《检验检测机构资质认定申请书》

1、专业专注附件 13 :C05检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：大方县泰安建设工程检验有限公司主管部门名称（印章）：申请日期:专业专注国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1、 本申请书须用墨笔填写或计算机打印,字迹应清楚。2、 本申请书填写页数不够时可用A4 纸附页，但须连同正页编为第页，共 页。3、 本申请书主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。4、 本申请书所选 ”内划“/本伸请书的每一项须由 检验检测机构如实填写 ，若出现不真实信息 ，将记入检验检测机 构诚信档案”。5、 本伸请书须经检验检测机构法定代表人及被授权人 （适用时

2、）签名有效。6、 本申请书适用于首次、变更、复查和其他申请 。专业专注1、概况1.1检验检测机构名称：大方县泰安建设工程检验有限公司地址：邮编：传真:E-mail:负责人：职务：固定电话：手机：联络人：职务：固定电话：手机：1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：邮编：传真:E-mail负责人：职务：固定电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址:_邮编：传真：E-mail负责人：职务：固定电话：1.4检验检测机构设施特点：固定口临时口1.5法人类别1.5.1独立法人检验检测机构1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）2、申请类型

3、及证书状况2.1资质认定首次口变更口复查口其他口可移动多场所社团法人口事业法人企业法人口其他口社团法人口事业法人企业法人口其他口专业专注资质认定证书编号2.2已获资质情况：证书有效期至:专业专注3、申请资质认定的专业类别4、检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数：名。高级专业技术职称_ 名，占_ %;中级专业技术职称_名，占_ %;初级专业技术职称_名，占_ %;其他_名，占_%。4.2检验检测机构设备设施资产情况固定资产原值：万元。仪器设备总数：台（套）。产权状况：自有口%;租用口%;合资%。4.3检验检测机构总面积m2。检验检测场地面积：_ m2；温恒面积：_m2；户外检验检测场地面积:

4、_m2。场地产权状况：自有口_%;租用口_%;其他_%。4.4多场所名称地点（适用时）：4.5本次新申请的地点（适用时）：专业专注5、附表附表1:检验检测能力申请表附表2.1:授权签字人申请汇总表附表2.2:授权签字人申请表附表3:组织机构框图附表4:检验检测人员一览表附表5:检验能力分析表附表6:检验仪器设备一览表6、 随申请书提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）6.2质量手册（1套）6.3程序文件（1套）6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列

5、材料：检验检测机构设立批文所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件最高管理者的任命文件6.4.2固定场所产权/使用权证明文件6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明 （适用时）专业专注7、 希望评审时间：年 月 日8、检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例 、 检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息 。检验检测机构法定代表人签名：日期：

6、检验检测机构被授权人签名（适用时）：日期：专业专注附表1检验检测能力申请表计量认证口，计量认证+审查验收口，计量认证+依法授权口共 页 第页序号项目名称标准代号标准名称限制范围或说明专业专注注： 序号”用阿拉伯数字1、2、3填写，产品下面的参数 序号”用、填 写。将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序 ；序号连续，两大 类之间空一行。具备检验产品全部参数能力的，项目名称”只填写产品名称；具备检 验产品部分参数能力的，项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写 ，参数 有方法标准的，要在 标准代号”和标准名称”栏填写清楚。申请资质认定的项目，是指 具有国家、行业、地方标准的

7、产品。 限制范围”指不能检测的项目，用不能检：”表 示；说明”是对申请检验项目租用仪器设备或分包的解释 。附表2.1:授权签字人申请汇总表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名专业专注授权签字人申请表检验检测机构最高管理者签名：附表2.2:专业专注检验检测机构地址：_姓名：性别：出生年月:职务：职称：文化程度:部门:电话：传真：电子邮件：申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：_从事检验检测工作的经历：申请人签字：专业专注相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格附表3:组织机构框图专业专注注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系2独

8、立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置系；3直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。，以及检验检测机构的内部和外部关专业专注检验检测机构地址序号姓名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表4:检验检测人员一览表页，共页专业专注附表5:检验能力分析表共 页 第页序号产品名称参数名称允许变化范围检验仪器 设备名称检验仪器设备技术指标按标准能检/ 项数/按标 /准应检项 /数比率备注量程准确度等级分辨力注：此表的填写顺序必须与附表1 的产品或项目的排列顺序一致专业专注无论是申报产品，还是申报产品中的部分参数 ,均要将检验的参数逐一列