高血压社区防治人类健康第一杀手新

1、效果指标效果指标血压控制率血压控制率高血压随访表高血压随访表健康体检健康体检筛查流程筛查流程随访流程随访流程管理指标管理指标管理率、规范管理率管理率、规范管理率患者筛查患者筛查人群管理人群管理高危人群管理高危人群管理患者随访管理患者随访管理分类干预分类干预转诊指征转诊指征血压分级标准血压分级标准发病危险因素发病危险因素危险度分层危险度分层基础知识基础知识服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程考核指标考核指标附附 件件高血压高血压安康安康管理管理效劳效劳标准标准安康体检表安康体检表 一、基础知识 二、服务对象 四、服务流程 三、服务内容 六、考核指标 五、服务要求 七、附件一高血压定义

2、二为什么开展高血压患者安康管理 三血压分级标准四发病危险因素五危险度分层六高血压防治目的 ：根本目的 追加目的 根本目的一高血压诊断标准 高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均到达收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg。 患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于14090 mmhg，也诊断高血压。根据高血压身高程度，有进一步将高血压分为1级，2级和3级。 中国高血压防治指南年修订版 一什么是高血压高血压高血压继发性高血压（高血压），5%原发性高血压（高血压病），95%肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病妊娠高血压药物引起的高

3、血压中国慢性病及其危险因素报告中国慢性病及其危险因素报告20072007我国高血压的防治形势非常严峻，我国我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-6915-69岁居民高血压患病率为岁居民高血压患病率为23.2%23.2%，且随着年龄在升高。不到，且随着年龄在升高。不到1/31/3的高血压患者知道自己患有高血压。的高血压患者知道自己患有高血压。所有高血压患者中只有不到所有高血压患者中只有不到1/41/4的患者进展药物治疗，只有不到的患者进展药物治疗，只有不到1/101/10的患者可以控制血压。的患者可以控制血压。3535岁以上居民有岁以上居民有1/31/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低

4、。的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低。我省心脑血管病排位于疾病谱和死因谱前列，而高血压是心脑血管病最主要的危险因素，并呈上升趋势。我省心脑血管病排位于疾病谱和死因谱前列，而高血压是心脑血管病最主要的危险因素，并呈上升趋势。三高三高致残率高致残率高死亡率高死亡率高三低三低患病率高患病率高2/32/3致死致死或致残或致残20%20%的死亡的死亡与高血压与高血压有关有关高血压高血压知晓率低知晓率低治疗率低治疗率低控制率低控制率低高血压在我国如此横行80%的脑出血由高血压引起91%的心力衰竭与高血压相关1 1、高血压分级：按表、高血压分级：按表1 1血压程度的定义和分类标准进展诊断分级。血压程度

5、的定义和分类标准进展诊断分级。表表1 1 血压程度的定义和分类血压程度的定义和分类( mmHg )( mmHg )类别收缩压舒张压正常血压120和80正常高值120139或8089高血压140或901级高血压(轻度)140159或90992级高血压(中度)160179或l001093级高血压(重度)180或110单纯收缩期高血压140和90假设患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时假设患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时, ,那么以较高的分级为准。那么以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压程度分为单纯收缩期高血压也可按照收缩压程度分为1 1、2 2、3 3级。级。 三血压分级标准高钠、

6、低钾饮食高钠、低钾饮食肥胖肥胖饮酒饮酒精神紧张精神紧张缺乏体力活动缺乏体力活动可可改改变变年龄增加年龄增加高血压家族史高血压家族史不可不可改变改变四高血压的危险因素 五原发性高血压危险度的分级危险因素危险因素 血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级高血压级高血压SBP140159SBP140159或或DBP9099DBP90992 2级高血压级高血压SBP160179SBP160179或或DBP100109DBP1001093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危33个危险因

7、素、靶器官个危险因素、靶器官损害或糖尿病损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床疾病并存的临床疾病很高危很高危很高危很高危很高危很高危根本目的根本目的 进步高血压知晓率、治疗率和控制率进步高血压知晓率、治疗率和控制率追加目的追加目的 控制高血压同时，减少心血管疾病的其它危险因素。控制高血压同时，减少心血管疾病的其它危险因素。根本目的根本目的 1 1、尽快控制不断上升的高血压患病率、尽快控制不断上升的高血压患病率 2 2、预防和控制高血压并发症，降低致残率和致死率、预防和控制高血压并发症，降低致残率和致死率 3 3、进步患者生活质量、进步患者生活质量辖区或责任区内35岁及以上原发性高血

8、压患者。一患者筛查一患者筛查1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站就诊时为其测量血压；为岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站就诊时为其测量血压；为居民建立安康档案时发现高血压；居民的周期体检中发现；义诊时发现等等。居民建立安康档案时发现高血压；居民的周期体检中发现；义诊时发现等等。2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和或舒张压和或舒张压90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复

9、查，非同日日3 3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果，对已确周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者安康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。诊的原发性高血压患者纳入高血压患者安康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.3.建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并承受医务人员的生活方式指导。次血压，并承受医务人员的生活方式指导。执行高血压筛查工作的机构 社区卫生效劳机构是承担最多筛查工作的机构，任重道社区卫生效劳机构

10、是承担最多筛查工作的机构，任重道远！远！二人群管理二人群管理 分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。不同人群的识别和检出途径不同人群的识别和检出途径1.1.安康体检安康体检结合社区诊断、基线调查及居民安康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无结合社区诊断、基线调查及居民安康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无病症高血压患者。病症高血压患者。2.2.时机性筛查时机性筛查通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭

11、访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3.3.重点人群筛查重点人群筛查通过对通过对3535岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。者。1.一般人群断定标准血压正常(120/80mmHg)，或正常高值血压(收缩压120-139 mmHg和/或舒张压80-89 mmHg)不伴有任何危险因素者。2.一般人群管理与要求 年龄35周岁及以上的社区常住居民； 组织开展多种形式的安康教育； 开展安康档案建档工作，动态掌握一般人 群安康信息，至少每两年测量1次血压。 1.高血压高危人群断定标准正

12、常高值血压(收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg)，同时伴有以下一项及以上危险因素者： 男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖(体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm)； 高血压家族史(一、二级亲属)； 吸烟； 长期过量饮酒(每日饮白酒100m1且每周饮酒4次)； 长期膳食高盐(食盐量10克/日)； 缺乏体力活动; 血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； (9)

13、糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。 2.高危人群安康指导和干预 对检出的高危人群进展登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进展定期随访和管理；利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压安康教育处方，进展危险因素干预，详细内容见患病人群非药物干预； 每半年至少测量1次血压。 患病人群管理患病人群管理见效劳内容随访评估见效劳内容随访评估三随访评估三随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少对原发性高血压患者，每年要提供至少4 4次面对面的随访。次面对面的随访。1 1测量血压并评估是否存在危急

14、情况，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg180mmHg和或舒张压和或舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站应在对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生

15、效劳中心站应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。2假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。3测量体重、心率，计算体质指数BMI。4询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾 病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5理解患者服药情况。四分类干预四分类干预1 1对血压控制满意收缩压对血压控制满意收缩压140140且舒张压且舒张压90mmHg90mmHg、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进展下一次随访时间。重的患者，预约进展下一次随访时间。2 2对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压

16、控制不满意，即收缩压140 mmHg140 mmHg和或舒张压和或舒张压90mmHg90mmHg，或出现药物不良反响的患者，或出现药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 2周内随访。周内随访。3 3对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，其转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。

17、4 4对所有的患者进展有针对性的安康教育，与患者一起制定生活方式改进目的并在下一次随访时评估进展。对所有的患者进展有针对性的安康教育，与患者一起制定生活方式改进目的并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 五安康体检五安康体检对原发性高血压患者，每年进展对原发性高血压患者，每年进展1 1次较全面的安康检查，可与随访相结合。次较全面的安康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等

18、常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测判断。并对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测判断。详细内容参照详细内容参照? ?城乡居民安康安康档案管理效劳标准城乡居民安康安康档案管理效劳标准? ?安康体检表。安康体检表。 四、效劳流程一高血压筛查流程图二高血压患者随访流程图一与门诊效劳相结合 高血压患者的安康管理由辖区责任医生负责，应与门诊效劳相结合。二连续性管理：对未能按照管理要求承受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站医务人员应主动与患者联络，保证管理的连续性。 1、通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现高血压患者。 2、对于血压值为120139mmHg

19、/8089mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 3、有条件的地区，对人员进展标准培训后，可参考?中国高血压防治指南?对高血压患者进展安康管理。三访视管理方式： 预约患者到门诊就诊 追踪 家庭访视四使用安康档案管理 每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的安康档案， 加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意承受效劳。五加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意承受效劳。 一高血压患者安康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省区、市或

20、全国近期高血压患病率指标。二高血压患者标准管理率=按照标准要求进展高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。三管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。本表为高血压患者在承受随访效劳时由医生填写。每年的安康体检后填写城乡居民安康档案管理效劳标准的安康体检表3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进展生活方式指导，与患者共同制定下次随访目的。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0，吸烟者写出每天的吸烟量“支，斜线后填写吸烟者下次随访目的吸烟量“支。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次。

21、横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应到达的目的。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重之一上划“分类，斜线后填写患者下次随访目的摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进展的辅助检查结果。5服药依从性：“规律为按医嘱服药，“连续为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，“不服药即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反响：假如患者服用的降压药物有明显的药物不良反响，详细描绘哪种药物，何种不良反响。7此次随访分类：根据此次随访

22、时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“中填上相应的数字： “控制满意意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满意意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反响意为存在药物不良反响、 “并发症意为出现新的并发症或并发症出现异常。 假如患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生

23、签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。一、效劳对象辖区内居民。二、效劳内容一食品平安信息报告发现或疑心有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体安康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监视机构同时报县卫生局。二职业卫生咨询指导在医疗效劳过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的效劳对象，对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构和县卫生监视机构报告。三饮用水卫生平安巡查 辖区集中式供水单位、二次供水单位和学校自备供水单位进展巡查，发现水质异常变化情况和群众举报投诉时及时报告并协助卫生监视机构处理；四学校卫生效劳 定期对辖区内所有学校传染病防控；饮用水卫生；托幼机构保健；教学设施及学生生活设施开展卫生监视检查，做好监视检查笔录及监视意见书，填写经常性监视报告卡，发现问题隐患及时报告卫生监视机构；五非法行医和非法采供血信息报告 建立辖区内个体诊所、村卫生室设置、人员等根本情况一览表和监管单位医疗废弃物处置和传染病报告根本情况统计表。三、效劳流程三、效劳流程四、效劳要求一建