201576113410中国卒中中心联盟申请条件表格doc

1、中国卒中中心联盟申请条件申请人：_ 联系电话：_邮箱：_说明：单选，多选医院资质单位所在地_省_市单位全称_单位级别：二级 三级拟报： 卒中中心 综合卒中中心（高级）第一部分 人力资源情况1.1是否有独立的神经内科： 否 是 神经内科的床位数有 张是否有神经内科专业医师： 否 是 人数有 位其中主任医师有 位，副主任医师有 位是否有能独立完成静脉溶栓的医师： 否 是 人数有 位是否有能独立完成脑卒中护理工作的护士： 否 是1.2是否有独立的神经外科： 否 是 神经外科的床位数有 张是否能独立完成颈动脉内膜剥脱术：否 是是否能独立完成脉瘤夹闭术：否 是是否能独立完成去骨瓣减压术：否 是是否能独立

2、完成血肿清除术：否 是是否能独立完成脑室引流术：否 是是否能独立安置颅内压监测传感器：否 是1.3是否有专业的神经介入治疗医师： 否 是 人数有 位介入治疗医师来自：介入科 神外 神内c放射科 其他 c是否能独立完成DSA检查：否 是是否能独立完成动脉溶栓：否 是是否能独立完成颈动脉或脑动脉支架治疗：否 是是否能独立完成动脉瘤填塞术或其他血管填塞手术：否 是1.4是否有独立的康复科： 否 是；是否有专业的康复医师或技师： 否 是 人数有 位是否能独立完成脑卒中康复工作： 否 是1.5是否有独立的放射科： 否 是；是否能独立完成神经放射诊断： 否 是。1.6是否有独立的超声科专业科： 否 是；是

3、否能独立完成颈部血管超声： 否 是是否能独立完成经胸超声心动图（TTE）： 否 是；是否能独立完成经食道超声心动图（TEE）： 否 是；是否能独立完成经颅多普勒超声（TCD）： 否 是1.7是否有独立的急诊科（非特指神内急诊）： 否 是 是否有能独立完成脑卒中诊治工作的医生： 否 是是否有能独立完成脑卒中护理工作的护士： 否 是1.81.9 是否有独立的神经重症监护室： 否 是是否与120急救中心有合作： 否 是第二部分 设备资源情况2.1CT机有 台，排数为：8排 16排 32排 64排 128排或更高是否有能提供急诊服务（24h/7d）： 否 是2.2MRI机有 台，场强为：1.0T以下

4、1.0T 1.5T 2.0T 3.0T 3.0T以上 是否有能提供急诊服务（24h/7d）： 否 是2.3DSA机有 台。2.42.5是否有颈部血管超声检查仪： 否 是是否有经颅多普勒超声检查仪： 否 是2.52.6是否有经胸超声心动检查仪： 否 是是否有经食道超声心动检查仪： 否 是2.6是否有24小时心电监测仪（Holter）： 否 是是否有24小时动态血压监测仪： 否 是2.7是否有X光机： 否 是2.8急诊科是否有专用的呼吸机： 否 是急诊科是否有专用的除颤仪： 否 是急诊科是否有专用的监护仪： 否 是2.9神经内科病房是否有专用的呼吸机： 否 是神经内科病房是否有专用的除颤仪： 否

5、是神经内科病房是否有专用的监护仪： 否 是2.10常规实验室检查是否能完成血常规： 否 是。2.11常规实验室检查是否能完成血生化： 否 是。常规实验室检查是否能完成凝血谱： 否 是。2.12医院是否具备脑卒中康复设施： 否 是；若有，有哪些（可多选）肢体运动障碍康复设备(PT)，如手法治疗床、组合运动训练架、平衡杠等语言障碍治疗(ST)设备；吞咽障碍治疗设备； 心理康复治疗；其他 第三部分 空间资源情况3.1急诊科抢救室/监护室床位 张，急诊科留观室床位 张，急诊科病房床位_张。3.2脑卒中患者能利用的急诊科床位资源：抢救室/监护室+留观室+病房 抢救室/监护室+留观室 抢救室/监护室或留观

6、室 急诊病房 无3.3神内急诊专用诊位 个，门诊脑血管病专用诊位_个（专用诊位是指单独使用，不共享）。3.4神经内科专业有固定床位 张，其中脑血管病床位_张；3.5神经外科专业有固定床位 _ 张，可用于脑血管病治疗床位_张3.6神经介入专业有固定床位 _ 张，可用于脑血管病治疗床位_张3.6康复医学专业有固定床位 _ 张，可用于脑血管病康复床位_张。3.7是否有脑卒中专门的康复治疗区： 否 是3.8住院部可提供急诊脑血管病治疗的手术室有 间。3.9可提供脑血管病急诊介入治疗的导管室有 间。第四部分 组织管理情况4.1脑卒中急诊绿色通道情况（请在合适的对应选项格内填“×”）急诊值班情况

7、H=小时，D=天24H×7D值班24H×7D听班8H×5D值班/听班无急诊服务神内急诊卒中治疗小组神经外科会诊神经介入会诊头颅CT平扫CTA（CT血管成像）CTP（CT灌注）头颅MRI平扫（T1、T2）MRA（磁共振血管成像）PWI（磁共振灌注成像）DWI+ADC（磁共振弥散成像）胸部X线检查DSA（数字减影血管造影）颈部血管超声检查TEE（经食道超声心动）TTE（经胸壁超声心动）TCD（经颅多普勒超声）血常规检查血生化（包括离子和血糖）快速凝血试验（凝血象）妊娠试验4.1.21急诊脑卒中患者接诊科室：专门的脑卒中急诊 神经内科急诊 普通急诊 无急诊服务4.1.2

8、2是否有急诊卒中治疗小组： 否 是 4.1.25是否有针对各型脑卒中患者预定的治疗方案（装订成册）： 否 是。6是否能开展急性卒中溶栓治疗（无论静脉还是动脉溶栓）： 否 是。4.1.2724H×7D均可开展的脑卒中溶栓治疗类型：静脉tPA溶栓 动脉tPA溶栓 动静脉联合溶栓 其他 无8是否能开展神经外科急诊手术： 否 是。若“否”，是否有神外急诊手术转诊医院： 否 是4.1.2924H×7D可开展的神经外科急诊手术类型：偏侧颅骨切除术 脑室引流术 颅内血肿清除术 放置颅内压力探测器 颅内动脉瘤夹闭术 其他 无4.1.3024H×7D可开展的神经介入急诊手术：动脉接

9、触溶栓 机械取栓 支架治疗 其他 无4.2科室设置情况4.2.1神经内科设置： 独立科室 独立病区 有重症监护室无科室有专业组 无科室也无专业组4.2.2神经外科设置： 独立科室 独立病区 有重症监护室无科室有专业组 无科室也无专业组4.2.3康复科设置： 独立科室 独立病区 有重症监护室无科室有专业组 无科室也无专业组4.2.4神经介入科设置： 独立科室 独立病区 有重症监护室无科室有专业组 无科室也无专业组是否有卒中单元： 否 是，若“是”，则：卒中单元病房为：独立病区 相对独立区域 无独立空间卒中单元床位数 张。卒中单元工作人员包括：脑血管病专业医生 人数有 位 专业护士人数有 位 语言

10、治疗师 人数有 位 康复师 人数有 位心理师 人数有 位 其他 脑卒中多学科团队情况：有相对固定团队 有多学科会诊机制 均无卒中单元是否有制作成文的各型脑卒中治疗预案： 否 是脑卒中患者住院通常收治到哪些地方： 卒中单元 普通神内病房 综合监护病房（ICU）神内监护病房（NICU） 介入治疗病房 内科或老年病房 急诊病房 其他4.3二级预防情况4.3.1已开展的脑卒中二级预防技术：动脉瘤介入治疗 动脉瘤外科夹闭手术 机械取栓术 颈动脉内膜剥脱术（CEA）颅内血管成形和支架植入术 颈动脉血管成形和支架植入术 其他相关技术 未开展4.3.2开设的脑卒中相关门诊：脑卒中二级预防门诊 脑卒中康复门诊

11、脑卒中抗凝监测门诊 其他相关门诊 未开设4.3.3开展的脑卒中康复治疗措施：住院患者躯体康复 住院患者语言康复 住院患者心理辅导 门诊患者躯体康复 门诊患者语言康复 门诊患者心理辅导 其他相关康复 未开展4.4脑卒中相关工作人员继续教育情况（包括外出及院内培训、网络课程、会议等）是否每年能接受不少于8小时的卒中相关继续教育培训： 否 是是否每年能接受不少于2次的卒中相关继续教育培训： 否 是4.5科研教学情况是否为教学医院： 否 是4.5.2是否有脑卒中临床研究协调员：有全职 有兼任 无4.5.3适合采用何种方式收集脑卒中病例：纸质病例报告表（CRF） 网络版CRF 移动数据采集工具（如平板电脑、3G智能手机） 电子病历提取数据是否有处理脑血管病患者血液标本的条件： 否 是，若“是”，则：由神内实