耳鼻咽喉头颈外科学 耳源性并发症

1、耳源性并发症耳源性并发症n 由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为“耳源性并发症”（togenic ocomplications）。n 按其发病的位置分为颞骨颞骨、颅内颅内和颅外颅外3大类。最重要和最危险的是颅内并发症。 一、病因一、病因n1、脓液引流不畅、脓液引流不畅n2、中耳炎的类型、中耳炎的类型 以胆脂瘤型引起者最多见，骨疡型次之，急性坏死型中耳炎或结核性中耳炎也易引起并发症。n3、病人抵抗力下降、病人抵抗力下降 全身慢性疾病、长期营养不良、年老体弱或儿童等抵抗力较差者易出现并发症。n4、致病菌毒力强、致病菌毒力强 致病菌主要为革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌

2、，也可2种以上致病菌混合感染。 二、感染扩散途径二、感染扩散途径 1、循破坏、缺损骨壁（最常见）、循破坏、缺损骨壁（最常见） 感染 颅内 耳后骨膜下或颈深部 局部脓肿； 内耳 迷路炎 2、经解剖通道或未闭骨缝、经解剖通道或未闭骨缝 感染 经小儿未闭合的骨缝 颅内 经前庭窗、蜗窗向内耳经蜗水管、前庭水管、 内耳道 颅内 3、血行途径、血行途径 感染 经中耳粘膜的小血管、乳突导血管及骨小管 中的小静脉 颅内 血栓性静脉炎 颅内 因脓毒败血症 远处感染（如肺炎、肝脓肿） 三、分类三、分类 1、颅内并发症、颅内并发症n 硬脑膜外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿等。 2、颅外

3、并发症、颅外并发症n 耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿（二腹肌下脓肿和耳下颈深部脓肿）、迷路炎、周围性面瘫等。n 也可颞骨并发症颞骨并发症如岩部炎、迷路炎、岩锥炎、面瘫等单独归为一类。 四、诊断四、诊断n 因因（1）常常并非为单一并发症，各种症状互相重叠、掩盖，使病情复杂化。（2）病变部位不同，症状常不典型。（3）大量抗生素和激素的应用，使症状若隐若现。所以须根据病史、症状、检查，及现代化的检查手段进行综合分析和诊断。n 颅内并发症颅内并发症有许多特征应加以注意： 1、慢性化脓性中耳炎、乳突炎，经常流臭脓，急性期脓液突然减少或突然增多，伴耳痛、头痛及全身不适，发热等。 2、乳突

4、区红肿压痛，颈部呈硬条索状，鼓膜松弛部穿孔，有胆脂瘤样物质，脓液搏动。 3、畏寒、发热、衰竭以及精神萎靡。 4、脑膜刺激症状、颅内压增高症状、颅神经麻痹症状以及中枢局灶性定位症状。 5、眼底改变、腰穿见脑脊液改变。 6、X线或CT扫描见有乳突 骨质破坏。 7、超声波大脑中线移位，脑室扩大。 8、血管造影术对血栓性静脉炎诊断意义较大。 9、CT和MRI检查，对血栓性静脉炎和脑脓肿诊断率很高。 五、治疗五、治疗n1、乳突根治术n2、抗生素及抗菌药 应及时、足量，颅内并发症宜采用2种以上抗生素联合用药。n3、脓肿处理 穿刺、冲洗、引流或脓肿切除等。n4、支持疗法n5、对症治疗硬脑膜外脓肿 发生于与颅

5、骨骨板与硬脑膜之间的化脓性炎症和脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内并发症，约占其13。有颞叶硬脑膜外脓肿、颅后窝的脑膜外脓肿（乙状窦周围脓肿）、小脑硬膜外脓肿。病理局部硬脑膜充血、肿胀、增厚，纤维蛋白渗出及炎性细胞浸润，炎性渗出物蓄积在硬脑膜与颅骨骨板之间，形成脓肿。脓肿周围可因肉芽组织包绕而局限化。临床表现临床症状主要取决于脓肿的大小和发展速度，小脓肿多无特殊的症状和体征，当脓肿较大时常有病侧头痛，为局限性和持续性剧烈跳痛，体温不高，若脓肿较大、范围广，出现全头痛、脑膜刺激征或局灶性神经定位体征，若脓肿在颞骨的岩尖，可有岩尖综合征和轻度面瘫。乙状窦周围脓肿临床表现同乙状窦血栓性静脉炎。治疗行乳突

6、探查术，清除病变组织并详细检查鼓窦盖、乳突盖、骨室盖及乙状窦骨板。探查脓肿，排尽脓液，通畅引流。耳源性脑脓肿n耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓，占各种脑脓肿的一半以上，多发生于大脑颞叶，小脑次之，常为单发性，可为多房性。病理1、局限性脑炎期 脑白质病灶区周围血管扩张，炎症细胞浸润，中心脑组织液化、坏死、周围脑组织水肿。2、化脓期 病灶区组织坏死、液化、融合而形成脓肿，其周围为薄层炎性肉芽组织，新生血管和水肿的脑组织。3、包膜形成期 来自脑膜和血管壁的纤维组织、肉芽和周围的神经胶原细胞在脓肿周围形成包膜。脓肿逐渐增大时，出现颅内压增高和局灶性脑功能障碍。临床表现 1、初期

7、（起病期） 有轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。脑脊液中细胞数略增，蛋白稍高。血象中性粒细胞增多。 2、潜伏期（隐匿期） 此期多无明显症状 3、显症期 脓肿已经形成 （1）中毒性症状 （2）颅内压增高 ：头痛、呕吐为喷射状、意识障碍、脉搏迟缓与体温不一致，视乳头水肿 （3）局灶性症状 如大脑颞叶脓肿或小脑脓肿 4、终末期 脑脓肿逐渐增大，可发生破裂，引起弥漫性脑膜炎及脑室炎诊断只要考虑到本病，借助必要的辅助检查1、颅脑CT扫描或MRI 可显示脓肿的大小、位置、数目、脑室受压等情况2、眼底检查3、脓肿诊断性穿刺4、腰椎穿刺 穿刺放液可引起颅内压骤降而致脑疝形成，须慎重。治疗1、早期应

8、用足量、有效的抗菌药物2、手术3、支持疗法及水与电解质平衡4、处理颅内压增高 用50葡萄糖与20甘露醇，30尿素和25山梨醇5、处理脑疝 脱水剂、气管插管、给氧、人工呼吸、紧急做脑脓肿穿刺术 迷路炎 是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。局限性迷路炎亦称迷路瘘管，多因破坏迷路骨壁，以致局部产生瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴系相通。病理膜迷路本身常无炎症，炎症仅限于外半规管的骨迷路及其骨内膜，在受到炎症性或物理性刺激时出现症状。当迷路瘘管仅限于局部迷路骨质，而骨内膜保持完整时，瘘管不与外淋巴系相通。骨内膜穿破后，瘘管始达外淋巴隙，但膜迷路通常无炎性改变。临床表现1、眩晕 阵发性或激发性眩晕，偶伴恶

9、心呕吐。2、听力减退 耳聋的性质和程度与中耳炎病变程度一致。3、瘘管试验阳性或假阴性。4、前庭功能 一般正常或亢进。治疗1、药物治疗 抗生素、地塞米松、镇静剂、休息。2、手术治疗 行乳突手术。 浆液性迷路炎 内耳引起非化脓性炎症。 病理 内耳充血、毛血管通透性增加，外淋巴隙内有浆液或浆液纤维素性渗出物及淋巴细胞浸润，内耳终器一般无损害。临床表现1、眩晕、眼震、恶心、呕吐。瘘管试验可为阳性。早期示病侧前庭功能亢进，后逐渐减弱。2、耳鸣及听力下降，较重的可有感音神经性耳聋，但未全聋。治疗1、足量抗生素控制下行乳突手术。2、对症治疗，如地西泮、镇静、呕吐频繁时应适当输液。 化脓性迷路炎 化脓菌侵入内耳，引起迷路弥漫性化脓病变，内耳终器被破坏，功能全部丧失。 病理 膜迷路在内的整个迷路出现化脓性病变，迷路蓄脓，伴组织坏死，肉芽生成。如炎症未能控制，感染可循内淋巴