第一部分疾病基础5循证医学简介

1、仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传“医学生在校期间接受的知识中，有一半在医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被年中将被证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的是错误的” 哈佛医学院院长哈佛医学院院长Burnel仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 1987年年1992年年1996年年1993年年 Cochrane教授根据教授根据20年内的分娩的随机年内的分娩的随机对照试验而撰写的系统评价对照试验而撰写的系统评价 Sackett 教授及同事提出循证医学的概念教授及同事提出循证医学的概念 国际国

2、际Cochrane协作网在英国牛津成立协作网在英国牛津成立 中国循证医学中心及中国循证医学中心及Cochrane中心成立中心成立仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传疑难疑难/重要重要关键词关键词/期刊检索系统期刊检索系统真实性真实性/重要性重要性/实用性实用性最佳证据的个体化应用最佳证据的个体化应用临床水平的提高临床水平的提高/继续教育继续教育王家良，循证医学，王家良，循证医学，2005仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传1a同属性同属性(同质性同质性)的随机对照研究的系统评价的随机对照研究的系统评价1b单个高精确度的随机对照研究单个高精确度的随机对照研究2a同属性

3、队列研究的系统评价同属性队列研究的系统评价2b单个队列研究单个队列研究(也包括质量较低的随机对照研究也包括质量较低的随机对照研究)2c“结果结果”(结局性结局性)研究研究3a同属性病例同属性病例-对照研究的系统评价对照研究的系统评价3b单个病例单个病例-对照研究对照研究4系列病例报告、低质量队列研究和病例系列病例报告、低质量队列研究和病例-对照研究对照研究5专家意见专家意见(缺乏严格评价或仅依据生理学缺乏严格评价或仅依据生理学/基础研究基础研究/初始概念初始概念) 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 RCT：随机对照研究：随机对照研究仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严

4、禁外传仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传随机：一个不定因子不断产生的重复过程，但它遵循一个概率分布盲法：避免在临床试验的过程中以及对结果进行解释时产生有意或无意的偏倚*安慰剂或活性药物对照：安慰剂效应在病人任何情况下给予安慰剂30%的严重不适症状可缓解* *偏倚：也称偏差，即观察值与真实值之间的系统误差，是一种人为的有倾向性的偏倚：也称偏差，即观察值与真实值之间的系统误差，是一种人为的有倾向性的非随机误差非随机误差 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传*P0.05代表有统计学意义代表有统计学意义,P0.01代表有显著统计学意义代表有显著统计学意义仅供一期培训使用仅

5、供一期培训使用 严禁外传严禁外传仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 平滑指数平滑指数(Smoothness index)：给药后血压每小时变化：给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值；反映整个值的均值与标准差的比值；反映整个24小时内血压下降小时内血压下降的平稳程度的平稳程度 SI 越高提示血压控制越平稳，对靶器官保护作用就越好越高提示血压控制越平稳，对靶器官保护作用就越好衡量抗高血压药物作用平稳性的衡量抗高血压药物作用平稳性的最重要指标之一最重要指标之一仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传Parat et a

6、l, J Hypertension 1998. H =8.6SD = 2.3(24h血压变化均值血压变化均值)(24h血压变化的离散程度血压变化的离散程度)给药后时间给药后时间 (h) BP(mmHg)2412仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传多数降压药例如钙拮抗剂，剂量与效应呈线性关系，降压多数降压药例如钙拮抗剂，剂量与效应呈线性关系，降压T/P随剂量变化较小随剂量变化较小一次给药与稳态情况一次给药与稳态情况(治疗数周以上治疗数周以上)时药时药 物效应不同，影响降压物效应不同，影响降压T/P血压水平的昼夜改变本身和不同降压药对白昼与夜间血压的血压水平的昼夜改变本身和不同降压药

7、对白昼与夜间血压的不同效应，使给药时间成为影响降压不同效应，使给药时间成为影响降压T/P的一个重要因素的一个重要因素T/P比值的主要影响因素比值的主要影响因素仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传在同等条件下比较在同等条件下比较3种长效种长效CCB的的T/P比值比值苯磺酸氨氯地平的苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片Lefebvre J, et al. Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8硝苯地平控释片硝苯地平控释片60mgDBP SBPDBP SBPDBP SBPT/P比值比值苯磺酸氨

8、氯地平苯磺酸氨氯地平10mg非洛地平缓释片非洛地平缓释片10mg此项研究在相同患者群体、相同条件下比较了此项研究在相同患者群体、相同条件下比较了3种长效种长效CCB的的T/P比值，因此，比值，因此，测量结果具有可比性，能反映不同测量结果具有可比性，能反映不同CCB T/P比值比较的真实情况比值比较的真实情况仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传100%患者患者T/P比值比值50%72%患者患者T/P比值比值50%硝苯地平控释片硝苯地平控释片Zannad F et al. Am J Hypertens 1996; 9:633-643. Zanchetti A Journal of H

9、ypertension 1994;12(Suppl8):S97-S106.络活喜络活喜仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-7214013012011090807056810121416182022242血压(mmHg)络活喜络活喜硝苯地平控释片硝苯地平控释片65络活喜有效控制晨峰血压络活喜有效控制晨峰血压苯磺酸氨氯地平控制清晨血压显著优于硝苯地平控释片苯磺酸氨氯地平控制清晨血压显著优于硝苯地平控释片时间(小时)仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传络活喜

10、即使在漏服后络活喜即使在漏服后24小时的降压小时的降压T/P值仍值仍50%0-24小时小时T/P值值24-48小时小时T/P值值收缩压收缩压舒张压舒张压收缩压收缩压舒张压舒张压络活喜络活喜68%67%55%53%依那普利依那普利49%49%10%19%硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片48%46%19%14%Donnelly R. et al 1993; Meredith PA et al. 1993.仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传(mmHg)170160150140130120110100908070607 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2

11、0 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7AMPMAM时间时间安慰剂安慰剂氨氯地平氨氯地平氨氯地平漏服后氨氯地平漏服后收缩压收缩压舒张压舒张压Rafael Hernandez-Hernandez,1996.动态血压仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传每组每组N=10舒张压舒张压90mmHg的患者的患者(%)Anderson A, et al. 1993; Chung M, et al. 1987仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传p0.0001p 0.0002相差相差6.8mmHg相差相差3.6mmHgOngtengcol, et al. Journal

12、 of Human Hypertension. 2002;16:805-13血压变化血压变化(mmHg)仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 T/P比值计算方法多，比值计算方法多，FDA也未提出哪种方法更为准确，也未提出哪种方法更为准确，因此将不同方法计算的因此将不同方法计算的T/P比值进行比较意义不大比值进行比较意义不大 T/P比值的作用仅仅能作为判断一个药物是否为长效比值的作用仅仅能作为判断一个药物是否为长效(24h)药物药物 T/P比值高低不代表一个药物减少心脑血管事件的差异，比值高低不代表一个药物减少心脑血管事件的差异，应更多关注结果应更多关注结果事件事件 降压降压T/P可以可以100%吗？根据降压吗？根据降压T/P的定义，峰效应值的定义，峰效应值应大于谷效应值，故降压应大于谷效应值，故降压T/P100%是不合理的。然而，是不合理的。然而，实际计算时可发生实际计算时可发生100%的情况，可能由于药物无效应或的情况，可能由于药物无效应或者药物持续作用时间较长，大多数无效患者降压者药物持续作用时间较长，大多