循证药学复习重点

1、第一章 绪论 循证药学： （作为循证医学在药学领域的延伸，其意义为以证据为基础的药学，即遵循 证据的药学，是贯穿药学研究和实践决策方法之一，核心是如何寻找证据）是指临床药 师通过系统地搜集文献、评价药物研究证据（文献），获得药物疗效、安全性、经济性 等方面的研究资料， 评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此作出临床药物决策的 临床实践方法和过程循证药学的核心容：如何寻找证据，分析证据和运用证据，以做出科学合理的用药循证药学的应用领域：1. 新药准入：循证的系统评价可以评价药品研发背景，优化药物剂量研究的流程，对于 早期药物研究中下一阶段给药剂量和间隔时间是否为最佳非常必要。2. 药物疗效评价

2、：药物疗效分析往往需要大样本试验才能得出较为正确的结论， 系统评价可以根据现有的 资料，综合大量小样本的 RCT,得出高效的统计结果。3.合理用药：运用循证方法不仅 可以干预不合理用药， 判定药物的不良反应， 同时可分析多种药物的联用对某种疾病的 疗效是否优于单一药物的疗效。 应用循证药学评价方法进行药物应用评价研究，可为 临床提供准确的药物信息，提高合理用药的水平。4.药物不良反应（ADR监测ADR循证药学的系统评价综合分析上市后药物临床研究证据，进行大样本多中心RCT 评价其临床有效性、安全性、经济性和适用性，其结果被公认为药物临床有效性和安全性评 价的最佳证据。 5 药物经济学评价：药物

3、经济学把用药的经济性、安全性和有效性放在 等同的地位，循证药学要求临床治疗应考虑成本效果的证据，为临床治疗决策科学化提供证据，使病人得到最佳的治疗效果出成本效果和最小的经济负担。学习循证药学要注意的几个问题： 1. 不能排斥传统医学 2. 不能使用旧过期的证据 3. 不 是一门难以实践的医学 4.不是“食谱”医学 5.不仅限于 RCT 和 Meta 分析 6.尚需在 实践中不断完善循证医学（EBM （就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取 正确的医疗措施。）临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和 有关资料的基础上， 运用自己的理论知识与临床技能，分析与找

4、出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成 果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的 诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学的核心：临床研究证据、临床实践、患者价值观的结合 核心思想：任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的科学的最佳证据 最佳证据：双盲的随机对照研究 RCT 作为“金标准” 循证医学的临床实践基础：医生（循证医学实践的主体） 病人（循证医学实践服务的 主体） 最佳证据（实践循证医学的 ， “武器” 来源于现代医学的研究成果） 医疗 环境（循证医学实践都要在具体的

5、医疗环境下推行） 四大最好的证据来源： 1. 循证医学杂志 2.Clinical Evidence 3.CochranceLibrary4.Annal of Internal Medicine发表的 ACPJC 副刊循证医学实践的两种类别：循证医学最佳证据的提供者和最佳证据的应用者 最佳证据的提供者：收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果（证据），为临床医生 实践循证医学提供证据最佳证据的应用者：为从事临床医学的医务人员循证医疗决策三要素：证据、资源和价值取向循证医学实践的方法： （五大过程、五步曲） 1.确定拟弄清的临床问题 2. 检索有关医学 文献 3.严格评价文献 4.应用最佳证据指导临

6、床决策 5. 总结经验与评价能力第二章 构建循证问题问题的来源： 1.病变和体格检查 2 病因 3. 临床表现 4. 鉴别诊断 5 诊断性试验 6 预 后 7. 治疗 8. 预防检索步骤：分析提出的临床问题 选择检索方式和数据库 制定检索策略 判断评估检索 到的证据，再次检索对一个患者实践循证医学的第一步就是找出临床问题构建一个需要回答的问题临床问题有哪些类型： 1. 诊断方面的问题 2 治疗方面的问题 3. 病因方面的问题 4 预后方面的问题PICO 原则 P 指特定的患病的人群 I 指干预 C 指对照组或另一种可用于比较的干预 措施 O 指结局每个临床问题均应由 PICO 四部分构成怎样提

7、出问题？1.背景问题（一般性问题）：对一种疾病的一般知识提出问题；包括: 一个问题词根和一种疾病或疾病的一个方面2. 前景问题（特殊性问题）：对处理病人的特殊知识提出问题；包括：病人和或问题、 主要干预措施、对比措施、重要的临床结局药学工作者从哪些方面提出问题？ 1. 指导药物临床试验 2. 新药准入 3. 药物疗效分析 4临床药学实践5.药物经济学6.联合用药与合理用药 7.药物不良反应（ADR监测案例 1 充血性心力衰竭用曲美他嗪与不用曲美他嗪相比能改善慢性充血性心衰的心脏 功能和提高生产质量吗？ A. 确定检索的数据库 b （曲美他嗪 or 万爽力） and （心力衰 竭，充血性 or

8、心力衰竭）案例 2 急性脑梗死 用问题： FDP 与不用 FDP 相比能降低急性脑梗死患者的神经功能 缺损或远期死亡的风险吗？ 干预 对比 病人类型 结果案例 3 艾滋病问题： 用齐多夫定拉美夫定是否比用奈维拉平拉米夫定更能降低 HIV 感 染的孕妇产生耐药 干预措施 对照措施 病人类型 性和母婴传播的危险性？ 临床结局HIV 感染 or 免疫缺陷综合征 or AIDS案例 4 早产问题：用沙丁胺醇比用硫酸镁（阿托西班、硝酸甘油更能使孕妇 延长妊娠 的时间 / 降低 干预措施 对照措施 病人类型 临床结局新生儿的窒息率吗？用沙丁胺醇 为治疗组；对照组分别为硫酸镁，阿托西班，硝酸甘油第三章 检索

9、与收集证据的方法循证医学资源的“ 4S”模型。“4S”模型将信息资源分为 4类：证据系统，证据摘要以摘要形式发表），系统评价， 原始研究。证据系统有 Clinical Evidence ， PIER， UpToDate证据摘要有 ACP Journal Club InfoPOEM （类似于上面那个， Bandolie 为英国国立卫 生服务中心提供的证据，全国均可使用）系统评价有 Cochrance 系统评价数据库原始研究数据库：1.MEDLINE是卫生研究和医疗实践的首要数据库 2.EMBASE是欧洲的 大型医学文献数据库 3.Cochrane 临床对照试验中心注册库 中国循证医学 4. 中国

10、生物 医学文献数据库 CBM5 中国期刊全文数据库 是中国知识基础设施工程 CNK中最重要 的数据库6.PubMed Clinical Queries7.中文生物医学期刊数据库 CMCC8中文科技期刊 数据库 VIPAB 文摘 AU 作者 IS 国际标准刊号 LA 文章出版语种 MH 医学主题词 TI 文章题目 VI 杂志卷号 PT 出版物类型 AD 地址 PY 出版年 PT 文摘类型原始研究证据 直接以人群为对象的研究 随机对照、交叉实验、自身前后对照、队列研究， 病例对照、病例分析报告二次研究证据 对原始证据的二次研究 系统评价、 临床实践指南、 临床证据手册、 卫生技术 评估原始证据中最

11、高 RCT （金标准，对象是人）二次证据中最高 Meta 分析（位于证据金字塔顶，是回顾性分析，其质量取决于原 RCT 的 质量）证据的分类：A类证据SR （系统评价）RCTB类证据SR （队列、病例撰写的）或单一的队列、病例对照研究C 类证据 低质量的队列、病例对照研究D 类证据 专家报告文献检索要求 全、快、准检索技巧：布尔检索 NOT AND （缩小检索围） OR （扩大检索围）位置检索 WITH （同时出现在一个字段中）NEAR （同时出现在一个句子中）IN （限定字段检索 检索词IN字段名） 这三个检索皆缩小围围运算符一破折号围之 之前之后截词检索*同词根不同词尾（英文文献关键词后面

12、加）？替代0个或1个字符neoplasma?相当于 neoplasma 禾口 neoplasmas优先顺序：NOT AND NEAR WITH OR力口括号优先运算第四章证据评价的基本原则最佳证据具备的特性：真实性、重要性、适用性从方法学角度将研究证据分为：原始研究证据和二次研究证据原始研究证据：是指直接以人群，及病人或健康人为研究对象，对相关问题进行研究所 获得 的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。二次研究证据：是指全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，应用科学的标准， 经严格评价，整合处理，分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进 行二次加工后，得到的更

13、高层次的研究证据。临床指南：以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文书研究对象的因素：1.纳入研究的对象务必要有明确的诊断标准 2.纳入对象的样本量，影 响研究证据的假（+）或假（一）的程度3.混杂因素的影响观测结果的因素 资料的收集 与整理的因素金性实验紬处的分析有扁+）无病 一）合计斷诊断ft试验斗a林（假川性】a *b疚假FJlftJd冋性c fr da f cb + d诊新性试益常川1敵感性/（a + b4-c4-dl4阳性饨测值：+PV = af（H-b ）工聊性帰比:+LR = /（a + c）*（t + dl）/b甲件率；ER1申件览牛李试验红事件发主率，EER胡幽

14、1半件St生率J CFR比期事件发生率艺绝制危阻降低率二ARR：即试验组的半件段生皋与和也组的*件霞土率的绝对差佶ARR = EER CEK .，相对危险陈低率；RRR： Xj ARR CEB k除卩鬧的鬲教傩的|丫分靳RRK = (CEREERJ / CER4预斷一例不良制1的发生需聲帝疗的总例数NNT=KAKR5绝対赴险罚岛率AMI：表试验组与对赠组发上西物不便反应时绝肘差位AR=EEK CERfl&相对危阻用角率为ARljJiEER去除所得鈞危的白分辭RRI=(EER-CERJ/EER卩治疗塔少例患书吩发主一例副反应；NNH=1 /ARI覆相对危险歿RR某腿险図索暴IS组与非4WK组的比

15、值比.H用讪腸性对照硏处通机耍丈 于29.lL(aiL UR J J胡颂件卯洌一祇灿 异血条怛iHJd煮1 II汕复I lit值的相对比.其憲文与RR相近10可佶陰间第五章统计学方法资料类型计数、计量、等级假设检验的步骤：1、建立假设，选用单侧或双侧检验，确定检验水准a=0.05 ; 2、选用适当的检验方法，计算统计量；3、确定p值并作出推断结论。I型错误，拒绝了实际上成立的 H0,即错误地判为有差别，这种弃真的错误称为I型 错误。其概率大小用即检验水准用a表示。a可取单尾也可取双尾。假设检验时可根据 研究目的来确定其大小，一般取 0.05，当拒绝H0时则理论上理论100次检验中平均有 5次发

16、生这样的错误。型错误，接受了实际上不成立的H0 ,也就是错误地判为无差别，这类取伪的错误称为第二类错误。第二类错误的概率用卩表示，卩的大小很难确切估计。当样本例数固定 时，a愈小，卩愈大；反之，a愈大，卩愈小。因而可通过选定a控制卩大小。要同时 减小a和卩，唯有增加样本例数。统计上将1-卩称为检验效能或把握度(power of atest)，即两个总体确有差别存在，而以a为检验水准，假设检验能发现它们有差别的 能力。随机对照研究RCT2 2卡方计算公式 X =t(ad-bc) /(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)2 2校正公式 X =t(|ad-bc|-1)/(a+b)(c+d)(a+c

17、)(b+d) n=40 OR T=5比值比OR=ad/bc可信区间Cl和P95 OR95%CI=O(1 土 1.96S) S是标准差1:1配对对照研究(2x2列联表)2 2卡方计算公式 X = (b-c)/(b+c)2 2校正公式 X =( |b-c|-1)/(b+c) n=40 OR T1匕卜眼为Al枕阳闵竄貝有筑计学廈文HR=J无实际价伯勉统计予世丈上下眼詡B俚胪因截僵变蚪比綾的常怖设输镰方法诗忻目肩筑计方離皐牛惮車与E知刖散s 较机粉耒自IEM#i检的总休均敎比悴例| （）# aim以 him总悴标冷揑已知*检监筒舸就蛆協料比较舸独“宀犯或确A100以上U检整（宅全淹配设计）若*曲（常小

18、,来自正审且方雄齐性匣佯计曲r槪驗血總燉tt的戟扣检越曲配討费抖比旳駅对加I曬从正廳甘册（E討踵计轉r待輪C It时豪卄再別违用配对俊讣的歌和检輪基鶴资料的比牧各组为塞R正鸟总4|艮丹屋齐性卿谏计的育羞井析（迟十醴机伍计瓏喘谁计的桂相彩誉蹩侑翳料的比独态总怖H片畫卉性配伍璇计的加差井新否剤连用配伍设计的tt filterfc-e咅类蛮齊蚪比较的供见验方法分折目的应用鞘+址计方袪两泄率吠构成比的比帜n xp5tLn * （ 1-n ）二M井布”檢脸（AMift 计） 40 呂 JM Z囚囱表0检验n 401iZ0McNmuir 険脸（配寸狼计&+40校IF McNmir检詢组事曲比资料比较屮子】性幅子的TS行X列茂严检鞄（枚细逵计若冇TM或由莽于1 1的略刊7V碣切枫率俺第六章系统评价和Meta分析系统评价（SR）概念指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现 有已发表或为发表的临床研究，米用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量的文献，进行定性或定量合成，得出可靠地综合结论。系统评价的过程与步骤包括：确立题目；收集文献；选择文献；评价文献；收集 数据；分析数据；解释结果；更新系统评价。Meta分析概念：当