下肢动脉硬化闭塞症的治疗

1、PAOD 简介v动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于动脉硬化闭塞症是一种全身性疾患，好发于大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。v年龄多大于年龄多大于45岁，男性多于女性。岁，男性多于女性。v往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。病病 因因v流行病学调查结果显示动流行病学调查结果显示动脉硬化的脉硬化的3大高危因素是：大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟高血压、高胆固醇和吸烟v动脉硬化的发病原因是多动脉硬化的发病原因是多源性的。据美国心脏学会源

2、性的。据美国心脏学会的流行病学调查结果，动的流行病学调查结果，动脉硬化的主要和次要危险脉硬化的主要和次要危险因素见右表。因素见右表。 动脉硬化危险因素动脉硬化危险因素主要因素主要因素次要因素次要因素高血压高血压肥胖肥胖高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病糖尿病吸烟吸烟高甘油三酯血症高甘油三酯血症案牒生活案牒生活紧张紧张家族史家族史血中的脂肪种类血中的脂肪种类v胆固醇胆固醇(CHO)高密度脂蛋白高密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白v甘油三脂甘油三脂(TG)v载脂蛋白载脂蛋白(APO)胆固醇有好有坏胆固醇有好有坏v极低密度脂蛋白胆固醇（极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）：可转化

3、为）：可转化为LDLv低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：运送胆固醇至全）：运送胆固醇至全身血管，被称为身血管，被称为“坏坏”胆固醇，是造成血管阻胆固醇，是造成血管阻塞、硬化的元凶塞、硬化的元凶v高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：将黏附在血管）：将黏附在血管上的多余上的多余LDL运送回肝脏，具有运送回肝脏，具有“保护保护”血管的血管的功能功能除了胆固醇，还有甘油三脂除了胆固醇，还有甘油三脂v血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏血中的甘油三脂负责人体能源搬运和贮藏v如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成如果甘油三脂过多，也会和胆固醇一样变成动脉硬化症的危险因子动脉硬

4、化症的危险因子v甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸甘油三脂的增高与饮食摄入过多饱和脂肪酸相关。相关。高血压高血压v血管壁承受较大的血流冲击压力血管壁承受较大的血流冲击压力,内皮受损内皮受损,较较易吸附低密度胆固醇易吸附低密度胆固醇,形成脂肪斑块形成脂肪斑块,造成动脉造成动脉硬化狭窄硬化狭窄吸烟吸烟v香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致香烟中的尼古丁及其它化学毒性物质会损伤血管内壁的内皮细胞、导致血管收缩。血管收缩。v吸烟导致血液输氧功能下降吸烟导致血液输氧功能下降,导致组织缺氧导致组织缺氧,使已经缺血的组织更加缺氧使已经缺血的组织更加缺氧,使血管更容易发生急性闭塞

5、。使血管更容易发生急性闭塞。糖尿病糖尿病v脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱,运送脂肪的蛋白质受糖化影响运送脂肪的蛋白质受糖化影响发生变性发生变性,功能障碍功能障碍,运送脂肪时容易停留在血运送脂肪时容易停留在血管内壁形成脂肪斑块管内壁形成脂肪斑块,使动脉硬化加速进展。使动脉硬化加速进展。肥胖肥胖v是一种疾病是一种疾病v增加心脏负荷增加心脏负荷,血脂异常血脂异常,易导致动脉硬化的发生易导致动脉硬化的发生v易导致高血压易导致高血压,糖尿病糖尿病,血脂异常血脂异常,胰岛素抵抗等代谢综合症胰岛素抵抗等代谢综合症过大压力过大压力v工作生活压力过大工作生活压力过大,肾上腺素分泌增加肾上腺素分泌增加,导致血导致血压升

6、高压升高,心跳加快心跳加快,易损伤血管内壁发展成动脉易损伤血管内壁发展成动脉硬化硬化其它因素其它因素v性别性别:女性激素有保护血管的作用女性激素有保护血管的作用,绝经绝经10年年后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当后女性发生动脉硬化的可能性与男性相当v年龄年龄:年龄增加易发生动脉硬化年龄增加易发生动脉硬化v饮食饮食:高热量高热量,高胆固醇高胆固醇,高动物油脂食物易致高动物油脂食物易致动脉硬化动脉硬化v家族史家族史发病机制发病机制v内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说v脂质浸润学说脂质浸润学说 v血流动力学说血流动力学说v遗传学说遗传学说动脉粥样硬化闭塞病理改变动脉粥样硬化闭

7、塞病理改变AS初期斑块破裂 间歇性跛行间歇性跛行斑块形成无临床表现 CLICLI、肢体坏死、肢体坏死根据病变范围分型根据病变范围分型v主主髂动脉型髂动脉型v主主髂髂股动脉型股动脉型v多节段型多节段型 临床表现临床表现特征性症状特征性症状v间歇性跛行间歇性跛行为运动性疼痛，常在步行中为运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。复始。临床表现临床表现主要症状主要症状1轻微症状期：早期患肢

8、感觉发冷、凉，轻度轻微症状期：早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲乏。麻木，活动后易感疲乏。2间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。3静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重。尤其夜间疼痛加重。4组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。坏死。临床表现临床表现主要体征主要体征1皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；2患肢远端动脉搏动减弱或消失

9、。患肢远端动脉搏动减弱或消失。3麻木、不能运动。麻木、不能运动。4. 肢体缺血性溃疡或肢体缺血性溃疡或 组织坏死。组织坏死。检查检查v一般检查一般检查脉搏触诊脉搏触诊跛行距离和跛行时间跛行距离和跛行时间皮肤温度测定皮肤温度测定BuergerBuerger试验试验v特殊检查特殊检查动脉造影动脉造影多普勒超声波检查多普勒超声波检查CTAMRA一般检查一般检查-触诊触诊胫后动脉胫后动脉 足背动脉足背动脉一般检查一般检查-触诊触诊股动脉股动脉腘动脉腘动脉Buerger试验试验（体位性色泽改变）（体位性色泽改变） 抬高肢体（下肢抬高肢体（下肢7080，上肢高举过头），持续，上肢高举过头），持续60秒，正

10、秒，正常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮常末端皮肤微淡红色或稍发白。如存在肢体动脉供血不足，则皮肤呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常的肤呈苍白；下垂肢体后，皮色恢复时间由正常的1020秒延长秒延长到到45秒以上，且颜色不均，呈斑片状。秒以上，且颜色不均，呈斑片状。 特殊检查特殊检查-动脉造影动脉造影v血管造影是血管造影是PAOD的的“金标准金标准”，能准确显，能准确显示血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环示血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其有创、操作复、血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管杂、易引起疼痛等，

11、多用于外科或介入血管重建前。重建前。特殊检查特殊检查-动脉造影动脉造影特殊检查特殊检查-彩超彩超v彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对高，还可对PAOD作出定性和定量分析。但作出定性和定量分析。但是，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而是，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者全面的展示，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响。熟练程度，探

12、头压力、声束方向等的影响。 彩超彩超踝踝/ /肱指数（肱指数（ABIABI）：）： 正常， 0.9轻度缺血， 0.4为重度缺血。特殊检查特殊检查-CTAvCTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难。使信息量增大造成阅读困难。特殊检查特殊检查-CTA特殊检查特殊检查-MRAvMRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高限制了它的临床应用。阳性率高限制了它的临床应用。诊断

13、与分期诊断与分期v年龄大于年龄大于45岁，出现肢体慢性缺血的临床表岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，结合检查的阳性结果，诊断可成立。现，结合检查的阳性结果，诊断可成立。v分期分期-Fontaine法分为法分为4期：期：v期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和觉症状，皮温低，皮色略苍白，足背和(或或)胫后动胫后动脉搏动减弱；脉搏动减弱；ABI0.9。Fontaine法分期法分期v期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤期：间歇性跛行，皮温低及皮色苍白明显，皮肤营养改变，足背和（或）胫后动脉搏动消失。营养改变，足背和（

14、或）胫后动脉搏动消失。v期：静息痛，夜间尤甚。期：静息痛，夜间尤甚。v期：静息痛加重，趾端出现坏疽。期：静息痛加重，趾端出现坏疽。ABI 0.4。鉴别诊断鉴别诊断-非血管性疾病非血管性疾病v腰椎管狭窄腰椎管狭窄v椎间盘脱出椎间盘脱出v坐骨神经痛坐骨神经痛v多发性神经炎多发性神经炎v下肢骨关节病下肢骨关节病鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎： 动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症 脉管炎脉管炎发病年龄发病年龄 大于大于45岁岁 青壮年多见青壮年多见血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎 无无 常见常见高血压高血压 糖尿病糖尿病 高血脂高血脂 常见常见 常无常无受累血管受累血

15、管 大、中动脉大、中动脉 中、小动脉中、小动脉其他部位动脉病变其他部位动脉病变 常见常见 无无受累动脉钙化受累动脉钙化 可见可见 无无动脉造影动脉造影 广泛、不规则广泛、不规则 节段性，近、远侧正常节段性，近、远侧正常鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v多发性大动脉炎：多发性大动脉炎：多见于青年女性；多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；病变常累及多处大动脉；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v多发性大动脉炎：多发性大动脉炎

16、：多见于青年女性；多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；病变常累及多处大动脉；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；活动期常有低热、盗汗、红细胞沉降率增快；血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。血管造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v急性下肢动脉栓塞：急性下肢动脉栓塞： 疼痛（疼痛（pain）无脉（无脉（pulselessness） 苍白（苍白（pallor） 感觉异常（感觉异常（paresthesia） 麻痹（麻痹（paralysis）鉴别诊断鉴别诊断-血管性疾病血管性疾病v糖尿病足：糖尿病足： 感觉神经病变感觉神经病变-足部感觉异常足部感觉异

17、常运动神经病变运动神经病变-活动无力，肌萎缩活动无力，肌萎缩交感神经病变交感神经病变-皮肤潮红、皮温高与灼热痛皮肤潮红、皮温高与灼热痛远端动脉闭塞远端动脉闭塞-组织缺血、坏疽组织缺血、坏疽治疗治疗-非手术治疗非手术治疗保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）保守治疗（轻度跛行患者及不能耐受手术者）1）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟）控制危险因素（血糖、血脂、血压、戒烟）2）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）抗血小板治疗（阿司匹林、波立维）3）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓）抗凝治疗（低分子肝素、华法林）怀疑血栓4）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）扩血管治疗（前列地尔、贝前列素钠）

18、5）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）活血化瘀中药（丹参、川穹、红花、水蛭素）6）运动锻炼（）运动锻炼（Burger运动），促进侧枝循环。运动），促进侧枝循环。治疗治疗-手术治疗手术治疗v手术治疗适应症：手术治疗适应症：v中重度跛行（跛行距离中重度跛行（跛行距离200米）米）v静息痛静息痛v肢体坏疽肢体坏疽治疗治疗-手术治疗手术治疗v1）内膜剥脱术）内膜剥脱术v2）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）动脉旁路术（人工血管或自体静脉）v3）腔内治疗（）腔内治疗（PTA、PTAS）手术治疗手术治疗-旁路术旁路术手术治疗手术治疗-旁路术旁路术经皮球囊血管成形术经皮球囊血管成形术(PTA)vPTA已经是一项比较成熟的技术已经是一项比较成熟的技术vPTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球维使动脉粥样硬化斑块断裂，