颅内压的监测

1、颅内压( ICP)监测适应症：1、有颅内出血倾向者 2、有脑水肿倾向者 3、术前已有颅内压 增高者，如梗塞性脑积水需行脑室外引流者。方法：1、植入法。经颅骨钻孔或经开颅手术将微型传感器置入颅内， 使传感器直接与颅内某些间隙或结构接触而测压。2、导管法。在颅腔内的脑池、脑室或腰部蛛网膜下腔放置导管，将传感器与导 管连接，使导管内的脑脊液与传感器接触而测压。 有创 ICP 监测虽然临床症状和体征可为 ICP 变化提供重要信息，但在危重病 人，ICP 升高的一些典型症状和体征，有可能被其它症状所掩盖， 而且对体征的判断也受检测者经验和水平的影响，因此是不够准 确的。判断 ICP 变化最准确的方法是进

2、行有创的 ICP 监测，实施 的指征为：所有开颅术后的病人 ; CT显示有可以暂不必手术的 损伤，但 GCS评分<7 分，该类病人有 50%可发展为颅内高压 ;虽 然 CT正常，但 GCS<7分，并且有下列情况二项以上者： 年龄 >40 岁; 收缩压 <11.0kPa; 有异常的肢体姿态， 该类病人发展为颅 内高压的可能性为 60%。 有创 ICP 监测的方法(1) 脑室内测压： 在颅缝与瞳孔中线交点处行颅骨钻孔并行脑 室穿刺，或在手术中置入细硅胶管，导管可与任何测压装置相连 接。作者习惯通过 DOME与血流动力学监测仪的测压系统相连接， 结果非常满意。 为便于引流脑脊

3、液， 可在 DOME前端连接一个三通。 如果没有电子测压装置，则改用玻璃测压管测压。脑室内测压最准确，且可通过引流脑脊液控制颅内压，但有 损伤脑组织的风险，在脑严重受压而使脑室移位或压扁时也不易 插管成功。此外，导管也容易受压或梗阻而影响测压的准确性。脑室内测压最严重的并发症是感染，因此管道内必须保持绝对无 菌并防止液体返流。(2) 硬膜下测压： 即将带有压力传感器的测压装置置于硬脑膜 下、软脑膜表面，可以避免脑穿刺而损伤脑组织，但准确性较脑 室内测压差，感染仍是主要风险。(3) 硬膜外测压：将测压装置放在内板与硬膜之间，无感染风 险，但准确性最差。(4) 腰穿测压：在急性 ICP 升高，特别

4、是未做减压术的病人不 宜采用，因有诱发脑疝形成的可能。一旦脑疵形成后，脊髓腔内 压力将不能准确反映 ICP。ICP的正常范围为 0.80 1.6kPa ，2.0kPa 即被认为 ICP增高， 达到 2.67kPa 是临床必须采取降压措施的最高临界，这时脑容量 极少的增加即可造成 ICP 急剧上升。对具体病人来说，容积 -压力 关系可以有所不同，并取决于脑容量增加的速度和颅内缓冲代偿 能力。作为对这种脑顺应性测试的一种方法，可以向蜘蛛膜下腔 内注入或抽出 1ml 液体，如 ICP 变化0. 4kPa ，即表示颅压缓冲 机制已经衰竭而必须给予处理。正常的颅内压波形平直，在 ICP 升高的基础上可以

5、观察到两种较典型的高 ICP 波形。一种为突然 急剧升高的波， 可达 6.67 13?33kPa 并持续 520min，然后突然 下降，此称 A型波。 A型波可能与脑血管突然扩张， 导致脑容量急 剧增加有关。 A 型波具有重要的临床意义， 常伴有明显临床症状和 体征变化。一种为每分钟急剧上升到 2.67kPa 的波型，称为 B 型 波。B 型波的确切意义还不十分清楚，可能为 A 型波的前奏，提 示脑顺应性降低。但也有人认为 B 型波可能与呼吸有关，而无特 殊重要意义。无创 ICP 监测虽然目前临床多采用有创方法监测颅内压， 如硬脑膜外测压、脑室测压等，需行外科手术，易发生颅内感染、脑脊液漏、颅

6、内 出血等并发症，技术要求较高。而传统的腰椎穿刺法测定颅内压， 虽然简便易行，但适用范围有限。因此，寻找一种安全、有效、 可在病床边动态监测的无创颅内压监测方法，成为临床的当务之 急。目前，国内已经有了无创的颅内压监护仪。利用闪光视觉诱 发电位（ fVEP）技术，来反映颅内压增高的程度。 fVEP 反映从视 网膜到枕叶皮层视通路的完整性，当颅内压升高时，神经元及纤 维缺血缺氧，代谢障碍，脑脊液 pH 值下降，乳酸浓度增高，神经 传导就会发生阻滞，电信号在脑内的传导速度减慢，fVEP 波峰潜伏期延长，延长时间与颅内压值呈正比，从而反映出颅内压的改 变。此方法适合重症、特别是昏迷患者的监测。对 f

7、VEP 各波形的 命名， 我们采用国际上比较通用的规则， 基线以上为负波 N。各研 究者采用了不同命名的波峰潜伏期来反映颅内压变化，如 N2、N3、P1、P2、P100 波等。造成这种差异的原因可能与仪器本身的设置 有关，如设置基线以上为正波 P。另外仪器自身的系统响应延时， 以及采样开始的时间不同，可导致波形命名的差异，如不同 fVEP 仪器的 N2 及 N3 可能为同一波形。 为了便于研究结果的相互比较， 波峰的命名最好采用平均潜伏时间。 关于 fVEP 与 ICP 的相关 性，国内外研究者已有一些报道。 Donald 使用 fVEP 和硬膜下颅 内压监测技术，对脑积水和脑外伤患者进行了对照研究，发现随 着颅内压不断增高， N2 潜伏期持续增加， N2潜伏期和颅内压呈正 相关， N2 潜伏期和脑灌注压呈负相关。 York 等证实了这一结果， 认为采用 fVEP 可监测脑积水和脑外伤患者的颅内压， 并提出潜伏 期延长与脑血流量下降、脑氧下降有关。在对婴儿体外循环手术 中， Burrows 等也证实了这一规律。目前，无创性颅内压监测的 方法有较多研究，比较成熟的有 fVEP、超声等，在新生儿中还可 采用前囟测压法。与其他方法比较， fVEP 本身就是危重患者脑功 能监测和随访的有效方法，代表了颅内压监测的一个发展方向。意义：1、协助诊断。2