ADA糖尿病标准化诊疗指南

1、2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南糖尿病标准化诊疗指南（Standards of Medical Care in Diabetes) 分类和诊断A分类 糖尿病的分型包括四种临床类型：      1、 1型糖尿病（由于细胞的破坏，常致绝对胰岛素所 致）                                   

2、;      2、 2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）      3、 其他特殊类型糖尿病，如，细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后）      4、 妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）B糖尿病的诊断糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）          1、   A1C6

3、.5%。试验用NGSP认证的方法进行。并与DCCT的检测进行标化。*或          2、   空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。*或          3、   OGTT试验中2小时血糖11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。*或          4、 

4、;  有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L。*如无高血糖症状，标准13应该再次检测证实。C糖尿病风险增加的分类表1-7  糖尿病风险增加的分类（2010年，ADA）FPG 5.66.9 mmol/L（IFG）OGTT试验中2-h PG 7.811.0 mmol/L（IGT）A1C 5.76.1%所有这三个试验，风险是连续性的，从此范围的低限延续到此范围的高限。在无症状患者中进行糖尿病筛查        任何年龄的成人如超重或肥胖（BMI25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素，

5、应该进行糖尿病筛查和评估将来糖尿病的风险。没有危险因素的人群，应在年龄超过45岁时应该开始检测。（B）        如果筛查结果正常，至少每3年定期复查。（E）        为检测糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、 FPG、2-h 75-g OGTT均是合适的。（B）        确定未来糖尿病风险增加的患者，应该确定并适时治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）妊娠糖尿病（GDM）的检测和诊断

6、0;       用危险因素分析筛查妊娠糖尿病，如果需要，进行OGTT筛查糖尿病。（C）        GDM的妇女应在产后6-12周筛查糖尿病，并在以后定期随访，筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期。（E）预防/延缓2型糖尿病        对于糖耐量异常（IGT）（A）、IFG（E）或A1C 5.76.4%（E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重5-10%，同时每周至少150分钟中等强度（如步行）体力活动（B）  &

7、#160;     同时定期随访咨询对于计划的成功实施是非常重要的。（B）        基于糖尿病预防在减轻医疗费用支出的潜在价值，这种咨询应被第三方支付所覆盖（E）        除了生活方式咨询外，对于那些发展为糖尿病极高危（同时有IFG和IGT加其他危险因素如糖化血红蛋白（A1C）6%，高血压、低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、甘油三脂升高、一级亲属有糖尿病史）并且肥胖的60岁以下人群可以考虑使用二甲双胍。（E）  &#

8、160;     糖尿病前期患者应该每年进行随访检测是否发展为糖尿病。（E）糖尿病治疗A          起始评估B          治疗C          血糖控制1血糖控制的评估a.血糖监测        每日多次注射胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应该进行自我检测血糖（SMBG）3次或以上。（A）&

9、#160;       对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG或许有利于治疗成功。（E）        餐后SMBG或许有利于餐后血糖控制达标。（E）        SMBG医嘱后，应保证患者获得SMBG的初始指导和定期随访评估，并用SMBG数据指导调整治疗。（E）        对于年龄25岁以上1型糖尿病患者进行动态血糖监测（

10、CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低A1C水平的有用工具。（A）        虽然在儿童、青少年、和青年患者降低A1C的证据不强，但是CGM对该人群或许有帮助。应用这种仪器与治疗成功具有相关性。（C）        CGM可以作为SMBG的一种补充，特别适宜无症状低血糖和或频发低血糖的患者。（E）b.糖化血红蛋白（A1C）        对于治疗达标（血糖控制稳定）患者每年至少进行两次A1C检测。（E） 

11、      对更改治疗方案或血糖控制未达标患者每季度进行一次A1C检测。（E）        在需要决定改变治疗方案时可适时检测A1C。（E）2成人血糖控制目标        降低A1C到7%左右或以下可减少1型和2型糖尿病微血管和神经并发症。所以，从预防微血管并发症方面，非妊娠成人A1C控制目标一般为7%。（A）        在1型和2型糖尿病，随机对照实验未能显

12、示糖尿病患者采取强化血糖控制与标准血糖控制，在减少CVD结局方面有显著性差异。对美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）实验中患者长期随访结果提示：新诊断糖尿病当年将A1C治疗到7%左右或以下，与长期大血管并发症风险减少有关。因此在没有更多循证医学信息时，考虑控制糖尿病患者大血管并发症风险，一般而言，对成人糖尿病患者A1C控制总体目标为7%是适宜的。（B）        DCCT 和UKPDS及ADVANCE等临床试验的亚组分析提示，降低值A1C接近正常可以给患者带来较少的但明确的减少微血管并发症的益

13、处。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史较短，预期寿命较长，并且没有明显的CVD并发症的患者），如果没有严重的低血糖或其他副作用发生，降低A1C的目标到7%以下也是合理的。（B）        相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患有其他严重疾病、及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效降糖药物，血糖仍难达标者，其A1C目标控制不宜太严。（C）D医学营养治疗（MNT）整体建议       &

14、#160;任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的MNT，如果能在熟悉糖尿病内容的注册营养师指导下完成更好。（A）        由于可节约花费，并可改善预后（B），说以MNT应该被相关保险公司及其他支付者覆盖。（E）能量平衡，超重与肥胖        在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，对于超重或肥胖并有其他糖尿病危险因素的患者建议减轻体重。（A）        

15、;对于减轻体重，低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食在短期内（至少1年）是有效的。（A）        对于低碳水化合物饮食治疗患者，检测其血脂谱，肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）并适时调整降糖治疗。（E）        体力活动和行为方式的改变是减肥计划中的重要组成部分，同时最有助于保持减重（B）糖尿病的一级预防        在2型糖尿病高危人群中，预防措施重点强调生活方式的改变，包括适度的减轻体重（7%）和规

16、律的体力活动（每周150分钟），饮食控制包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食能减少发生2型糖尿病的险，因此建议糖尿病高危人群进行生活方式改变。（A）        对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励食用美国农业部推荐的含膳食纤维高的食品及全谷食物。（B）糖尿病治疗的脂肪摄取        饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%。（A）        少食反式脂肪能降低LDL胆固醇并增加HDL胆固醇；所以应减少反式脂肪的

17、摄入。（B）糖尿病治疗的碳水化合物摄取        用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物摄入量仍是血糖控制达标的关键。（A）        当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制。（B）其他营养建议l         甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在国家食品药品监督管理局（FDA）规定范围内是安全的。（A）l        

18、0;成年糖尿病患者酒精摄入限少量（成年女性每天1杯，成年男性2杯）。（E）l       不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据。（A）l         不建议给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据。（C）l       个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合建议饮食容许量（RDAs）/饮食参考摄入量（DRIs），以获得所有微量元素摄入。（E）E减肥手术l      

19、 在BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式和药物治疗糖尿病或相关并发症仍难以控制者应考虑进行减肥手术治疗。（B）l         实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询与医学监测。（E）l       尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但是目前没有足够的循证医学证据证明除研究之外可以推荐BMI35 kg/m2 2型糖尿病患者进行减肥手术处理。（E）l     &

20、#160; 2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费获益比及风险，应该与优化药物和生活方式治疗进行随机对照研究。（E）F糖尿病自我管理教育（DSME）l       糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受DSME。（B）l       自我管理和生活治疗的效果是DSME的关键结局，应该作为治疗的一部分进行评估和监测。（C）l   DSME必须有心理课，因为情绪会明显影响糖尿病预后。（C）l       因DSME可以节省花费并能改善预后（B），所以费用应该由第三

21、方支付者负责。（E）G体力活动l       糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动（5070最大心率）150 min。（A）l       对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动。（A）H心理评估与治疗l       心理学和社会状态的评估应该是糖尿病治疗的一部分。（E）l       心理筛查应该包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社

22、会和情感方面）以及精神病史。（E）l       当自我管理较差时，应筛查如抑郁、糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍和认知障碍之类的心理问题。（E）K低血糖l       治疗症状性低血糖首选葡萄糖（1520g），虽然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖，应该再次给药。一旦SMBG血糖正常后，患者应该继续加一次正常饮食或点心，以预防低血糖复发。（E）l       所有具有严重低血糖高危的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素，并教会如何用药。

23、胰高血糖素不要求必须由专业人员给予。（E）l       对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低血糖控制目标，以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖，部分逆转无症状性低血糖，减少将来发作的风险。（B）L免疫接种l       年龄6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗。（C）l       所有2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌疫苗。年龄>64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者如器官移植后。

24、（C）预防和治疗糖尿病并发症A冠心病1高血压血压控制筛查和诊断·糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高。再次测量收缩压130mmHg或舒张压80mmHg应确诊为高血压。（C）目标血压l         糖尿病患者收缩压应该控制在<130 mmHg。（C）l         糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg。（B）治疗l      &#

25、160;  收缩压130139 mmHg或者舒张压8089 mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则给予降压药物治疗。（E）l         在诊断或随访时更严重的高血压患者（收缩压140mmHg，或者舒张压90mmHg），除了接受生活方式治疗外，应该接受药物治疗。（A）l         高血压的生活方式治疗包括超重时减轻体重，DASH型饮食方式包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒、增加体力活动。（B）l   

26、60;     糖尿病合并高血压患者的治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率（GFR）30 ml·min/1.73 m2，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR30 ml·min/1.73 m2，应该加用髓袢类利尿剂。（C）l         常常需要多种药物联合治疗（2种或者更多种最大剂量）以达到血压控制目标。（B）l     &#

27、160;   如果已经应用ACEI、ARB或者利尿剂，应该密切监测肾功能和血钾。（E）l         在妊娠的糖尿病患者出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，建议血压目标值应该是110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。（E）2血脂异常及其治疗筛查l         大多成人糖尿病患者至少每年测量一次空腹血脂。处于血脂异常低危状态的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C&g

28、t;50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L），可以每两年评估血脂一次。（E）治疗建议与目标l         糖尿病患者生活方式干预包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重（如果需要）；增加体力活动，以改善血脂。（A）l         所有下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：n      &

29、#160;  有明确的CVD。（A）n         没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个以上CVD危险因素者。（A）l         对上述低风险人群（如没有明确CVD及年龄在40岁以下），如果患者LDL-C100 mg/dl或者具有多个CVD危险因素，建议在生活方式干预的前提下，应该考虑使用他汀治疗。（E）l         没有CVD的糖尿病患者，主要目标是LDL-C <100 mg/dl

30、（2.6 mmol/l）。（A）l         伴有CVD糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）l         如果最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到上述治疗目标，使得LDL胆固醇比基线降低约30-40%是一个替代目标。（A）l         其他指标的治疗目标是TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/

31、dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。（C）l         如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其CVD结局和安全性的研究。（E）l         妊娠期间禁用他汀治疗。（E）3抗血小板治疗l         在心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性

32、>10%），可以采取阿司匹林一级预防治疗（剂量75-162 mg/day）。这些人群包括大多数男性>50岁或女性>60岁，并至少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C）l         在低危人群使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏证据，如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者。这个年龄段有多项危险因素的人群，需要进行临床判断。（C）l         有CVD史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75-16

33、2 mg/day）二级预防治疗。（A）l         有CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75 mg/day）。（B）l         糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用阿司匹林（剂量75-162 mg/day）联合氯吡格雷（剂量75 mg/day）治疗一年。（B）4戒烟l         劝告所有患者戒烟。（A）l      

34、0;  戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗是糖尿病常规治疗的一个组成部分。（B）5糖尿病患者冠心病的筛查与治疗筛查l         对于无症状患者，应该评估心血管危险因素，用10年危险度分级并据此给予相应治疗。（B）治疗l         确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的发生。l         对于既往有心肌梗死者，应该使用-受

35、体阻滞剂至少两年（B）l         无高血压的患者长期应用-受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。（C）l         在症状性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物。（C）l         二甲双胍可以用于肾功能正常，CHF病情稳定的糖尿病患者。不建议在CHF病情不稳定或因CHF住院的糖尿病患者使用。（C）B肾病筛查和治疗整体建议     为了减少和

36、或延缓肾病的进展，应该优化血糖控制。（A）     为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血压控制。（A）筛查     对于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。（E）     对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）；及对慢性肾脏病进行分期（如果有CKD）。（E）治疗l         除了妊娠期间外，应该

37、使用ACEI或ARB治疗微量或大量白蛋白。（A）l         目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较，已经有临床试验支持下列观点：n         对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已经显示能够延缓肾病的进展。（A）n         对于2型糖尿病伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A）n    

38、60;   对于2型糖尿病伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5 mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A）n         如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）l         对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.81.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐。（B）l   

39、0;     应用ACEI、ARB、利尿剂者，应该监测血钾及血肌酐水平以便观察高血钾和急性肾病的发展。（E）l         建议反复监测微量白蛋白排泄率，以便评估疗效反应和肾病进展。（E）l         如果肾病原发病因不明确（活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者肾病非常严重时，应该把患者转诊给糖尿病肾病专家。（B）C视网膜病筛查和治疗整体建议l       

40、60;优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）l         优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）筛查建议l       1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。（B）l         2型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。（B）l    

41、60; 以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年请眼科专家或验光师检查。检查结果正常者，可以每23年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。（B）l       高质量的眼底照相可以检测出大多临床明显的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。应由眼科医师在在糖尿病诊断之初即进行全面的眼科检查并以后随访。（E）l         育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发

42、生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠和产后1年期间定期密切随诊。（B）治疗建议     对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病（NPDR）、或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。（A）     对于高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险(A)     视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血风险。（A）D神经病变筛查和治疗l

43、0;        所有患者应该在诊断时、诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN）。（B）l         除非临床特征不典型，一般不需进行电生理学检查。（E）l         2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征。很少需要特殊检查指导治疗和评估预后。（E）l         建议应用药物

44、减轻DPN和自主神经病变的特定症状，以改善患者生活质量。（E）E足诊治l         对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉的丢失（LOPS）的检查（10g单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）。（B）l         对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。（B）l         对

45、于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B）l         吸烟、有LOPS、结构性异常、或既往有下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护。（C）l         初期筛查外周动脉病（PAD）时，应该包括破行的病史，评估足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状，故应该估算踝臂指数（ABI）。（C）l         明确的破行或踝肱指数异常者，应该进行进一

46、步血管评估，以仔细考虑对运动，药物和手术治疗的选择。（C）特殊人群的糖尿病治疗A儿童青少年11型糖尿病a血糖控制l         对于患1型糖尿病的儿童青少年患者，特别是年龄越小的，血糖控制目标不宜过严。（E）b在患1型糖尿病的儿童和青少年中筛查和治疗慢性并发症肾病l         一旦儿童达到10岁，且糖尿病病程业已5年，应该每年用随机点的尿标本计算微量白蛋白与肌苷比值。（E）l         再次测定2次尿

47、样本，如监测结果表明存在持久升高的微量白蛋白，应该应用ACEI治疗，如果可能，滴定到微量白蛋白排泄率正常。（E）高血压l       治疗正常高值血压（是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的的第90个百分位数）应包括包括饮食干预、运动，控制体重和增加运动量。如果生活方式干预36个月血压仍然不达标，应该启动药物治疗。（E）l       高血压（是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的第95个百分位数或经常>130/80 mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。（E）l&

48、#160;      启动高血压治疗时，应该考虑首先应用ACEI类药物。（E）l       血压目标值控制是<130/80 mmHg或在年龄、性别、身高相关的血压水平的的第90个百分位数以下。（E住院患者的治疗        所有糖尿病住院患者都应建立明确的病例档案。（E）        所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测，同时监测结果应该让所有治疗团队成员知晓。（E）l   &

49、#160;     住院患者血糖控制目标：n         危重患者：应该起始治疗高血糖，将血糖控制在10 mmol/l。一旦起始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/L之间。（A）通过静脉点滴胰岛素控制血糖在目标范围是安全有效的，不会导致严重低血糖的风险。（E）n         非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应<7.8 mmol/l，随机血糖<10.0 mm

50、ol/l范围，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重并发症的患者，应放宽血糖目标。（E）l       皮下注射胰岛素，包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。（C）建议除预设基础和餐前剂量外，用校正剂量或追加胰岛素来纠正餐前高血糖。（E）l         对于接受任何可能出现高血糖风险治疗措施包括接受糖皮质激素治疗、肠道营养治疗或奥曲肽或其他免疫抑制剂治疗的的住院患者，应进行血糖监测（B）。如果出现持续性高血糖，需要进

51、行治疗。该类患者的血糖控制目标等同与糖尿病患者。（E）l         应该对每一位患者制定低血糖治疗计划。医院内低血糖发作应该记录。（E）l         所有糖尿病住院患者如果没有前2-3月的A1C监测值，住院期间都应进行A1C检查。（E）l         住院期间血糖升高、但是未确诊糖尿病的患者，出院时应该制定合适的随访检测和治疗计划。（E）胰岛素最新注射指南（转）该指南适用于绝大多数胰岛素注射病人，但是

52、由于存在个体差异，这些规则仍然需要调整。在下面的各段里，基本信息和操作建议有部分重复。卫生保健人员的任务1  目前有三大类注射药物可供糖尿病的治疗：胰岛素，GLP-1因子和胰泌素。2  糖尿病宣教者最主要的任务就是教导病人如何正确地注射这些药物。3  在对患者进行理想的注射技术教育之前，首先得对注射部位的解剖有一定的了解。4  有必要认识到不同组织和部位对不同因子的吸收存在差异。5  教育正确的注射技术的主要目的是避免肌肉注射。6  卫生保健工作者的另一项主要任务就是帮助病人

53、克服注射时可能出现的诸多心里障碍，特别是在实施胰岛素注射治疗的初期。胰岛素注射治疗的心理挑战：儿童1在开始实施注射治疗时，大多数儿童所产生的恐惧通常来源于早期免疫接种注射经历和关于注射的有关负面社会信息。2卫生保健工作者和父母害怕伤害到儿童，通常容易将这种恐惧传递给儿童。3父母如果事先有充分的准备可以减少相应的焦虑，他们平静而肯定的表现对恐惧的孩子来说是最有效的支持。4患儿预期中的恐惧往往比实际注射时的恐惧更严重。5一个在给儿童注射时面带微笑的卫生保健工作者可能会被误解为喜欢伤害儿童。这个时候最适合的是不带有任何表情。6注射时可对幼儿采用分散注意力的方法（只要不是使用欺骗的手段），而对于年长儿

54、则更适合使用认知行为疗法。7认知行为疗法包括放松训练，引导性思维，等级性接触，积极的动作示范和强化性训练。青少年1  卫生保健人员需要意识到许多青少年不愿意在同龄人面前注射胰岛素。2  在青少年里存在一个更大的趋势是忽略注射，大多数是由于单纯的遗忘，尽管有些时候可能是来自于同龄人的压力或自身的情绪抵触等等。3  如果存在将减少胰岛素剂量视为一种控制体重方法的危险性行为，忽略注射将可能成为一种习惯。4  在年轻女性当中，存在更多的故意减少胰岛素注射剂量的行为，只要推荐剂量治疗的效果和HbA1C之间产生差异时，都要找出

55、原因。5  应该给青少年消除疑虑：没有人能够一直很完善地管理糖尿病，偶尔的失误，只要没有养成习惯都算不上是失败，它只会产生很小的、非长期的后果。6  任何加强他们管理意识的措施都可以对青少年产生积极的影响（例如周末或假期灵活的注射规划）。7  应该鼓励所有父母，尤其是青少年自己讲述他们关于注射的感受，特别是他们遇到的挫折和自身的努力。成人1虽然只有少数的成人有针头恐惧症，但是仍然有许多人在注射时存在焦虑，特别是在开始治疗的初期。2甚至有经验的父母也可能对注射有一定的排斥或厌恶情绪。3在开始治疗时，卫生保健工作者采取自我注射胰岛素示范可

56、以减少病人的恐惧心理。4如果之前患者的父母诊断出糖尿病后有自我注射胰岛素的经历，可以显著减少患者的注射恐惧。5胰岛素本身也是患者担忧的一方面原因，卫生保健工作者通过解释该疾病自然、进展性实质包含了胰岛素的治疗，并解释使用胰岛素治疗并不意味着治疗的失败，从而使新诊断的2型糖尿病病人将来实施胰岛素治疗时有一个心理准备。6需要强调短期及长期控制好血糖的益处。7治疗的目标应该是及早地发现合适的联合治疗控制血糖的方案，而不是尽量减少使用治疗药物的种类。8卫生保健工作者应该仔细思考自身对于胰岛素治疗的理解，避免使用任何暗示胰岛素治疗是一种失败，一种处罚或威胁形式的相关术语。9卫生保健工作者应该从人文化角度

57、，通过适当的比喻，图片和故事，向大家展示胰岛素注射治疗如何延长生命和提高生活质量。教育1有关注射的决策应该在 “病人作为参与者，卫生保健工作者负责提供相关经验和建议”这样一个讨论的环境下制定。2卫生保健工作者应该花时间来探究病人关于注射过程和胰岛素本身的恐惧。3在开始注射治疗初期（和此后至少每年），卫生保健工作者应该讨论下列话题：注射的方法   使用器具的选择和管理   保护和自我检查注射部位   正当的注射技术包括注射部位的轮换，注射的角度，和皮肤皱襞的使用。   最佳的注射针头长度   合理

58、的器具处理方案4卫生保健工作者应该确保患者正确的理解和接受这些信息。5如果有可能，每次出诊时，都应该询问和观察患者目前的注射行为，检查和触诊注射部位；或者每年至少一次。6应该教导患者（或者糖尿病儿童的父母）如何对注射部位进行视/触诊，以便早期发现脂肪肥大。7当对群体进行教育时，有证据显示：只有采用接受过正式训练的教育者，才能产生提高知识和改善代谢控制的效果。胰岛素针头长度：使用胰岛素/ 艾塞那肽 /胰泌素治疗的目标是：确保将药物释放到皮下组织，而没有外溢并减少疼痛或不适。儿童1儿童期被定义为从出生一直到青春期之间。2针头恐惧现象在儿童中非常常见，特别是在治疗初期，应该向儿童及其父母小心谨慎地加

59、以介绍。3适当的针头长度对儿童来说非常关键，以避免肌肉注射，产生疼痛，恶化糖尿病治疗，有时甚至出现危险。4青春期前两性的皮下组织模式基本相同，青春期后女孩比男孩要获得相对更多的脂肪堆积，因此男孩可能存在肌肉注射更高的长期风险。5儿童应该使用4，5或6mm的针头，每次注射时都应该捏起皮肤皱襞。6没有任何医学依据推荐超过6mm的针头给儿童。7当只有8mm的注射针头时，需要捏起儿童的皮肤，以45°角注射。另一种选择就是使用针头缩短器。8在注射过程中避免按压或挪动皮肤，因为针头可能会比想象中进入得更深。9只有在他人注射并将皮肤捏起的情况下，才能选择在手臂注射。10不推荐自我注射手臂，因为同时

60、要捏起皮肤并注射不容易实现。11病人和/或其父母应该向卫生保健工作者演示他们的注射技术。青少年和成人1寻找适合不同患者各自合适的针头长度对确保皮下注射，避免肌肉注射来说非常关键。2任何患者包括肥胖者都可以使用4,5和6mm针头，他们在控制血糖方面与8mm和12.7mm的针头没有差异。3患者应该认识到：总有更长的针头可供使用，因此在治疗初期应该从短针头开始。4迄今为止，没有证据显示使用短针头（6 mm）会产生严重的胰岛素外溢，疼痛增加，糖尿病治疗恶化或其他一些并发症。5用这些针头注射时需要垂直皮肤表面90°进针，尽管也有一些证据表明使用6mm的针头，以45°角注射时也可能有效

61、。6没有任何医学依据推荐使用>8mm的针头。7当注射偏瘦或正常体重的患者四肢或腹部，特别是使用>8mm的针头时，捏起皮肤尤其重要。8当患者血糖控制欠佳时，需要每年评估针头的长度和患者的注射技术。皮肤皱襞1当皮肤表面到肌肉的距离小于针头长度时捏起皮肤皱襞尤为重要。2捏起皮肤皱襞对确保皮下注射来说是一项简单而有效的方法。3从开始胰岛素治疗时就应该教会所有患者正确的捏起皮肤皱襞的方法。4用拇指和食指（有时加上中指）捏起合适的皮肤皱襞。5用整只手捏起皮肤可能会将皮下组织连同肌肉一起捏起，从而导致肌肉内注射。6捏起腹部和大腿的皮肤很容易，但是臀部（很少使用）就要困难很多，当自我注射时，这在手

62、臂上根本不可能实现。7最理想的顺序应该是：1.捏起皮肤皱襞 2.注射胰岛素 3.将针头在皮下停留10s 4.从皮下拔出针头 5.释放皮肤皱襞注射部位护理1应该使用清洁的双手注射在清洁部位。2在院外通常不需要消毒注射部位。3应该在注射之前先检查注射部位。4透过衣服进行注射并一定会产生严重的后果，但是一般常识和事实是患者将看不到注射部位，从而不是一项理想的选择。5如果存在脂肪垫，炎症或者感染迹象就需要更换注射部位。储存和启用1用当前配套使用的容器（笔，药筒或者玻璃瓶）在室温下贮存胰岛素（在有效期之内最长可以放一个月）。2混合胰岛素（例如NPH和预混胰岛素）必须缓慢地摇晃和/或倾斜至少20圈，直到结

63、晶变成混悬液（溶液变成乳白色）。3在注射之前准备好胰岛素笔（可见胰岛素液滴挂在针尖上），以保证注射时液体流畅，没有梗阻。注射1缓慢注射以保证完全下压注射器活塞或者胰岛素笔的拇指按钮。2当注射完之后再等10s拔出针头以免外溢，确保注射剂量完全释放和吸收。3胰岛素需要在室温下注射，因为有些胰岛素在低温下注射会变性。4通常不推荐注射后按摩注射部位，因其会加速胰岛素的吸收。笔1注射笔和笔芯只能用于同一个患者，绝对不能在患者之间共用。2注射完之后，应该当即丢弃针头而不是留在笔上，这样可以防止空气或其他污染物进入笔芯和胰岛素外溢。3当完全下压拇指按钮之后，患者应缓慢地数到10再拔出笔芯以获得足够的剂量并防

64、止胰岛素外溢。4当剂量较大时有必要数到超过10。注射器1在世界范围内有许多患者仍在使用注射器作为他们的主要注射器具。2当前没有任何一种注射器的针头长度<8mm。3和胰岛素笔不同，没有证据显示当完全下压活塞之后，注射器针头必须在皮下停留10s。4没有任何医学依据要求使用可拆卸针头的注射器进行胰岛素注射。固定针头的注射器可以提供更精确的剂量并减少无效腔，需要的时候还可以混合胰岛素。胰岛素类似物（速效）1速效胰岛素类似物可以在任何注射部位注射，因为在不同注射部位其吸收速率没有差异。2速效胰岛素类似物不能肌肉注射，尽管有研究显示其在脂肪组织和静态下肌肉的吸收速率相似。工作状态下肌肉的吸收速率还没

65、有相关研究。3餐前15min注射可以保证胰岛素类似物随着糖的吸收更好地发挥活性作用。胰岛素类似物（慢效）1必须避免肌肉注射长效胰岛素类似物以防发生严重低血糖的危险。2地特胰岛素在腹部注射比在大腿注射吸收得更快。3随着进一步研究，患者可以在任何常规注射部位注射慢效胰岛素类似物。4地特胰岛素的吸收模式呈剂量依赖性，当大剂量时往往出现显著的峰值，这时候，最好将大剂量分成两次注射。5关于胰岛素剂量分开注射范围并没有一个统一的规定，通常认为在40-50 IU。6患者注射甘精胰岛素或地特胰岛素之后参加体育运动，需要谨防低血糖的发生。人和预混胰岛素1NPH胰岛素注射在大腿或臀部时，吸收较慢。这些部位更适合使用NPH胰岛素作为基础胰岛素。2可溶性人胰岛素(正规胰岛素注射剂, 常规赖脯胰岛素注射剂)普遍比速效类似物吸收得慢。3可溶性人