自闭症、孤独症儿童感知觉评估表

1、孤独症儿童感知觉评估表儿童姓名：性别：出生年月曰中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员代号评估范围评估项目评估记录备注（P、E、F或X)参考年龄1视觉注视光线刺激0-6月2注视注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月 4追视飘动物体6-12 月5追视快速运动物体12-18 月 6辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像12-15 月 8视觉辨认常见物品12-24 月9视觉辨认辨认1种颜色16-20 月10辨认2种颜色22-26 月11找出两种不同的颜色35-38 月12指出图形拼块的正确位 置34-39 月13视觉记忆指出动物拼块

2、的正确位 置34-39 月14及重完成物品拼板45-49 月15整完成动物拼图45-49 月16颜色积木配对45-49 月17杯下寻物58-62 月18视觉偏好对图画感兴趣20-25 月19表现出使用惯用眼30-36 月 20听觉听觉 反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声，头 会转向声源3-6月 23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听首叉响声5-6月 25专心聆听秒表8-9月 26听觉 辨别别人叫自己名字时会作 出反应，而对其它名字则 没有反应。6-12 月27聆听响板声及转向声源7-15 月28聆听哨子声及转向声源7-15 月29聆听摇铃声及转向声源

3、7-15 月30分辨声音的长、短、强、 弱、块、慢24-36 月31分辨生活中和自然界的 各种声音24-36 月32辨听常见的乐器声36-48 月33分辨2种以上的铃声或节奏曰48-60 月 34触觉触觉 反应对东西碰撞身体时，做出 适当的反应3-6月 35对3种不同触觉刺激作 出反应0-12 月 36对自己的衣物湿了有反 应12-24 月37触觉 辨别凭触觉配对物品24-36 月38凭触觉挑选常见物品24-36 月39凭触觉区分轻重36-48 月40凭触觉区分干湿36-48 月41触摸物体的形状48-60 月42触觉触摸物体按大、小排列60-72 月43记忆触摸物体按轻、重排列60-72 月

4、 44味觉味觉 反应对3种不同味道作出反 应0-12 月45味觉 辨别分辨酸、甜味道12-24 月46分辨咸、苦味道12-24 月47辨别食物的冷热24-36 月48味觉 记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48 月49辨别食物的软、硬和滑、 粗48-60 月50识别混合味道的食物60-72 月 51嗅觉嗅觉 反应对3种不同气味作出反 应0-12 月52嗅觉 辨别分辨香、臭气味12-24 月53依气味配对48-60 月54嗅觉 记忆根据气味，指出或说出常 见的食物24-36 月55根据气味，说出两种水果 的名称24-36 月备注：代表观察项目代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意 识；或在协助、