非小细胞肺癌外科治疗

1、非小细胞肺癌非小细胞肺癌Non-small-cell carcinomaNon-small-cell carcinoma，NSCLCNSCLC 外科治疗外科治疗宜宾市第二人民医院杨朝坤肺癌诊治的现状肺癌诊治的现状NoImage全球范围内肺癌的发病率逐年上升，年我国发病数为万全球范围内肺癌的发病率逐年上升，年我国发病数为万,占恶性肿瘤新发病数占恶性肿瘤新发病数19.59%.NoImage肺癌发病率为男性肺癌发病率为男性 万，女性万，女性 万万,男性女性分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位男性女性分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位NoImage临床早期临床早期I、II期肺癌占期肺癌占2030%，

2、中晚期肺癌占，中晚期肺癌占7080%。NoImage我国肺癌患者我国肺癌患者5年生存率较长时间停留在年生存率较长时间停留在10%左右，而国外兴隆国家为左右，而国外兴隆国家为15%-20%，这，这5-10%的差的差距就在早期诊断上距就在早期诊断上 。NoImage近年来随着化疗药物的进步和分子靶向药物的问世，肺癌生存率已度过近年来随着化疗药物的进步和分子靶向药物的问世，肺癌生存率已度过10%以下停滞不前以下停滞不前的的“平台期，有了明显进步，平均平台期，有了明显进步，平均5年生存率超过年生存率超过20% 诊断及临床分期UICC第八版2017版临床分期N2的判断：CT诊断淋巴结转移一般以其大小来断

3、定，阈值定为测量其短径，超过者诊为转移。 术前精准N分期：CT+PET -CT解剖定位及形态观察优 纵膈镜/胸腔镜/食管及支气管超声穿刺活检NSCLC治疗原那么NoImage应当采取多学科综合治疗MDT与个体化治疗相结合的原那么，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和开展趋向采取多学科综合治疗的形式，有方案、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期到达最大程度地延长患者的生存时间、进步生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。多学科综合治疗和个体化治疗多学科综合治疗和个体化治疗-胸外科作用胸外科作用 肺癌一定要多学科综合治疗肺癌一定要多学科综合治疗胸外科在

4、肺癌治疗中发挥重要作用胸外科拥有庞大的标本库和数据库在辅助化疗和新辅助化疗中居主导地位微创手术技术帮助化疗科放疗科明确诊断诊断NSCLC外科手术治疗手术治疗原那么： 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期到达完好地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进展精准的病理 TNM 分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守以下外科原那么。 NSCLC外科原那么 中国原发性肺癌诊疗标准年版(1) 术前全面的临床分期检查，特别是准确的 N 分期，充分评估决定手术切除的可能性

5、并制订手术方案。(2) 尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除R0，同时尽量保存有功能的正常肺组织。(3) 推荐电视辅助胸腔镜外科手术 (VATS) 为首选。NSCLC外科原那么(4) 患者身体状况允许，解剖性肺切除术为首选；假设身体状况不允许，首选解剖性肺段切除而非部分楔形切除。(5) 解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；CT 提示肺内直径2 cm周围型病变指位于肺本质外侧 1/3，CT 提示磨玻璃样影中实性成份50%。切除肺组织切缘间隔 病变边缘2 cm 或切缘间隔 病变直径，术中快速病理为切缘阴性；满足“肺门和纵隔淋巴结系统采样结果阴性

6、“为佳。 NSCLC外科原那么(6) 完全性切除手术R0 手术除完好切除原发病灶外，应当常规进展系统性肺门和纵隔各组淋巴结N1 和 N2 淋巴结切除，并标明位置送病理学检查。最少对 3 个纵隔引流区N2 站的淋巴结进展清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。 建议： 右胸淋巴结去除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9 组淋巴结和周围软组织； 左胸淋巴结去除范围为：4L、5-9 组淋巴结和周围软组织。NSCLC外科原那么(7) 通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或根据术中实际情况决定处理顺序。 VATS单向式肺叶切除(8) 支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证包括支气

7、管、肺动脉或静脉断端切缘阴性的情况下，尽可能保存更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(9) 肺癌完全性切除术后 6 个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。NSCLC手术适应证NoImageI、期和部分A 期 (T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除NSCLC I 期 SCLCT1-2N0M0)。NoImage(2) 部分期 NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。NoImage(3)临床高度疑心肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。I

8、 期NSCLC手术仍然是首选I 期 NSCLC 的 5 年生存率IA期非小细胞肺癌病人，5年生存率大约为80%。IB期非小细胞肺癌病人，5年生存率大约为60%。常规放疗：生存率约为根治性手术的 SABR：立体定向放射治疗立体定向消融放疗将来的手术替代治疗？(不能有效解决LN)辅助化疗：必须有选择地进展T1T2a+N0M0I 期NSCLC手术仍然是首选不愿手术或不能手术的 IA 患者 根治性放疗包括立体定向放疗 (SABR)I 期NSCLC术后辅助治疗R0切除术后完好切除无残留：不需要辅助放疗R1切除术后镜下残留：首选再手术，可考虑放化疗序贯或同期，2BR2切除术后肉眼残留：首选再手术，可考虑同

9、期放化疗2BR0切除术后的具有高危因素的IB期：术后化疗2A证据 分化差、神经内分泌癌除外分化好的神经内分泌癌、脉管受侵、楔形切除、脏层胸膜受累及淋巴结清扫不充分(+术前穿刺活检者)等II 期NSCLC手术仍然是首选假设手术有禁忌可选择根治性放化疗目前报道的数据很少R0手术的患者IIA (T2b,N0)：高危患者辅助化疗IIA (T1,T2a,N1)：辅助化疗IIB (T2bN1，T3N0): 辅助化疗R1切除术后首选再手术加术后化疗可考虑放化疗序贯或同期R2切除术后首选再手术加术后化疗可考虑同期放化疗 手术治疗后5年生存率大约为40%-50%。 IIIA期患者的治疗 以手术为主的多学科综合形

10、式原那么争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除T3N1：手术+辅助化疗外科较积极T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗T4N0-1：术前同期放化疗+手术R0切除后：观察，化疗总共4个疗程R1切除后：再切除+化疗或放化疗R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗不可切除者：根治性同期放化疗5年生存率为25%-30% IIIbIIIb、IVIV期姑息性手术期姑息性手术NoImage姑息性手术不能到达治愈的目的，而且目前认为对进步生存期无益，但在某些情况下仍可姑息性手术不能到达治愈的目的，而且目前认为对进步生存期无益，但在某些情况下仍可采用以作为缓解病症的有效方法采用以作为缓解病症的有效方法NoImage恶性胸腔积液的胸膜固定