第十三章 肾功能及早期肾损伤检查

1、第十七章第十七章肾脏疾病的生物化学诊断肾脏疾病的生物化学诊断主要内容主要内容 概述概述 肾功能损伤的生物化学检验肾功能损伤的生物化学检验 常见肾脏疾病的实验室检查常见肾脏疾病的实验室检查 肾脏是一个肾脏是一个2424小时工作的小时工作的“清洗工厂清洗工厂”，外形象，外形象蚕豆，左右两个，分布在腰部脊柱两侧。成年人，肾蚕豆，左右两个，分布在腰部脊柱两侧。成年人，肾脏的大小和自己的拳头差不多。脏的大小和自己的拳头差不多。肾肾 脏脏输输 尿尿 管管尿尿 道道 膀膀 胱胱静静 脉脉尿尿 液液 从从 这这 里里 排排 出出 尿尿 液液 在在 这这 里里 生生 成成动动 脉脉身体里身体里的的血液不停血液不

2、停地从这里流进肾脏地从这里流进肾脏正常人每天平均尿量正常人每天平均尿量1000100020002000毫升毫升 “工厂工厂” 中的中的 “工人工人”仅存仅存20%20%时，仍可维持人体正常生活，而不易被察时，仍可维持人体正常生活，而不易被察觉。觉。 肾脏肾脏（kidneykidney）是维持机体内环境相对是维持机体内环境相对稳定的最重要的器官之一。通过稳定的最重要的器官之一。通过尿液尿液的生成和的生成和排出，排泄体内的代谢产物；调节水、电解质排出，排泄体内的代谢产物；调节水、电解质和酸碱平衡；此外和酸碱平衡；此外，肾脏肾脏还还具有内分泌功能，具有内分泌功能，通过分泌激素参与通过分泌激素参与血压

3、调节和造血功能。血压调节和造血功能。第一节第一节 概述概述 肾脏的功能依赖于其结构及血循环的特点肾脏的功能依赖于其结构及血循环的特点1.肾单位肾单位肾单位示意图肾单位示意图 肾小囊肾小囊肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管：远端小管终末部分，集合管：远端小管终末部分，不包括在肾单位中。不包括在肾单位中。一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构肾小管肾小管肾小体肾小体肾单位肾单位2. 肾脏的血液循环及其特点肾脏的血液循环及其特点 肾脏血供来自肾肾脏血供来自肾动脉。肾动脉在肾门动脉。肾动脉在肾门处入肾，经各级动脉处入肾，经各级动脉至至入球小动脉，进入入球小动脉，进入肾小体形成血管

4、球，肾小体形成血管球，再汇成出球小动脉离再汇成出球小动脉离开肾小体，之后形成开肾小体，之后形成肾小管周围毛细血管肾小管周围毛细血管网网，随后集合成小叶，随后集合成小叶间静脉，经各级静脉间静脉，经各级静脉最后回到下腔静脉。最后回到下腔静脉。肾脏的两套毛细血管网肾脏的两套毛细血管网肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网：入球和出球小动脉之间：入球和出球小动脉之间 形成肾小球。形成肾小球。血压较高，血压较高，利于滤过。利于滤过。1 1）血流量大）血流量大 正常成人两肾血流量为正常成人两肾血流量为1200ml/min1200ml/min，血浆流量为血浆流量为660 ml/min660 ml/min，占心输出

5、量的，占心输出量的1/51/5，其中皮质占，其中皮质占94%94%。2 2）有两套毛细血管网）有两套毛细血管网 肾小管周围毛细血管网肾小管周围毛细血管网：血压低血压低，利于肾，利于肾小管对小管液中物质的重吸收。小管对小管液中物质的重吸收。（一）泌尿功能（一）泌尿功能二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能1.1.肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能1 1）肾小球滤过的概念肾小球滤过的概念 肾小球滤过肾小球滤过是指循环血液经过肾小球毛细血管是指循环血液经过肾小球毛细血管时，血浆中的水和小分子物质可以滤出并进入到时，血浆中的水和小分子物质可以滤出并进入到肾小囊的囊腔，形成滤过液（或原尿）中的过程。肾小囊的

6、囊腔，形成滤过液（或原尿）中的过程。 GFR GFR和肾血浆流量的比值，即为和肾血浆流量的比值，即为FFFF。肾血浆流量为肾血浆流量为660ml/min660ml/min，所以，所以FFFF：125/660125/660100=19%100=19%。GFRGFR和和FFFF是是两项重要的两项重要的衡量肾功能指标衡量肾功能指标。 肾小球滤过率肾小球滤过率（glomerular filtration rateglomerular filtration rate，GFRGFR） 滤过分数（滤过分数（filtration fractionfiltration fraction，FFFF） 单位时间内（

7、单位时间内（minmin）两肾生成的滤液量，即为）两肾生成的滤液量，即为GFRGFR。 体表面积为体表面积为1.73m1.73m2 2的个体，其的个体，其GFRGFR为为125ml/min125ml/min左右。左右。2 2）决定肾小球滤过作用的因素）决定肾小球滤过作用的因素滤过膜的通透性滤过膜的通透性有效滤过压有效滤过压肾的血流量肾的血流量 滤过膜滤过膜（结构基础）结构基础） 滤过膜组成滤过膜组成 滤过膜滤过膜具屏障作用具屏障作用（孔径屏障、电荷屏障孔径屏障、电荷屏障）内层内层：毛细血管内皮细胞层：毛细血管内皮细胞层中层中层：非细胞性的基膜，是滤过膜的主要屏障。非细胞性的基膜，是滤过膜的主要

8、屏障。外层外层：肾小囊脏层的上皮细胞层。：肾小囊脏层的上皮细胞层。 人两侧肾脏肾小球毛细血管总面积约人两侧肾脏肾小球毛细血管总面积约1.5m1.5m2 2，正常情况下保持稳定，急性肾小球肾炎时，因肾正常情况下保持稳定，急性肾小球肾炎时，因肾小球毛细血管管腔变窄或完全阻塞，以至有滤过小球毛细血管管腔变窄或完全阻塞，以至有滤过功能的肾小球数量减少，有效滤过面积也因而减功能的肾小球数量减少，有效滤过面积也因而减少，导致少，导致GFRGFR降低，出现少尿（每昼夜尿量小于降低，出现少尿（每昼夜尿量小于400ml400ml）以致无尿（每昼夜尿量少于）以致无尿（每昼夜尿量少于100ml100ml）。 滤过膜

9、的面积滤过膜的面积 有效滤过压（滤过动力）有效滤过压（滤过动力）有效滤过压有效滤过压 = = 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 -(-(血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+ +肾小囊内压肾小囊内压) )有效滤过压示意图有效滤过压示意图 肾的血流量（物质基础）肾的血流量（物质基础） 肾血流量减少，有效滤过压降低，尿量减少。肾血流量减少，有效滤过压降低，尿量减少。2.2.肾小管和集合管的重吸收和分（排）泌功能肾小管和集合管的重吸收和分（排）泌功能 重吸收（重吸收（reabsorptionreabsorption）：肾小管上皮细胞将）：肾小管上皮细胞将水分和某些溶质从肾小管液中转运至血液中的过程。水分

10、和某些溶质从肾小管液中转运至血液中的过程。 1 不同的物质，重吸收率不同，重吸收的主要不同的物质，重吸收率不同，重吸收的主要部位不同。近曲小管是重吸收的最重要部位。部位不同。近曲小管是重吸收的最重要部位。 2 肾阈：当血浆中某种物质浓度过高，超过肾小肾阈：当血浆中某种物质浓度过高，超过肾小管重吸收能力时，就出现在尿中，此时其血浆中管重吸收能力时，就出现在尿中，此时其血浆中浓度界值称为肾阈。浓度界值称为肾阈。注注肾小管分（排）泌（肾小管分（排）泌（secretionsecretion）：）：肾小管上皮细胞将本身产生的物质或血肾小管上皮细胞将本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管管腔内的过程。液

11、中的物质转运至肾小管管腔内的过程。 ( (二）肾脏的内分泌功能二）肾脏的内分泌功能 肾脏能合成与分泌多种激素，如肾脏能合成与分泌多种激素，如肾素、促肾素、促红细胞生成素红细胞生成素等。肾可通过产生与分泌这些激等。肾可通过产生与分泌这些激素影响全身或肾本身的代谢功能。素影响全身或肾本身的代谢功能。 此外，肾脏也是一些激素的靶器官。此外，肾脏也是一些激素的靶器官。第二节第二节 肾功能损伤的生物化学检验肾功能损伤的生物化学检验一、肾小球功能检测一、肾小球功能检测肾小球滤过功能检测肾小球滤过功能检测肾小球滤过膜屏障功能检测肾小球滤过膜屏障功能检测 当血液流经肾脏时当血液流经肾脏时, ,血浆中的某些血浆

12、中的某些物质通过物质通过肾小球滤过肾小球滤过或或肾小管处理肾小管处理而排而排出体外出体外, ,这一过程称肾脏对血浆中某些这一过程称肾脏对血浆中某些物质的清除。物质的清除。衡量肾脏清除能力的指标衡量肾脏清除能力的指标为肾清除率为肾清除率。测定肾清除率的试验称肾。测定肾清除率的试验称肾清除试验清除试验(renal clearance test(renal clearance test，C)C)。 （一）肾清除试验（一）肾清除试验 1. 1.肾清除率肾清除率( (clearance, C ) )的概念和计算方法的概念和计算方法 1)1)概念概念: : 肾脏在肾脏在单位时间内单位时间内(min)(mi

13、n)，能，能将多少将多少 mlml血浆中血浆中的某物质完全清除。的某物质完全清除。 单位时间内单位时间内(min)(min)，由，由尿液中排除的某种物质尿液中排除的某种物质的量的量相当于相当于有有多少多少mlml血浆中血浆中的某物质被肾清除。的某物质被肾清除。或或PC =UV1.73A2 2）计算公式）计算公式logA=0.425logW(kg)+0.725logH(cm)-2.144logA=0.425logW(kg)+0.725logH(cm)-2.1442.2.肾清除试验的应用肾清除试验的应用 肾清除试验是反映肾功能最直接肾清除试验是反映肾功能最直接, ,最敏感的试验。利用最敏感的试验。

14、利用不同物质的清除率不同物质的清除率可分别测定可分别测定肾小球滤过率、肾小管对各肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和分泌作用及肾血流量物质的重吸收和分泌作用及肾血流量等。等。 清除物质清除物质 滤过滤过 重吸收重吸收 排泌排泌 清除值临床意义清除值临床意义肌酐肌酐 或极少或极少 肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉菊粉 肾小球滤过功能肾小球滤过功能蛋白蛋白 选择选择 部分部分 肾小球屏障功能肾小球屏障功能某些电解质某些电解质 大部分大部分 肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能Glu.AA Glu.AA 全部全部 肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能对氨基马尿酸对氨基马尿酸 小部分小部分 大部分大部分 肾

15、小管排泌功能；肾小管排泌功能； 代表肾血浆流量代表肾血浆流量 肾清除试验及其临床意义肾清除试验及其临床意义（二）肾小球滤过功能的检测（二）肾小球滤过功能的检测1. 1. GFR 概念：概念：GFR是指是指单位时间单位时间(min) 内通过内通过 肾小球滤过的血浆量肾小球滤过的血浆量(ml)。反映反映GFR的理想物质特点：的理想物质特点： 分子量分子量小，小，不与血浆蛋白结合不与血浆蛋白结合，能被能被 肾小球自由滤过肾小球自由滤过。， 不被肾小管重吸收和分泌不被肾小管重吸收和分泌，尿中该物质，尿中该物质 全部来自肾小球滤过。全部来自肾小球滤过。 内源性物质应为终末代谢物，外源性物质内源性物质应为

16、终末代谢物，外源性物质在体内不被代谢，以原形从肾脏排泄。在体内不被代谢，以原形从肾脏排泄。1）菊粉清除率菊粉清除率 (inulin clearance rate, Cin)测定测定经典的反映经典的反映GFRGFR的试验的试验2 2）内生肌酐清除率内生肌酐清除率（endogenousendogenous creatinine clearance rate creatinine clearance rate，CcrCcr) ) l 肌酐为肌肉组织中磷酸肌酸的代谢产物肌酐为肌肉组织中磷酸肌酸的代谢产物，严严格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度较稳定格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度较稳定，基本基本不受蛋白摄入

17、不受蛋白摄入量量的影响的影响。l 肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收。排泌，不被肾小管重吸收。 概述概述 受检者连续受检者连续3 3天禁食肉类，避免剧烈运动。天禁食肉类，避免剧烈运动。第三日充分饮水，准确收集第三日充分饮水，准确收集2424小时尿液并计小时尿液并计算算每分钟尿量每分钟尿量。期间采集血样，分别。期间采集血样，分别测定测定血血、尿尿CrCr浓度，根据每分钟尿量即可计算浓度，根据每分钟尿量即可计算CcrCcr。 测定方法测定方法1.73PUcrVACcr =参考范围：参考范围：80120ml / min 515175ml

18、/min 75ml/min ：轻度损伤：轻度损伤 313151ml/min 51ml/min ：中度损伤：中度损伤 30ml/min 3.5g/d3.5g/d）、低清蛋白血症低清蛋白血症（30g/L30g/L）、高度水肿、高脂血症。、高度水肿、高脂血症。1.1.概述：概述：三、肾功能衰竭三、肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（acute renal failureacute renal failure，ARFARF）慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF）慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭1.1.分分

19、期期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期:GFR:30-60ml/min:GFR:30-60ml/min肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期( (氮质血症期氮质血症期):25ml/min):25ml/min肾功能衰竭期肾功能衰竭期:10ml/min:10ml/min尿毒症尿毒症期期: :10ml/min10ml/min 慢性肾衰，又称慢性肾功能不全，慢性肾衰，又称慢性肾功能不全，是指发生是指发生在各种慢性肾病基础上的一种临床综合征。以在各种慢性肾病基础上的一种临床综合征。以肾肾功能减退功能减退, , 代谢产物潴留代谢产物潴留, , 水、电解质、酸碱平水、电解质、酸碱平衡失调衡失调以及某些以及某些内

20、分泌功能异常内分泌功能异常为主要表现。为主要表现。 肾肾功功能能受受损损程程度度2.2.实验室检查：实验室检查： 电解质、酸碱物质等电解质、酸碱物质等检检测测 血肌酐、尿素血肌酐、尿素等测定等测定 肾小球滤过功能肾小球滤过功能测定测定 【病例分析病例分析】 女性，女性，7070岁，岁，0909年年3.113.11日上午日上午11:2011:20收治入院收治入院 主述：反复泡沫尿十年余，纳差、胸闷、乏力近主述：反复泡沫尿十年余，纳差、胸闷、乏力近2 2周。患者周。患者于于98.498.4，无明显诱因下出现泡沫尿，伴晨起眼浮肿，去某医，无明显诱因下出现泡沫尿，伴晨起眼浮肿，去某医院就诊，尿检查显示

21、蛋白院就诊，尿检查显示蛋白+，RBC+RBC+，诊断为，诊断为“肾炎肾炎”，治，治疗疗2 2周后症状有所缓解。近周后症状有所缓解。近1 12 2年常感乏力心悸，夜尿增多，年常感乏力心悸，夜尿增多，并时有泡沫尿，尤其在感冒或劳累后加重，并时有泡沫尿，尤其在感冒或劳累后加重，尿液蛋白在尿液蛋白在+ +、红细胞、红细胞+ +间波动。两周前感冒后出现咳嗽、咳痰、间波动。两周前感冒后出现咳嗽、咳痰、体温体温3939，经治疗后患者出现纳差、恶性呕吐、，经治疗后患者出现纳差、恶性呕吐、尿少尿少（24h24h尿量约尿量约300ml300ml），动则胸闷气促，夜间不能平卧。故来就诊，），动则胸闷气促，夜间不能平

22、卧。故来就诊，体温体温37.937.9，脉搏，脉搏9595次次/ /分，呼吸分，呼吸2424次次/ /分，血压分，血压14/23kPa14/23kPa（105/173mmHg105/173mmHg）；双下肢浮肿（；双下肢浮肿（+ +）。行血、尿常规检查；）。行血、尿常规检查；肾功能、电解质检查；肾功能、电解质检查；B B型超声示型超声示双肾缩小双肾缩小。血、尿常规检查结果血、尿常规检查结果项目项目测定值测定值参考值参考值血液红细胞血液红细胞(RBC(RBC，10101212/L)/L)血红蛋白血红蛋白(HGB(HGB，g/L)g/L)尿液红细胞尿液红细胞( (尿尿RBCRBC，/HP)/HP)

23、尿蛋白尿蛋白( (尿尿PROPRO，g/L)g/L)2.222.2261615 56 61.11.13.53.56.006.001201201801800 03 30.150.15血液血液生化生化检查结果检查结果项目项目测定值测定值参考范围参考范围尿素（尿素（UreaUrea）(mmol/L)(mmol/L)20.620.62.52.57.17.1肌酐肌酐(Cr)(Cr)(mol/L)mol/L)88788753.053.0115.0115.0尿酸（尿酸（UAUA）( (mol/l)mol/l)564564160160430430内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）(ml/min)(ml/min)10108080120120钾（钾（K K+ +）（）（mmol/Lmmol/L）6.86.83.503.505.55.5钠钠(Na(Na+ +) )（mmol/Lmmol/L）13713713513514