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日期姓名性 别 （ 男 女）年 龄体温 （腋 温）临床症状/ 体征流行病学史是 否 为 疑 似 传 染 病分诊去 向（发 热门诊 肠道门诊 感染性 疾病科 其他诊室）备注预检人 员呼吸道 症状（咳嗽咽痛）胃肠道 症状（腹泻呕吐）全 身 疼 痛其他症状 （皮疹 腮腺肿 大结膜 红肿）有无接 触过类 似症状 病例近期有 无类似 病例接 触史近期有 无出国 （境） 史病死 禽接 触史预检分诊（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制,登记表期待你的好评与关注）

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