病因与病因推断

1、2022-2-222l病因的概念病因的概念l疾病发生的基本条件疾病发生的基本条件l病因研究方法病因研究方法l因果推断因果推断2022-2-223鬼神、上帝、天意人金金木木水水火火土土气气人人活的传染物 人病原物环境宿主生物社会物质Lilienfeld的病因定义机体迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽轮状模式轮状模式三角模式三角模式病因概念的发展病因概念的发展2022-2-224 现代病因观现代病因观 LilienfeldLilienfeld陈述：那些陈述：那些能使人群发病概率升高的因能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中素，就可认为是病因，其中某个

2、或多个因素不存在时，某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降人群疾病频率就会下降 Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学 流行病学教授2022-2-225 新类型新类型v生态学模型生态学模型(ecological model)v疾病因素模型疾病因素模型(disease-factor model)v病因网络模型病因网络模型(web of causation)2022-2-226 生态学模型生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑分类 流行病学三角(epidemiologic triangle) 轮状模型(wheel model)2022-2-2272022-2-

3、2282022-2-2292022-2-22102022-2-2211宿主宿主环境环境动因动因生物环境生物环境社会环境社会环境遗传内核遗传内核宿主宿主理化环境理化环境 图图6 流行病学三角流行病学三角图图7 轮状模型轮状模型2022-2-2212社会经济因素社会经济因素生物学因素生物学因素环境因素环境因素心理、行为因素心理、行为因素卫生保健因素卫生保健因素医学生物学因素医学生物学因素（机制）（机制）疾病疾病 疾病因素模型疾病因素模型2022-2-2213 病因网络模型病因网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后顺序连接起来构成一条病因链，

4、多个病因链交错联接起来就形成一张病因网。该模型可提供因果联系的完整路径。2022-2-2214l必需病因必需病因(necessary cause)(necessary cause)：如果缺乏某因素即不会引起某疾病，则该因素被称为该病的必需病因。绝大多数的传染病、地方病和职业病都有一个比较明确的必需病因；而大多数的慢性非传染病目前尚未发现他们的必需病因，这类疾病可能不存在一个必需病因，或者它的必需病因隐藏较深，尚有待进一步探讨。 2022-2-2215l充分病因充分病因(sufficient cause)：如果有某因素存在，随之必然有某病发生，则该因素为该病的充分病因。对充分病因的理解，必需明确

5、以下三点：对绝大多数疾病而言，充分病因的组成因素不是一个，而是一组。对大多数疾病而言，其充分病因目前并未完全明了，一般只证实或初步证实了充分病因中的一个或几个因素。目前认为大多数的慢性非传染性疾病，其充分病因不止一个，有的可能有多个充分病因，各充分病因的组成因素可能不同，因而这些疾病就可能没有必需病因。2022-2-2216l组分病因组分病因(component cause)(component cause)：构成某病：构成某病充分病因的任一成分都称为该病的组分充分病因的任一成分都称为该病的组分病因。组分病因可以是必需病因，也可病因。组分病因可以是必需病因，也可以是非必需病因；一个组分病因可以

6、只以是非必需病因；一个组分病因可以只在一个充分病因中发挥作用，亦可以在在一个充分病因中发挥作用，亦可以在多个充分病因中发挥作用多个充分病因中发挥作用 2022-2-22172022-2-2218l目前流行病学的病因定义是目前流行病学的病因定义是：A cause is a factor that increases probability of the consequent outcome in population. 那些能使人群发病概率增加的因素，就可认为是疾病的病因，它们之中一个或多个不存在时疾病频率就下降。这种对病因的定义与认识是建立在概率论因果观的基础上的，在疾病防制上有重大的实际意义

7、。 2022-2-22192022-2-22202022-2-2221一、致病因子一、致病因子l生物性生物性致病因子：可致传染病、中毒和致病因子：可致传染病、中毒和某些慢性非传染病；某些慢性非传染病；l物理性致病因子：超过一定强度和数量；物理性致病因子：超过一定强度和数量；l化学性致病因子：有毒和三致物质、营化学性致病因子：有毒和三致物质、营养不良或过剩。养不良或过剩。2022-2-22222022-2-2223二、宿主二、宿主l遗传因素l免疫状况l年龄与性别l种族l人的性格、气质和精神心理状况2022-2-2224二、宿主二、宿主-人的行为：l不良的嗜好：烟、酒；l不良的饮食习惯；l不良的文

8、体活动习惯；l不健康的性行为；l营养结构不合理；l不良的医疗习惯；l不良的心理因素；l不遵守法律和交通法规。2022-2-22252022-2-2226三、环境三、环境l自然环境：日照 气候 海拔高度 地理因素l社会环境：经济、文化、社会制度、职业、居住条件、生活习惯、社会安定与动荡、战争与和平、宗教信仰等。2022-2-2227一、流行病学病因研究步骤一、流行病学病因研究步骤l描述性研究提出假设：描述性研究提出假设：描述流行病学研究（descriptive epidemiological study）是利用已有的资料或特殊调查的资料，对特定时间、地区和人群中的疾病或健康状况进行描述，分析其分

9、布特征，从而获得有关病因假设的启示。l分析性研究检验假设分析性研究检验假设：描述性研究提出的假设，需经分析性研究进行论证。l实验性研究验证假设：实验性研究验证假设：无论是通过流行病学，还是通过实验医学或临床医学研究方法获得的病因假设，最终仍需回到人群中，用实验流行病学的方法进行验证。2022-2-2228分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究病因推断病因推断验证病因假设验证病因假设提出病因线索提出病因线索形成病因假设形成病因假设推断暴露和疾病推断暴露和疾病之间的因果关系之间的因果关系队列研究队列研究流行病学实验流行病学实验病例对照研究病例对照研究横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究疾病监测疾

10、病监测生态学研究生态学研究2022-2-2229二、病因假设的逻辑推理方法二、病因假设的逻辑推理方法（一）求同法（一）求同法（method of agreementmethod of agreement）: :如果相同病如果相同病例均有相同的研究因素例均有相同的研究因素, ,则该因素是该病的可疑病因。则该因素是该病的可疑病因。 辨别某类事件或属性的必要条件的方法辨别某类事件或属性的必要条件的方法推理形式推理形式事件（病例事件（病例, ,A A）有关（暴露）因素有关（暴露）因素A,B,CA,B,C - a,b,c- a,b,cA,D,EA,D,E - a,d,e- a,d,eA,F,GA,F,G

11、 - a,f,g- a,f,g - - 所以，所以，a a 是是A A的必要条件的必要条件2022-2-2230二、病因假设的逻辑推理方法二、病因假设的逻辑推理方法（二）求异法（二）求异法（method of difference）： 辨别某类事件或属性的充分条件的方法推理形式事件（对照,非A） 有关（暴露）因素B,C -(a不出现),b,cD,E -(a不出现),d,eF,G -(a不出现),f,g - 所以，a 是A的充分条件2022-2-2231二、病因假设的逻辑推理方法二、病因假设的逻辑推理方法（三）同异并用法（三）同异并用法（joint method of agreement joi

12、nt method of agreement and differenceand difference）辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法推理形式为：(1)求同部分 并且(2)求异部分所以，a 是A的必要且充分条件2022-2-2232二、病因假设的逻辑推理方法二、病因假设的逻辑推理方法（四）共变法四）共变法（method concomitant variation）应用条件 有关（暴露）因素是等级或定量的并与事件（结局）效应成量变关系推理形式 事件（效应,A）有关（暴露）因素A1,B,C - a1,b,cA2,D,E - a2,d,eA3,F,G - a3,f,g - 所以，a 是A的

13、必要条件2022-2-2233二、病因假设的逻辑推理方法二、病因假设的逻辑推理方法（五）剩余法（五）剩余法（method of residues） 复合结局事件（A,B,C）有关（暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A推理形式结局事件 有关（暴露）因素 A,B,C - a,b,cB - bC- c 所以，剩余a 是A的必要条件2022-2-2234一一 统计学关联统计学关联（ association）虚假联系(spurious association)：即由偏倚所导致的联系。 间接联系(indirect association)：由于两事件的发生都与

14、另外一种因素有关，从而导致两事件之间出现统计学联系。二二 因果关联因果关联 (causal association)(causal association)有时间先后的、有生物学机制的、排除了各种偏倚的相关关系。对预防工作者而言，重要的不是找到疾病的直接病因，而是发现并阻断病因链上的任一环节。第四节第四节 因果推断因果推断2022-2-2235 关联的分类关联的分类关联关联偶然关联偶然关联有统计学意义关联有统计学意义关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）因果关联因果关联（有时间先后）（有时间先后）间接因果关联间接因果关联（间接病因（间接病因）直接因果关联直接因

15、果关联（直接病因）（直接病因）2022-2-2236E与与D有统计关联否有统计关联否有偏倚否有偏倚否有时间先后否有时间先后否 因果关系判断进程因果关系判断进程提出假设提出假设排除偶然排除偶然排除虚假排除虚假前因后果前因后果2022-2-2237三、因果推断的标准三、因果推断的标准 v关联的时间顺序v关联的强度v关联的可重复性（一致性）v联系的特异性v剂量-反应关系v暴露与疾病分布的一致性v实验证据v关联的合理性2022-2-22381 1、关联的时间顺序、关联的时间顺序 (time sequence of association) 怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y之前实验和队列研究病例对照和

16、生态学研究横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔2022-2-2239 2、关联的强度关联的强度 ( (strength of association) ) v关联的强度越大，因果的可能性就关联的强度越大，因果的可能性就越大越大v混杂因素可能导致强关联和弱关联混杂因素可能导致强关联和弱关联v防治试验的绝对效应或归因比例指防治试验的绝对效应或归因比例指标越大，因果性就越强标越大，因果性就越强2022-2-2240 3、关联的可重复性、关联的可重复性 （consistency of association) v在不同时间、不同环境下，由不同人用不同方法，可获得相同或类似结果。v特点观察性研究实验性

17、研究可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设2022-2-2241l某种病因只能引起某种特定的疾病，某种疾病必须有某因素的参与。l对慢性病而言，该概念可以修正：如某病因与多种疾病有关，但与某病的关联强度最大，则认为有特异性。2022-2-2242 5 5、剂量、剂量- -反应关系反应关系 (dose-response relationship)l针对等级或连续性变量资料l有等级绝对效应、等级相对效应、等级相关系数和积差相关系数等 l要注意有些生物学效应表现为全或无2022-2-2243l如果某因素是某病的病因，则该因素应能解释该病的所有人群现象 ，即所有三间分布的特点。l对例外要谨慎考虑2022-2-2244l现场人群试验l临床试验l基础医学实验2022-2-2245 8、关联的合理性关联的合理性 (biological (biological plausibility of association)plausibility of association) (1) 解释与现有理论知识不矛盾 例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动