QC小组活动持续改进联合案例汇报

1、QC小组护理记录持续改进汇报 护护 理理 部部2016年10月15日1召开会议召开会议20162016年年1010月月1414日晚，运用头脑风暴法，查找问题及导致的原因。日晚，运用头脑风暴法，查找问题及导致的原因。第三章第三章 临床护理质量与改进临床护理质量与改进三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 20132013年年2 2月月3现状调查现状调查1 1、调查时间、调查时间: 201: 2016 6年年1 1月月9 9月月2 2、调查地点：全院护理单元、调查地点：全院护理单元3 3、调查对象、调查对象: : 质控记录本质控记录本4 4、调查方式、调

2、查方式: : 回顾性逐项查看质控记录本，并回顾性逐项查看质控记录本，并 访谈质控护士访谈质控护士5 5、调查者、调查者: : 护理部质控成员护理部质控成员6 6、结果：质控记录、结果：质控记录350350项，记录规范项，记录规范280280项。项。 规范率规范率：8080% %记录内容少记录内容少,不真实不真实未用书面用语未用书面用语分值计算不准确分值计算不准确2016年1月-9月护理质控记录不规范例数（总例数70例）把握重点把握重点存在问题存在问题频数频数累计累计百分比百分比护理记录太笼统，不具体护理记录太笼统，不具体202028.57%28.57%记录内容少，与实际不符记录内容少，与实际不

3、符161651.43%51.43%未参照质控标准扣分未参照质控标准扣分141471.43%71.43%记录不及时记录不及时8 882.86%82.86%护理记录缺项护理记录缺项6 691.42%91.42%涂改涂改3 395.71%95.71%字迹潦草字迹潦草2 298.57%98.57%其他其他1 1100.00%100.00%.升幅升幅15%机机环环料料水平有限水平有限未及时督查未及时督查未真正有效未真正有效落实检查落实检查无固定质控时间无固定质控时间 质控护士质控护士思想不重视思想不重视信息不畅通，信息不畅通，相互沟通少相互沟通少人人护士长护士长质控护士质控护士 未携带未携带质控标准质控

4、标准 无相关无相关约束约束 机制机制未与绩未与绩效挂钩效挂钩科护士长指科护士长指导不到位导不到位对质控标准对质控标准 不熟悉不熟悉为什么质控小组记录不规范？为什么质控小组记录不规范？ 护士长护士长指导质控护士少指导质控护士少文字表达文字表达能力欠缺能力欠缺责任心差责任心差素质高低不等素质高低不等培训不到位培训不到位工作忙工作忙互相互相沟通少沟通少对标准理解对标准理解 不透彻不透彻培训少培训少未参与未参与 质控质控怕得罪人怕得罪人知识缺乏知识缺乏培训少培训少记不住记不住现场指现场指导较少导较少法法 缺乏评价指标缺乏评价指标缺少工作流程缺少工作流程思想不重视思想不重视 护士长护士长思想不重视思想不

5、重视记回忆录记回忆录活动计划表活动计划表甘特图甘特图5W1H5W1HWhyWhyWhatWhatWhen 2016When 2016年年1010月月-2017-2017年年1 1月月WhereWhereHowHowWhoWho 活动活动过程过程重点重点1010月月1111月月1212月月20172017年年1 1月月地点地点方法方法责任责任分配分配 2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周 P P现状现状分析分析制定计划制定计划病房病房标准法标准法全体全体现状调查现状调查病房病房甘特图

6、甘特图夏大珍夏大珍+ +全员全员目标目标拟定拟定设定目标设定目标病房病房调查表、调查表、直条图直条图夏大珍夏大珍+ +全员全员原因分析原因分析病房病房条形图条形图金远霞金远霞+ +全员全员制定对策制定对策病房病房脑力激脑力激荡鱼骨荡鱼骨图图夏大珍夏大珍+ +全员全员D D改善改善过程过程组织实施组织实施病房病房计划图计划图夏大珍夏大珍+ +全员全员C C效果效果检查检查效果确认效果确认病房病房条形图、条形图、柏拉图柏拉图金远霞金远霞+ +全员全员A A扩展扩展巩固措施巩固措施病房病房雷达图雷达图金远霞金远霞+ +全员全员P (30%)P (30%)D (40%)D (40%)C (20%)C

7、(20%)A (10%)A (10%)备注：计划线备注：计划线- - - - 实施线实施线whatwhatwhywhyhowhowwhowhowhenwhenwherewhere主题主题真因真因对策对策负责人负责人实施日期实施日期实施地点实施地点提高提高QCQC小小组护组护理记理记录规录规范范率率培训不到位培训不到位护理部质控科加强护理部质控科加强培训，护士长培训培训，护士长培训护士，对质控标准护士，对质控标准进行解读进行解读护理部护理部2016-2016-10-1510-152016-2016-11-3011-30临床科室临床科室护士思想不护士思想不重视重视举实例说明质控举实例说明质控的重要

8、性，质控是的重要性，质控是提高护理质量的重提高护理质量的重要途径，保障患者要途径，保障患者安全的屏障安全的屏障护理部护理部2016-2016-10-1510-152016-2016-12-3112-31临床科室临床科室未真正有效未真正有效落实质控落实质控护士长带领质控护护士长带领质控护士质控，现场指导士质控，现场指导，质控护士自查、，质控护士自查、质控护士指导组员质控护士指导组员护士长护士长2016-2016-11-0111-012017-2017-01-2701-27临床科室临床科室制定对策：提高制定对策：提高QCQC小组护理记录规范率小组护理记录规范率QCQC小组护理记录小组护理记录：对策

9、一：对策一对策名称对策名称护理部质控科加强护士长质控书写培训，护士长培护理部质控科加强护士长质控书写培训，护士长培训科室护士，确保培训效果。训科室护士，确保培训效果。具体负责人具体负责人护理部护理部计划：计划：1 1、护理部、大科对护士长进行培训，现护理部、大科对护士长进行培训，现场指导，提高护士长质控书写质量场指导，提高护士长质控书写质量。2 2、护士长加强对质控护士进行培训，解护士长加强对质控护士进行培训，解读质控标准。读质控标准。3 3、护理部、大科督查学习效果。、护理部、大科督查学习效果。4 4、检查结果与绩效挂钩。、检查结果与绩效挂钩。实施：实施：1 1、利用两周时间分片区对护士长进

10、行培训，、利用两周时间分片区对护士长进行培训，手术科室片区第一周，非手术科室第二周。手术科室片区第一周，非手术科室第二周。2 2、每个片区培训结束后进行考核，确保人人、每个片区培训结束后进行考核，确保人人过关。过关。3 3、护士长利用两周时间对科室质控护士和骨、护士长利用两周时间对科室质控护士和骨干进行培训并跟班指导。干进行培训并跟班指导。4 4、护理部、大科深入临床进行督促、检查、护理部、大科深入临床进行督促、检查、指导。指导。5 5、督查结果、督查结果 在当月绩效中予以体现。在当月绩效中予以体现。对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认： QCQC小组护理记录：对策二小组护理记录：对策二对

11、策名称对策名称加强教育，加强教育，提高认识提高认识（举例说明举例说明）具体负责人具体负责人护理部护理部计划：计划：1 1、加强质控教育：质控目的、重要性加强质控教育：质控目的、重要性（案例讲解）及（案例讲解）及质控记录的规范性等。质控记录的规范性等。2 2、采取多种形式，指导、落实质控工、采取多种形式，指导、落实质控工作的开展。作的开展。3 3、护理部、大科进行督查并现场指导。、护理部、大科进行督查并现场指导。实施：实施：1 1、护理部将质控重要性的案例进行整理，、护理部将质控重要性的案例进行整理，通过通过“天使之家群天使之家群”上传。上传。2 2、护士长利用晨会、床边交班、质控会、护士长利用

12、晨会、床边交班、质控会、业务学习等时间，讲解质控及规范记录的业务学习等时间，讲解质控及规范记录的重要性，广泛听取质控护士的建议，取得重要性，广泛听取质控护士的建议，取得质控护士的支持与配合。质控护士的支持与配合。3 3、将每周质控纳入常规工作。、将每周质控纳入常规工作。4 4、护士长进行指导，对质控记录规范予以、护士长进行指导，对质控记录规范予以奖励，调动大家的积极性。奖励，调动大家的积极性。5 5、护理部、大科抽查，并开展记录讲评。、护理部、大科抽查，并开展记录讲评。对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认： QCQC小组护理记录：对策三小组护理记录：对策三对策名称对策名称加强对全院加强对全

13、院质控小组进行指导与质控小组进行指导与督查，提高执行力督查，提高执行力具体负责人具体负责人护理部护理部计划：计划：1 1、护士长带领质控护士共同查看，跟班、护士长带领质控护士共同查看，跟班指导。指导。2 2、护士长每周检查质控记录本护士长每周检查质控记录本。3 3、科护士长科护士长定期（每月）督查与定期（每月）督查与随机抽随机抽查。查。4 4、护理部每季度督查，现场指导，帮助、护理部每季度督查，现场指导，帮助改进。改进。5 5、质控结果质控结果与护理绩效挂钩。与护理绩效挂钩。实施：实施：1 1、护士长带领质控护士护士长带领质控护士利用床头交接班、病利用床头交接班、病房巡视等时机进行质控、房巡视

14、等时机进行质控、记录指导，达到科室记录指导，达到科室质控落地。质控落地。2 2、护士长每天五查房护士长每天五查房，发现记录不真实、未，发现记录不真实、未及时记录，扣分不正确等现象给予现场管理。及时记录，扣分不正确等现象给予现场管理。3 3、每周督促质控护士按时完成质控检查，如、每周督促质控护士按时完成质控检查，如实记录实记录。4 4、科护士长每月督查与随机抽查相结合，现、科护士长每月督查与随机抽查相结合，现场指导，帮助提高。场指导，帮助提高。5 5、护理部每季度督查，现场、护理部每季度督查，现场反馈反馈，针对质控针对质控存在的共性问题，每月在护士长会议通报。存在的共性问题，每月在护士长会议通报。对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认：结语结语1 1、护理质量的核心、护理质量的核心保障病人安全；保障病人安全；护士要对护护士要对护理质量、护理