射。处注射。【治疗处理措施治疗处理措施】(3)机械压迫法机械压迫法 放置金属钛夹小动脉出血放置金属钛夹小动脉出血 内镜直视下放置金属钛夹，夹子一般在内镜直视下放置金属钛夹，夹子一般在13周后自行脱落，随周后自行脱落，随粪便排出体外。可治疗胃及十二指肠和吻合口溃疡出血粪便排出体外。可治疗胃及十二指肠和吻合口溃疡出血 皮圈结扎法皮圈结扎法 杜氏杜氏Dieulafoy病出血尤其适用病出血尤其适用 【治疗处理措施治疗处理措施】缝合止血法胃肠小动脉出血如息肉及黏膜下肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血缝合止血法胃肠小动脉出血如息肉及黏膜下肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血(4)高频电灼血管止血持续性出血由于电凝止血不易准确凝固出血点，对出血面