煤气事故案例学习材料2014年九月

1、前事不忘前事不忘 后事之师后事之师 一起事故所带来的后果，不仅取决于事故的本一起事故所带来的后果，不仅取决于事故的本身，更取决于人们对事故的态度。智者，能从事故身，更取决于人们对事故的态度。智者，能从事故中吸取许多有益的教训，并能落实到改写未来的行中吸取许多有益的教训，并能落实到改写未来的行动中动中;而愚者，则事过境迁，交了而愚者，则事过境迁，交了“学费学费”，却没有，却没有学到知识，致使同类事故一再重演，事故损失不断学到知识，致使同类事故一再重演，事故损失不断扩大。扩大。 在学习事故案例时，一定要做到严肃认真，不在学习事故案例时，一定要做到严肃认真，不能将事故当成故事听，一定要入心、入脑，温

2、故知能将事故当成故事听，一定要入心、入脑，温故知新、刻骨铭心。全体员工珍爱生命、严格遵守操作新、刻骨铭心。全体员工珍爱生命、严格遵守操作规程；各级人员将安全措施落实到位，为了远离伤规程；各级人员将安全措施落实到位，为了远离伤害，请让我们共同行动害，请让我们共同行动 遵章守规遵章守规 珍爱生命珍爱生命 从我做起从我做起绪绪 论论 近几年来，冶金煤气事故死亡据国家安全总局网站的近几年来，冶金煤气事故死亡据国家安全总局网站的事故公布，事故公布，2002年至年至2008年，工业企业煤气事故年，工业企业煤气事故35起，起，这不包括城市煤气，居民生活用气，以及烧煤、烘烤，取这不包括城市煤气，居民生活用气，

3、以及烧煤、烘烤，取暖引发的事故。其中冶金企业煤气事故暖引发的事故。其中冶金企业煤气事故24起，占总数的起，占总数的68.6%，死亡，死亡113人，占总数的人，占总数的74.4%，平均每起事故死，平均每起事故死亡亡4.7人，人，v 违章作业是造成煤气中毒事故的顽凶。据统计，我国违章作业是造成煤气中毒事故的顽凶。据统计，我国工厂煤气中毒事故，百分之五十以上是因违章造成。同时工厂煤气中毒事故，百分之五十以上是因违章造成。同时，也有作业环境、设备、管理等方面因素，通过下表分析，也有作业环境、设备、管理等方面因素，通过下表分析，杜绝违章作业，是降低煤气中毒事故的重要措施之一。，杜绝违章作业，是降低煤气中

4、毒事故的重要措施之一。类别类别违章作业违章作业作业环境浓度作业环境浓度设备设备泄漏泄漏管理管理比例比例%50.518.51611.13.0 案例一案例一普阳钢铁事故图示普阳钢铁事故图示插板阀插板阀碟阀碟阀1#风机风机放散塔放散塔三通阀三通阀3#风机风机水封水封逆止阀逆止阀U型型水封水封煤气柜煤气柜1号转炉号转炉总回收总回收管道管道 v三、事故原因分析三、事故原因分析 割除煤气管道中的盲板割除煤气管道中的盲板，安装调试状态安装调试状态 U U型水封排水阀门封闭不严，水封失效型水封排水阀门封闭不严，水封失效，普阳钢铁公司普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统转炉煤气回收系统2#转炉转炉插板阀、插板阀

5、、蝶阀蝶阀三通阀三通阀U型水封型水封逆止逆止水封水封普阳钢铁公司普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统转炉煤气回收系统2#转炉转炉插板阀、插板阀、蝶阀蝶阀氧含量超标煤氧含量超标煤气经烟囱放散气经烟囱放散原盲板位置人孔位置1 1月月3 3日事故介绍日事故介绍盲板割孔照盲板割孔照片片事故经过事故经过: 2010 2010年年1 1月月4 4日日8 8时，甲班上白班，接班时有两时，甲班上白班，接班时有两包钢水待连铸，因一台板坯连铸机故障单机拉钢，包钢水待连铸，因一台板坯连铸机故障单机拉钢，接班后接班后1#1#转炉未立即生产，于转炉未立即生产，于9 9时时1515分开始进行接分开始进行接班后第一炉钢（也

6、是本浇次最后一炉钢）吹氧作班后第一炉钢（也是本浇次最后一炉钢）吹氧作业，业，9 9时时3030分吹氧结束分吹氧结束,9,9时时5555分出钢完毕。因本炉分出钢完毕。因本炉冶炼前停炉时间较长且煤气回收仪表故障，故煤冶炼前停炉时间较长且煤气回收仪表故障，故煤气未进行回收。气未进行回收。事故经过事故经过: 因因3#风机管道风机管道U型水封的排水阀门未关闭到位，型水封的排水阀门未关闭到位，持续漏水，造成水封水位偏低，约持续漏水，造成水封水位偏低，约10时时50分，煤分，煤气击穿气击穿U型水封，经水封逆止阀、三通阀、型水封，经水封逆止阀、三通阀、3#风风机、电动蝶阀、电动插板阀倒灌至正在进行砌炉机、电动

7、蝶阀、电动插板阀倒灌至正在进行砌炉作业的作业的2#转炉区域，造成转炉区域，造成21人煤气中毒死亡，人煤气中毒死亡，9人受伤入院治疗。人受伤入院治疗。 事故原因事故原因:直接原因直接原因 普阳钢铁公司违反普阳钢铁公司违反工业企业煤气安全规程工业企业煤气安全规程未未采取可靠的煤气切断措施，而且采取可靠的煤气切断措施，而且3#风机管道风机管道U型水封型水封阀门未关闭到位，持续漏水，致使转炉煤气柜内煤气阀门未关闭到位，持续漏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至击穿水封，沿管道倒灌至2#转炉转炉18m平台区域。平台区域。1 1月月3 3日事故介绍日事故介绍盲板处于盲板处于打开状态打开状态U型水

8、封因型水封因漏水水位低漏水水位低蝶阀、插板蝶阀、插板阀均处于打阀均处于打开状态开状态逆止水逆止水封无水封无水三通阀放三通阀放散关闭散关闭致使炉内致使炉内砌炉砌炉2121人人死亡！死亡！间接原因间接原因 1、企业重生产、轻安全。、企业重生产、轻安全。 2010年年1月月3日管道对接作业时死亡两人，既未分日管道对接作业时死亡两人，既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产。析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产。2 2、安全生产和施工管理混乱。、安全生产和施工管理混乱。3#3#风机管道安装单位（南京三叶）无资质；风机管道安装单位（南京三叶）无资质；煤气管道对接这种危险作业没有施工

9、方案；煤气管道对接这种危险作业没有施工方案；煤气作业的安排全部口头命令指挥；煤气作业的安排全部口头命令指挥；煤气设施动火作业没有动火票，没有吹扫置换方案，煤气设施动火作业没有动火票，没有吹扫置换方案，吹扫置换后没有取样化验，仅用便携式吹扫置换后没有取样化验，仅用便携式COCO报警仪监报警仪监测等。测等。 3 3、普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，安全、普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，安全意识差。意识差。对设备状况不熟悉对设备状况不熟悉; ;对煤气操作规程不掌握对煤气操作规程不掌握; ;应急救援方法不当应急救援方法不当; ;煤气作业的程序错误。煤气作业的程序错误。 4 4、施工单位未严

10、格按、施工单位未严格按U U型水封设计图纸施工。型水封设计图纸施工。未按图纸要未按图纸要求设置旁通求设置旁通阀！阀！放水阀门损放水阀门损坏漏水坏漏水间接原因间接原因未按图纸要未按图纸要求设置旁通求设置旁通阀！阀！阀门损坏漏阀门损坏漏水水水位下降上水阀上水阀门关闭！门关闭！ 案例二案例二案例三案例三v二、事故要点：二、事故要点：v1 1、事故发生前、事故发生前4 4个班的作业日志表明，炉顶个班的作业日志表明，炉顶温度波动较大温度波动较大（最高最高610610，最低，最低109109），炉顶压力维持在），炉顶压力维持在5468Kpa5468Kpa之间之间。2424日零点班该炉曾多次日零点班该炉曾多

11、次发生滑尺（轻微崩料），发生滑尺（轻微崩料），至事故发至事故发生时，炉内发生生时，炉内发生严重崩料严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内，造成除尘器内瞬时超压瞬时超压；v2 2、正常情况下，炉顶的压力是、正常情况下，炉顶的压力是0.60.6公斤左右，事故当时是公斤左右，事故当时是1.21.2公斤，放散系统好的话，这个压力可以从炉顶放散阀泄公斤，放散系统好的话，这个压力可以从炉顶放散阀泄掉。掉。v3 3、事故后分析，、事故后分析，没有能进行正常的事故

12、放散没有能进行正常的事故放散，原因在于炉，原因在于炉顶放散配重要超过正常情况的顶放散配重要超过正常情况的2%2%，没有动作。煤气到了重力，没有动作。煤气到了重力除尘器，重力除尘器放散上的盘形阀配重比正常多加了除尘器，重力除尘器放散上的盘形阀配重比正常多加了73.573.5公斤超设计公斤超设计40%40%，也没有动作。导致重力除尘上，也没有动作。导致重力除尘上 v泄爆板破裂，泄爆板破裂，大量煤气溢出（煤气浓度大量煤气溢出（煤气浓度45%-60%45%-60%）；）；v4 4、除尘器位于高炉炉前平台北侧，、除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向时季风北向，大量煤气漂，大量煤气漂移至高炉作业区域，作

13、业区移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统没有安装监测报警系统，导致高，导致高炉平台作业人员煤气中毒。炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施没有采取有效的救援措施，当班，当班的其他作业人员的其他作业人员贸然进入此区域施救贸然进入此区域施救，造成事故扩大。，造成事故扩大。v5 5、重力除尘器比出铁场垂直高度、重力除尘器比出铁场垂直高度9 9米多，水平距离也只有米多，水平距离也只有9 9米米多，从水平到垂直，这个多，从水平到垂直，这个高度是很不够的高度是很不够的。煤气就扩散到出。煤气就扩散到出铁场，出铁场正好出铁，烟雾、水汽掩盖了飘过来的煤气，铁场，出铁场正好出铁，烟雾、水汽掩盖了飘

14、过来的煤气，工人没有觉察工人没有觉察，导致中毒。，导致中毒。 v重力除尘器上不应该有防爆阀重力除尘器上不应该有防爆阀，规程里也没有要求。只要求，规程里也没有要求。只要求重力除尘器顶部有放散，高炉顶部有放散。放散阀打开的操重力除尘器顶部有放散，高炉顶部有放散。放散阀打开的操作，以及压力的控制，都要由中央控制室来反应，所以我们作，以及压力的控制，都要由中央控制室来反应，所以我们可以去检查中央控制室对炉顶，对重力除尘器放散控制怎么可以去检查中央控制室对炉顶，对重力除尘器放散控制怎么样。样。 事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地

15、料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂，造成大量煤气泄漏。爆板破裂，造成大量煤气泄漏。v二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。进行生产

16、，导致事故发生。 二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。然进行生产，导致事故发生。 案例四案例四二、事故原因分析二、事故原因分析 1) 1) 停产检修的停产检修的2 2号高炉与生产运行的号高炉与生产运

17、行的1 1号高炉连通的煤气号高炉连通的煤气管道管道仅电动蝶阀关闭仅电动蝶阀关闭，未进行可靠的隔断；未进行可靠的隔断； 2 2）检修期间）检修期间2 2号高炉号高炉煤气净化系统处于连通状态煤气净化系统处于连通状态，各装置，各装置放散管处于关闭状态；放散管处于关闭状态；1 1号高炉的煤气经号高炉的煤气经2 2号高炉干式除尘器号高炉干式除尘器箱体与重力除尘器到达箱体与重力除尘器到达2 2号高炉炉内；号高炉炉内； 3 3） 2 2号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均未对未对2 2号号高炉净煤气总管的盲板阀高炉净煤气总管的盲板阀( (眼镜阀）是否可靠切断进行有效眼

18、镜阀）是否可靠切断进行有效的安全确认；的安全确认； 4 4）检修施工人员在进入炉内作业前，）检修施工人员在进入炉内作业前，未按规定对炉内是未按规定对炉内是否存在煤气等有害气进行检测；否存在煤气等有害气进行检测； 5 5）双方未制定检修方案及安全技术措施，均）双方未制定检修方案及安全技术措施，均未明确专职未明确专职安全人员对检修现场进行监护作业。安全人员对检修现场进行监护作业。案例五案例五二、事故信息：二、事故信息： 停产检修近半个月，事故发生在停产检修近半个月，事故发生在检修结束恢复检修结束恢复生产生产过程中，过程中，工作人员正在检修复查设备工作人员正在检修复查设备； 当班当班2525人，事发

19、地点发生在高线厂的最南面、人，事发地点发生在高线厂的最南面、钢厂的最北面，即高线与钢厂连接通道的位置钢厂的最北面，即高线与钢厂连接通道的位置; ; 开始开始烘炉点火未点着，发生高炉煤气大量泄漏烘炉点火未点着，发生高炉煤气大量泄漏，事发后切断煤气阀门；，事发后切断煤气阀门；v 先期因煤气泄漏事故引发的伤者并不多，但随先期因煤气泄漏事故引发的伤者并不多，但随后赶进去后赶进去救援的人员没有做好防护措施救援的人员没有做好防护措施，也先后煤，也先后煤气中毒，以致事故伤亡人数扩大。气中毒，以致事故伤亡人数扩大。一、一、 案例六案例六 v1、事发当天，转炉煤气柜大修作业，上海宝冶集团、事发当天，转炉煤气柜大

20、修作业，上海宝冶集团公司南京分公司负责人骆某等人公司南京分公司负责人骆某等人擅自擅自违规将该项目违规将该项目分包给分包给没有施工资质没有施工资质，却挂靠在江苏天腾公司的姚，却挂靠在江苏天腾公司的姚某某个体施工队。个体施工队。v2、施工过程中，上海宝冶集团南京分公司安全员施、施工过程中，上海宝冶集团南京分公司安全员施某，某，未能及时发现并制止工人拆卸回流管上固定盲未能及时发现并制止工人拆卸回流管上固定盲板的螺栓。板的螺栓。v3、上海宝冶集团南京分公司检修大队、上海宝冶集团南京分公司检修大队主任工程师田主任工程师田某也没有明确告知作业人员禁动回流管上的盲板，某也没有明确告知作业人员禁动回流管上的盲

21、板，煤气泄漏后也未引起其重视，煤气泄漏后也未引起其重视，盲目指令工人继续作盲目指令工人继续作业。业。v4、江苏天腾公司梅钢项目部施工现场负责人陈某在、江苏天腾公司梅钢项目部施工现场负责人陈某在接到险情报告后，仍盲目指挥工人继续作业，接到险情报告后，仍盲目指挥工人继续作业，最终最终造成重大责任事故。造成重大责任事故。 案例七案例七v 7 7月月2828日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少。结车间按计划限电停产，煤气用量减少。1818时，因泥炮机无时，因泥炮机无法正常使用，法正常使用，10801080立方米高炉采取减

22、风方式生产；立方米高炉采取减风方式生产；1818时时3030分分左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力。1818时时4040分，设在轧钢厂的非标准设计的分，设在轧钢厂的非标准设计的“防爆水封防爆水封”被击穿，被击穿，随后轧钢厂组织人员对随后轧钢厂组织人员对“防爆水封防爆水封”进行注水，煤气压力持进行注水，煤气压力持续超压；续超压；

23、1919时时4040分左右，分左右，“防爆水封防爆水封”被完全冲开，煤气大被完全冲开，煤气大量泄漏。量泄漏。2020时时3030分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致分左右，煤气停止泄漏。因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒。v 经初步分析，该事故暴露出以下主要问题：一是贵钢经初步分析，该事故暴露出以下主要问题：一是贵钢公司未按公司未按炼铁安全规程炼铁安全规程要求，设置高炉剩余煤气放散装要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。二是未履行建设项目安全设施项目安全设施“三同时

24、三同时”手续，即投入生产运营；自行设计手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧钢厂煤气安装的轧钢厂煤气“防爆水封防爆水封”不符合安全要求，且与居民不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度住宅区安全距离不足。三是煤气安全管理混乱。在当班调度接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告煤气大量持续泄漏。四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预

25、案等制度不完善，责任不落实。五是企业处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实。五是企业管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训。案例八案例八一、事故简况一、事故简况 二、事故要点二、事故要点 1、施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全、施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全可靠的隔断装置可靠的隔断装置，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生的主要原因。的主要原因。 2、太原嘉能公司在阀门安装后未作检查，导致、太原嘉能公司在阀门安装后未作检查，导致9号锅炉号锅炉2号号（东北角）调节

26、阀泄漏。（东北角）调节阀泄漏。 3、施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，、施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，未制定煤未制定煤气管路作业安全措施。气管路作业安全措施。 4、北京法耳迈特公司、北京法耳迈特公司不具备施工资质不具备施工资质，作业人员在得知炉，作业人员在得知炉内煤气超标后，内煤气超标后，未要求甲方排除安全隐患未要求甲方排除安全隐患，且在进入炉内作，且在进入炉内作业发现业发现煤气超标的情况下煤气超标的情况下，未及时撤出炉内作业人员未及时撤出炉内作业人员。 5、安泰集团电厂项目指挥部提供电厂、安泰集团电厂项目指挥部提供电厂设计煤气参数存在误设计煤气参数存在误差，差，在高炉煤气气源

27、增加后，未及时改造电厂煤气管网、管在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管网、管道、水封等系统，导致管网压力道、水封等系统，导致管网压力设计设计与高炉煤气压力与高炉煤气压力不匹配不匹配。 案例九案例九 停放车辆滑坡停放车辆滑坡 撞击在煤气放撞击在煤气放散塔基础管道上散塔基础管道上案例十案例十案例十一案例十一二、事故原因分析二、事故原因分析 案例十二案例十二 锅炉炉膛煤气爆炸事故案例锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 案例十三案例十三 北京首钢煤气中毒事故北京首钢煤气中毒事故 脱水器水封被冲破脱水器水封被冲破,煤气泄漏九人中毒煤气泄漏九人中毒案例十四案例十四 v v 重庆钢铁集团公司重庆钢铁集团公司10

28、.30煤气泄漏事故煤气泄漏事故 案例十四案例十四 案例十五案例十五 二、事故要点：二、事故要点： 山西强盛铁合金厂山西强盛铁合金厂“918”煤气中毒事故煤气中毒事故 案例十六案例十六 二、事故要点：二、事故要点： 三、事故原因分析：三、事故原因分析： 河北省邢台龙海集团河北省邢台龙海集团“8.21” 煤气中毒事煤气中毒事故故v一、事故简况：一、事故简况：v 案例十七案例十七v二、事故要点：二、事故要点：v1、操作人员在操作、操作人员在操作1号高炉干式除尘器引煤气作业号高炉干式除尘器引煤气作业过程中，对除尘器箱体采取用煤气置换空气后，造过程中，对除尘器箱体采取用煤气置换空气后，造成除尘器箱体顶部

29、煤气大量聚集，操作人员在箱体成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，操作人员在箱体顶部关闭放散时，未按规定携带报警器及呼吸器具顶部关闭放散时，未按规定携带报警器及呼吸器具，造成操作人员煤气中毒。，造成操作人员煤气中毒。v2、施救人员在未佩戴呼吸器的情况下，进行盲目、施救人员在未佩戴呼吸器的情况下，进行盲目施救，致使事故进一步扩大。施救，致使事故进一步扩大。v3、除尘器箱体放散管高度不足、除尘器箱体放散管高度不足4米，不符合米，不符合工业工业企业煤气安全规程企业煤气安全规程要求。要求。v4、该作业属于带煤气作业，按、该作业属于带煤气作业，按工业企业煤气安工业企业煤气安全规程全规程要求，带煤气作业不应在雷雨

30、天进行，不要求，带煤气作业不应在雷雨天进行，不宜在夜间进行。宜在夜间进行。山西临汾志强钢铁公司山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故高炉煤气中毒事故 案例十八案例十八 2004年年9月月23日下午日下午河北省武安市新兴铸管股河北省武安市新兴铸管股份有限公司，在建高炉煤份有限公司，在建高炉煤气综合利用发电项目气综合利用发电项目75吨吨燃气锅炉进行单体设备负燃气锅炉进行单体设备负荷调试。在点火时该锅炉荷调试。在点火时该锅炉突然发生煤气爆炸，造成突然发生煤气爆炸，造成该在建项目锅炉、管道、该在建项目锅炉、管道、烟囱等设备的损坏和垮塌烟囱等设备的损坏和垮塌，造成，造成13人死亡（其中本人死亡

31、（其中本公司工人公司工人 3名，其余为项名，其余为项目施工单位人员），目施工单位人员），8人人受伤。受伤。案例十九案例十九 2008年年12月月1日晚日晚，陕西省陕西省定边县堆子梁学校一女生宿舍定边县堆子梁学校一女生宿舍因用火炉取暖，火炉掉出的火因用火炉取暖，火炉掉出的火星将地板上的碎煤引燃，靠近星将地板上的碎煤引燃，靠近火炉的一张床的床头已经被烧火炉的一张床的床头已经被烧焦。产生的一氧化碳致使同一焦。产生的一氧化碳致使同一宿舍宿舍12名女生集体中毒，其中名女生集体中毒，其中11人抢救无效死亡。人抢救无效死亡。 案例二十案例二十 2013年年1月月16日日22时时左右，攀钢集团成都钢钒左右，攀

32、钢集团成都钢钒有限公司炼铁厂在完成炼有限公司炼铁厂在完成炼铁竖炉烘干筒的检修并向铁竖炉烘干筒的检修并向竖炉送煤气后，竖炉送煤气后，1名检修名检修人员进入竖炉烘干筒导致人员进入竖炉烘干筒导致煤气中毒，另有煤气中毒，另有5名现场名现场作业人员先后进入烘干筒作业人员先后进入烘干筒内盲目施救，又相继中毒内盲目施救，又相继中毒，导致事故扩大。共造成，导致事故扩大。共造成4人死亡，人死亡，2人受伤。人受伤。 案例二十一案例二十一吸取教训：吸取教训：1、停煤气检修作业必须确认使用安全切断装置，可靠切断煤、停煤气检修作业必须确认使用安全切断装置，可靠切断煤气源，并严格操作确认程序；气源，并严格操作确认程序；2

33、、检修结束恢复送气必须确保各项检修作业全部结束，清点、检修结束恢复送气必须确保各项检修作业全部结束，清点人数，确认设备设施状态具备送气条件，具备送气的信息确人数，确认设备设施状态具备送气条件，具备送气的信息确认到位并严格落实相关许可手续；认到位并严格落实相关许可手续； 3、进入受限空间作业必须严格审批手续，可靠切断煤气及、进入受限空间作业必须严格审批手续，可靠切断煤气及作业设备相连接的其它介质源，严格检测、确认、应急等各作业设备相连接的其它介质源，严格检测、确认、应急等各项措施制定与落实；项措施制定与落实； 4、煤气危险区域检测器材灵敏可靠，实施动态监控；进入、煤气危险区域检测器材灵敏可靠，实

34、施动态监控；进入危险区域作业必须确保检测到位、防护器材到位，应急措施危险区域作业必须确保检测到位、防护器材到位，应急措施到位，严格控制作业人数，严格危险区域准入管理；到位，严格控制作业人数，严格危险区域准入管理；案例二十二案例二十二案例二十三案例二十三案例二十四案例二十四 v v 2012年年11月月20日日15时时40分，承担汉中市略阳分，承担汉中市略阳县大地矿业开发的浙江省温州第二井巷工程公司施县大地矿业开发的浙江省温州第二井巷工程公司施工过程中，未采取任何安全防护措施，一员工独自工过程中，未采取任何安全防护措施，一员工独自进入已停工半年并封闭的巷道内取回遗忘的衣服，进入已停工半年并封闭的

35、巷道内取回遗忘的衣服，工队负责人康某知情后，立即带领工友周某、秦某工队负责人康某知情后，立即带领工友周某、秦某携带便携式气体检测仪组织搜寻，进入巷道后，检携带便携式气体检测仪组织搜寻，进入巷道后，检测仪尚未报警，但搜寻人员感觉异常，便立即撤离测仪尚未报警，但搜寻人员感觉异常，便立即撤离现场，周某、秦某撤离时中毒昏倒，仅康某一人安现场，周某、秦某撤离时中毒昏倒，仅康某一人安全撤出巷道，随后，另外全撤出巷道，随后，另外2名工友张某、陈某不听名工友张某、陈某不听劝阻，强行进入巷道进行营救未果被困，被困劝阻，强行进入巷道进行营救未果被困，被困5人人经医院全力抢救无效死亡。经医院全力抢救无效死亡。案例二

36、十五案例二十五v汲取教训：汲取教训：v1、进入各种设备内部（炉、塔、釜、罐、仓、池、槽车、进入各种设备内部（炉、塔、釜、罐、仓、池、槽车、管道、烟道等）和隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞管道、烟道等）和隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞、阀门间、污水处理设施等封闭、半封闭的设施和场所（、阀门间、污水处理设施等封闭、半封闭的设施和场所（地下隐蔽工程、人工挖孔桩、地下隐蔽工程、人工挖孔桩、v深基坑、通风不畅的场所等）必须严格审批手续；深基坑、通风不畅的场所等）必须严格审批手续；v2、受限空间作业必须对连接有毒有害介质采取安全隔断措、受限空间作业必须对连接有毒有害介质采取安全隔断措施；使用许可的清

37、扫介质进行有毒有害气体置换；气体介施；使用许可的清扫介质进行有毒有害气体置换；气体介质检测要有代表性，不留死角，按规定检测时段做好记录质检测要有代表性，不留死角，按规定检测时段做好记录；作业前对有毒气体（物质）浓度检测应符合；作业前对有毒气体（物质）浓度检测应符合GBZ2-2002工作场所有害因素职业接触限值工作场所有害因素职业接触限值的规定；氧含量不低的规定；氧含量不低于于19.5%、不高于、不高于23.5%；v3、对于动火作业，当被测气体或蒸汽的爆炸下限（、对于动火作业，当被测气体或蒸汽的爆炸下限（LEL）大于等于大于等于4%时，受限空间可燃气体的被测浓度不能大于时，受限空间可燃气体的被测

38、浓度不能大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于（体积百分数）；当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不能大于时，其被测浓度不能大于0.2%（体积百分数）；（体积百分数）；v4、受限空间作业区域必须采取安全有效的通风措、受限空间作业区域必须采取安全有效的通风措施；当必须在缺氧或有毒的受限空间作业时，作业施；当必须在缺氧或有毒的受限空间作业时，作业人员应佩戴隔离式防护面具，必要时应拴带救生绳人员应佩戴隔离式防护面具，必要时应拴带救生绳，严禁设施内情况不明，未采取措施贸然进入作业，严禁设施内情况不明，未采取措施贸然进入作业；v5、受限空间的照明电压应小于等于、受限空间的

39、照明电压应小于等于24伏，在潮湿伏，在潮湿容器、狭小容器内作业，电压应小于等于容器、狭小容器内作业，电压应小于等于12伏。使伏。使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器，且漏电保护器应放在受业时，应配备漏电保护器，且漏电保护器应放在受限空间外。在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板限空间外。在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠；上，同时保证金属容器接地可靠；v6、受限空间出入口应保持畅通，制定科学的应急、受限空间出入口应保持畅通，制定科学的应急措施，现场配备相应的器材、人员，异常情况下严措施，现场配备

40、相应的器材、人员，异常情况下严禁未采取有效的安全防护盲目进入施救。禁未采取有效的安全防护盲目进入施救。v v 2012年年11月月21日上午日上午9:30分陕西省兴平分陕西省兴平市莽山路福瑞花园小区内，发生一起锅炉房市莽山路福瑞花园小区内，发生一起锅炉房爆炸事故（供暖锅炉为燃气锅炉），造成爆炸事故（供暖锅炉为燃气锅炉），造成4名名是物业人员及前来交费是物业人员及前来交费2人，人，3男男3女女,6人死亡人死亡，1人重伤，物业办公楼一半已经被炸成废墟人重伤，物业办公楼一半已经被炸成废墟，剩下的半栋楼门窗上的玻璃均已破碎，小，剩下的半栋楼门窗上的玻璃均已破碎，小区内停着的几辆小车不同程度受损。区内停

41、着的几辆小车不同程度受损。 案例二十六案例二十六 v汲取教训：汲取教训：v1、锅炉必须有相关注册登记手续、安全技术档案资料，使、锅炉必须有相关注册登记手续、安全技术档案资料，使用单位用单位“六种记录，八项制度六种记录，八项制度”齐全，并有效运行管理；齐全，并有效运行管理；v2、生产、生活使用的工业锅炉、电站锅炉、生活锅炉压力、生产、生活使用的工业锅炉、电站锅炉、生活锅炉压力表、安全阀、水位计三大安全附件必须按期校验；表、安全阀、水位计三大安全附件必须按期校验；v3、锅炉的燃烧设备、附件仪表、附属设备、供水系统等经、锅炉的燃烧设备、附件仪表、附属设备、供水系统等经常进行检查，发现隐患及时处理；常

42、进行检查，发现隐患及时处理；v4、锅炉运行过程中严禁超压、缺水，禁止受压部件故障、锅炉运行过程中严禁超压、缺水，禁止受压部件故障、检测监控及联锁报警保护装置失效运行；检测监控及联锁报警保护装置失效运行；v5、燃气锅炉供气管道、切断装置、附属设施、仪器仪表完、燃气锅炉供气管道、切断装置、附属设施、仪器仪表完好无损，发现好无损，发现 腐蚀、泄漏、变形、失效的现象，应立即处理腐蚀、泄漏、变形、失效的现象，应立即处理；v6、使用锅炉的单位必须建立有效的异常处置、事故应急措、使用锅炉的单位必须建立有效的异常处置、事故应急措施。施。v 2012年年11月月23日日19时时52分，山西省晋中市寿分，山西省晋

43、中市寿阳县一家名为喜羊羊的火锅店因液化气泄漏引起的阳县一家名为喜羊羊的火锅店因液化气泄漏引起的爆炸燃烧事故，造成爆炸燃烧事故，造成14人死亡，人死亡，47人受伤。人受伤。v事故五：事故五：v 2012年年11月月24日日11时许，贵州省六盘水市盘县时许，贵州省六盘水市盘县境内的贵州盘江集团下属响水煤矿发生煤与瓦斯突境内的贵州盘江集团下属响水煤矿发生煤与瓦斯突出事故，造成出事故，造成23人死亡，人死亡，5人受伤。人受伤。案例二十七案例二十七v汲取教训：汲取教训：v1、煤气、氧气管道、设备要经常进行检查，发现泄漏及时、煤气、氧气管道、设备要经常进行检查，发现泄漏及时处理；处理；v2、炉窑点火要严格

44、按照程序安全操作；布置在密闭（半密、炉窑点火要严格按照程序安全操作；布置在密闭（半密闭）厂房的煤气、氧气管道、设备设施要经常检测、查漏闭）厂房的煤气、氧气管道、设备设施要经常检测、查漏，厂房内要保持通风；，厂房内要保持通风；v3、氧气、乙炔等各类气瓶使用安全附件齐全，严格按规范、氧气、乙炔等各类气瓶使用安全附件齐全，严格按规范操作，要存放在安全区域，经常进行检查，发现问题及时操作，要存放在安全区域，经常进行检查，发现问题及时处理；处理；v4、煤气加压站、混合站、抽气机房等区域要保持通风良好、煤气加压站、混合站、抽气机房等区域要保持通风良好，经常进行检检测查，防止气体泄漏积聚引发事故；，经常进行

45、检检测查，防止气体泄漏积聚引发事故；v5、生活使用煤气要经常进行室内检测检查，发现腐蚀、渗、生活使用煤气要经常进行室内检测检查，发现腐蚀、渗漏、泄漏煤气现场，应及时处理；漏、泄漏煤气现场，应及时处理；v6、埋地敷设（沿管沟布置）的焦炉煤气管道，要经常进行、埋地敷设（沿管沟布置）的焦炉煤气管道，要经常进行检查检查，防止泄漏煤气遇火源发生爆炸。检查检查，防止泄漏煤气遇火源发生爆炸。“11.16”煤气中毒死亡事故煤气中毒死亡事故v事故发生时间：事故发生时间：1989年年11月月16日日21时许时许v事故发生地点：事故发生地点：职工单身宿舍职工单身宿舍v事故类别：事故类别：煤气中毒煤气中毒v事故经过：

46、事故经过：v 1989年年11月月16日日21时许，因给动力车间时许，因给动力车间4T锅炉锅炉房供水的管网系统因停电发生故障，为确保安全房供水的管网系统因停电发生故障，为确保安全,对对锅炉实行紧急停炉锅炉实行紧急停炉,导致高炉煤气通过分汽缸窜入生导致高炉煤气通过分汽缸窜入生活采暖管网。此时，原韩城铁厂活采暖管网。此时，原韩城铁厂5#单身楼单身楼208、213宿舍、宿舍、4#单身楼单身楼211宿舍为增加取暖，私自将暖气宿舍为增加取暖，私自将暖气片疏水器旋塞卸掉，导致高炉煤气进而串入室内，片疏水器旋塞卸掉，导致高炉煤气进而串入室内，造成梁某等四人煤气中毒死亡，陈某等三人轻微煤造成梁某等四人煤气中毒

47、死亡，陈某等三人轻微煤气中毒，此次事故属重大人身伤害事故。气中毒，此次事故属重大人身伤害事故。案例二十八案例二十八v事故原因：事故原因：v1、高炉上煤气与蒸汽未彻底隔断；、高炉上煤气与蒸汽未彻底隔断；v2、生产与生活蒸汽管道未隔断；、生产与生活蒸汽管道未隔断；v3、锅炉停运蒸汽管道失压；、锅炉停运蒸汽管道失压；v4、职工宿舍私自将疏水器旋塞卸掉，造成高炉煤、职工宿舍私自将疏水器旋塞卸掉，造成高炉煤气串入室内；气串入室内；v经验教训和预防措施：经验教训和预防措施：v1、煤气与蒸汽彻底隔断；、煤气与蒸汽彻底隔断；v2、生产与生活用汽分开；、生产与生活用汽分开；v3、加强对保安蒸汽的管理；、加强对保

48、安蒸汽的管理；v4、加强对职工教育，严禁乱动取暖设备。、加强对职工教育，严禁乱动取暖设备。“915”爆燃重大伤亡事故爆燃重大伤亡事故v事故发生时间：事故发生时间：2003年年9月月15日日17时时25分分v事故发生地点：事故发生地点：原煤气站原煤气站10000m3煤气柜煤气柜v事故类别：事故类别：爆燃爆燃v事故经过：事故经过：v 2003年年9月月14日日14时时40分，煤气站值班人员王某、吕某分，煤气站值班人员王某、吕某在例行检查时，发现一万焦炉煤气柜柜顶出现在例行检查时，发现一万焦炉煤气柜柜顶出现3米长的裂缝米长的裂缝，煤气泄露严重，立即向车间及分厂领导汇报，并采取相应，煤气泄露严重，立即

49、向车间及分厂领导汇报，并采取相应措施。随后公司相关人员与分厂研究决定采用胶粘的方式对措施。随后公司相关人员与分厂研究决定采用胶粘的方式对因锈蚀产生的裂缝进行修补。因锈蚀产生的裂缝进行修补。9月月15日日8时左右，在经过检时左右，在经过检测及防爆试验合格后，于测及防爆试验合格后，于10时开始检修作业。时开始检修作业。17：25分左分左右，因打磨用的角磨机产生火花造成煤气柜爆炸，致使在柜右，因打磨用的角磨机产生火花造成煤气柜爆炸，致使在柜顶作业的顶作业的6人死亡，人死亡，3人受伤。人受伤。案例二十九案例二十九v事故原因：事故原因：v煤气柜检修时由于蒸汽吹扫不彻底，柜内形成爆炸混合气煤气柜检修时由于

50、蒸汽吹扫不彻底，柜内形成爆炸混合气体，遇到角磨机打磨煤气柜顶部钢板时产生的火花而发生体，遇到角磨机打磨煤气柜顶部钢板时产生的火花而发生爆燃。爆燃。v经验教训和预防措施：经验教训和预防措施：v认真研究和解决生产工作中的安全问题认真研究和解决生产工作中的安全问题,特别对易发生事故特别对易发生事故的危险源点、重点部位要加大监督检查力度，发现问题，的危险源点、重点部位要加大监督检查力度，发现问题，要及时采取得力措施加以解决，严防类似事故的再次发生要及时采取得力措施加以解决，严防类似事故的再次发生;v加强全体员工的安全教育和岗位应知应会安全知识培训学加强全体员工的安全教育和岗位应知应会安全知识培训学习习

51、;v加强对设备设施的管理，特别是要加强对易燃易爆、压力加强对设备设施的管理，特别是要加强对易燃易爆、压力容器、压力管道等设备的安全维护管理，容器、压力管道等设备的安全维护管理， v严格危险作业设备维护的申请制度，对申请方案、安全技严格危险作业设备维护的申请制度，对申请方案、安全技术措施的审批，用制度化表格规范程序，确保各职能部门术措施的审批，用制度化表格规范程序，确保各职能部门严格履行安全职责严格履行安全职责;v建立健全重大安全事故应急救援预案，并按预案组织演练建立健全重大安全事故应急救援预案，并按预案组织演练、配备急救设施，防患于未然。、配备急救设施，防患于未然。v（2）方信公司未对煤气管道

52、工程按照）方信公司未对煤气管道工程按照安全生产法安全生产法的要的要求进行求进行“三同时三同时”审查验收，是事故发生的重要原因。审查验收，是事故发生的重要原因。v（3） 方信公司安全管理制度不健全，未严格落实安全生产方信公司安全管理制度不健全，未严格落实安全生产责任制，安全管理制度内容笼统，操作性不强，操作人员未责任制，安全管理制度内容笼统，操作性不强，操作人员未进行安全培训教育，安全意识和技术素质低，当班操作人员进行安全培训教育，安全意识和技术素质低，当班操作人员对管道煤气压力降低原因分析不明，未及时采取措施。对管道煤气压力降低原因分析不明，未及时采取措施。v（4）各级安全生产监督管理工作不到

53、位。）各级安全生产监督管理工作不到位。“8.19”煤气泄漏中毒死亡事故煤气泄漏中毒死亡事故v一、事故经过一、事故经过v 2005年年8月月19日，方信公司污泥球加工厂专用高炉煤气日，方信公司污泥球加工厂专用高炉煤气管道第管道第119号支架拐弯处泄爆膜破裂，造成附近食堂高某一号支架拐弯处泄爆膜破裂，造成附近食堂高某一家三人煤气中毒死亡。高某的儿子、儿妻、孙子及抢救的家三人煤气中毒死亡。高某的儿子、儿妻、孙子及抢救的3名员工中毒煤气中毒。名员工中毒煤气中毒。v二、事故原因二、事故原因 v 1、直接原因、直接原因v（1）方信公司煤气管道破裂，发生煤气泄漏，造成对面海）方信公司煤气管道破裂，发生煤气泄

54、漏，造成对面海燕办公楼餐厅内工作人员及相关人员煤气中毒。燕办公楼餐厅内工作人员及相关人员煤气中毒。v2、间接原因、间接原因v（1）在煤气管道施工过程中随意更改设计方案，未按设计）在煤气管道施工过程中随意更改设计方案，未按设计要求施工，且泄爆膜的安装位置不符合规范要求，是导致事要求施工，且泄爆膜的安装位置不符合规范要求，是导致事故发生的主要原因。故发生的主要原因。案例三十案例三十 v（2）方信公司未对煤气管道工程按照）方信公司未对煤气管道工程按照安全生产法安全生产法的要的要求进行求进行“三同时三同时”审查验收，是事故发生的重要原因。审查验收，是事故发生的重要原因。v（3） 方信公司安全管理制度不

55、健全，未严格落实安全生产方信公司安全管理制度不健全，未严格落实安全生产责任制，安全管理制度内容笼统，操作性不强，操作人员未责任制，安全管理制度内容笼统，操作性不强，操作人员未进行安全培训教育，安全意识和技术素质低，当班操作人员进行安全培训教育，安全意识和技术素质低，当班操作人员对管道煤气压力降低原因分析不明，未及时采取措施。对管道煤气压力降低原因分析不明，未及时采取措施。v（4）各级安全生产监督管理工作不到位。）各级安全生产监督管理工作不到位。“3.23”煤气中毒死亡事故煤气中毒死亡事故v事故经过事故经过：2014年3月23日，云南省玉溪市玉昆钢铁集团有限公司高速线材厂员工在处理加热炉煤气阀站

56、盲板阀故障时，发生煤气中毒事故，并且施救不当，造成2人死亡、17人受伤。案例三十一案例三十一v事故原因分析事故原因分析：v一是制度不健全。一是制度不健全。在复产引煤气时没有制定方案，缺少煤气作业的审批和确认等制度及安全操作规程。v二是违规操作。二是违规操作。在线调节阀开启态下启动盲板阀，造成盲板阀开启过程中受压过大，电机烧坏，致使煤气泄漏。v三是违章指挥。三是违章指挥。该厂厂长在不佩戴任何防护装备的情况下处理现场故障，致使其中毒倒下，导致伤亡事故发生。v四是防护装备配备不到位且维护不善。四是防护装备配备不到位且维护不善。现场仅有的两台空气呼吸器在救援使用时不到两分钟便失效。v五是盲目施救五是盲

57、目施救。在未佩戴防护装备的情况下多人多次进行施救，导致事故扩大。v汲取教训：汲取教训：v煤气作业属于冶金企业四类危险作业控制重点之一，煤气盲板阀操作属带煤气作业，必须严格落实技防、物防、人防措施，任何时候都不得有一丝懈怠。v公司相关规定：v1、公司煤气安全管理实施细则、煤气控制程序要求对煤气盲板阀作业必须按照非常规作业管理要求进行审批管理。v2、煤气盲板阀组等关键设施要明确检查项目、检查内容、检查标准、检查周期及责任人，定期做好润换维护。v3、盲板阀组操作必须办理停（送）煤气及盲板作业安全防护确认单，其中对检测防护器材、工器具技术规范、安全距离、风向及人员站位、作业人数控制、操作标准化、确认及

58、监护提出15条具体防护措施。v国家相关规范要求：v安监总管四2010125号关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知，用单一闸阀隔断必须在其后堵盲板或加水封，并宜改造为电动蝶阀加眼睛阀或插板阀。vGB6222-2005工业企业煤气安全规程10.2.5带煤气作业或在煤气设备设施上动火，应有作业方案和安全措施，并应安全主管部门的书面批准。vGB6222-2005工业企业煤气安规全程10.2.6带煤气作业如带煤气抽堵盲板、带煤气接管、高炉换探尺等作业时，应有煤气防护站人员现场监护；操作人员应佩戴呼吸器或通风式防毒面具；与工作无关人员应离开作业点40m以外。vGB6222-2005工业

59、企业煤气安全规程11、1.3煤气事故中毒现场应划分出危险区域，布置哨岗，阻止非抢救人员进入，进入煤气区域的抢救人员应佩戴呼吸器，不应用纱布口罩或其他不适合防止煤气中毒的器具。v公司煤气盲板阀管理及作业操作常见问题：阀组点检维护不到位、阀组电控系统失效导致操作过程中故障泄漏煤气、防护器材佩戴不规范、作业现场监护及警戒不到位、现场风险辨识不全措施缺项。“4.16”爆炸事故爆炸事故v 2014年年4月月16日日10时左右，江苏省南通市如皋市某企业时左右，江苏省南通市如皋市某企业硬脂酸造粒塔正常生产过程中，在未停车清空物料的情况下硬脂酸造粒塔正常生产过程中，在未停车清空物料的情况下，为造粒塔焊接加装气体振荡器及补焊雾化水管支撑架，违，为造粒塔焊接加装气体振荡器及补焊雾化水管支撑架，违章动火，引起硬脂酸粉尘爆炸，继而引发火灾，导致造粒塔章动火，引起硬脂酸粉尘爆炸，继而引发火灾，导致造粒塔下的钢构支架强度失效，造粒塔架倒塌，造成下的钢构支架强度失效，造粒塔架倒塌，造成8人死亡，人死亡，9人人受伤。受伤。案例三十二案例三十二“7.13”受限空间作业事故受限空间作业事故案例三十三案例三十三v 2014年年7月月13日上午日上午7时时10分左右，韩城某企业在组织分左右，韩城某企业在组织工人清理炭黑粉罐的过程中，受限空间作业因窒息造成工人清理炭黑粉罐的过程中，受限空间作业因窒息造成3人人受伤，两人