白蛋白在临床营养中的合理应用

1、白蛋白在临床营养中白蛋白在临床营养中的合理应用的合理应用临临 床床 营营 养养 基基 础础基本概念基本概念 临床营养支持 是通过消化道以内或以外的的各种途径及方式为病人提供全面，充足的机体所需的各种营养物质，以达到纠正或预防热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。 分类 肠内营养 ( Enteral Nutrition, EN ) 肠外营养 ( Parenteral Nutrition, PN )l 非蛋白热卡：非蛋白热卡：由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。它是机体热卡主要的来源。l 氮源：氮源：以

2、L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。临床营养基础（一）临床营养基础（一）l 热量蛋白质比例热量蛋白质比例(热氮比热氮比)常用的非蛋白热卡和氮量100200kcal:1g或418836kj:1g。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。l TPN的营养成份的营养成份目前可供机体需要的营养成份有水，电解质，微量元素，氨基酸，维生素，脂肪及葡萄糖。平衡，足量的营养成份供给是临床营养支持成功平衡，足量的营养成份供给是临床营养支持成功的关键的关键临床营养基础（二）临床营养基础（二）临床营养的核心临床营养的核心临床营养补充

3、的首要原则是临床营养补充的首要原则是最大限度地促成蛋白质合成最大限度地促成蛋白质合成1l 蛋白质是构成各种组织的主要有机成分2；l 各种不同的蛋白质都具有重要的生理功能，绝非糖类与脂类所能替代2；l 人体的蛋白质以氨基酸形式吸收，体内蛋白质的更新也以氨基酸为中心，即蛋白质代谢也就是氨基酸代谢2。1.蒋朱明等，临床肠外与肠内营养。2.曹伟新等，临床营养新概念与新技术。临床营养基础（三）临床营养基础（三） 支持路径的选择支持路径的选择联合营养(Combined Nutrition )-举例PNEN经口经口能量能量 Kcal术后天数术后天数200015001000500非蛋白热卡的合理补充非蛋白热卡

4、的合理补充 非蛋白热卡非蛋白热卡双能源系统双能源系统 葡萄糖脂肪葡萄糖脂肪 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏: :皮炎、伤口愈合延迟和发育不良皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症：高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多：二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应呼吸应激反应 渗透压过高：渗透压过高：多尿、高渗性昏迷多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 低磷血症：低磷血症：降低组织氧和作用降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱碳水化合物氧化途径饱和：和：增加代谢率和脂肪合成增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍以及终末器官功能障碍 血

5、栓性静脉炎：血栓性静脉炎：高浓度高浓度葡萄糖液不适宜葡萄糖液不适宜经周围经周围静脉静脉l 脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源l 脂肪供能占机体总能量摄入的脂肪供能占机体总能量摄入的30-60%30-60%l 脂肪脂肪-高密度能量高密度能量l 脂肪乳脂肪乳-减低输注液体的渗透压减低输注液体的渗透压双能源系统双能源系统蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链氨基酸-蛋白质的基本结构单位 蛋白质氨基酸(20种) 氨基酸(300多种) 非蛋白质氨基酸(280种)蛋白质的合理补充蛋白质的合理补充氨基酸的生理功能 合成蛋白质 合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶

6、,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等) 分解释放能量,作为体内能量来源之一 正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡 正氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解) 负氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质分解大于合成)氮平衡的概念氮平衡的概念不同病情每日氮损失的最高值小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症456131516182227营养支持的主要目标营养支持的主要目标获得满意的获得满意的氮平衡氮平衡补充氨基酸是营养支持的关键补充氨基酸是营养支持的关键不同应激，不

7、同的氮需求量不同应激，不同的氮需求量 没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1成人需要1周时间生长期儿童需要生长期儿童需要3-43-4天补氮时间天补氮时间1.临床肠内及肠外营养操作指南（草案） 科学补氮不仅需要足够的剂量，更需要足够科学补氮不仅需要足够的剂量，更需要足够的补氮时间的补氮时间1 氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂白蛋白

8、的基本知识白蛋白的基本知识 增加血容量和维持血浆胶体渗透压白蛋白占血浆胶体渗透压的85%,用于平衡血浆渗透压,保持微循环的完整性 维持血浆蛋白水平白蛋白为血浆蛋白中主要成份，占血浆蛋白的5060 运输各种物质 可以运输许多药物，如某些激素、Ca2+、脂肪酸等 白蛋白的药理作用白蛋白的药理作用 出血性休克 创伤性休克 脑水肿及损伤引起的颅压升高 成人呼吸窘迫综合症 肝硬化腹水等疾病.白蛋白的临床适应症白蛋白的临床适应症临床营养中的白蛋白临床营养中的白蛋白白蛋白的应用现状白蛋白的应用现状我国医院符合美国我国医院符合美国UHCUHC人血白蛋白适应症标准的人数及百分比人血白蛋白适应症标准的人数及百分比

9、1 1疾病种类人数百分比(%)休克30.7肝切除81.9心脏手术81.9新生儿高胆红素血症51.2肝硬化409.7肾病症候群225.3总计8620.8与美国UHC的适应症标准相比，我国医院符合标准的比例仅为20左右，之所以出现较大比例的不合理用药现象是因为目前临床白蛋白多用于病情危重或营养不良的病人1. 王强等, 人血白蛋白临床应用的药物利用评价. 中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期 白蛋白可加在白蛋白可加在TPNTPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度中，以恢复血浆中白蛋白的浓度 白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源 足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和

10、降解足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解临床营养中白蛋白的应用临床营养中白蛋白的应用 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢: 白蛋白的半衰期长达1621天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.为什么白蛋白不应作为氮源为什么白蛋白不应作为氮源? 白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每日用量5支750 ml蛋白质补充50克57.2克每日花费15002000元/天137元/天v一般成年人每日至少补充50克蛋白质.为什么白蛋白不应作为氮源为什么白蛋白不应作为氮源? 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成 白蛋白的营养价值较差，

11、白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸为什么白蛋白不应作为氮源为什么白蛋白不应作为氮源? 白蛋白输注有医源性感染的危险: 白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.为什么白蛋白不应作为氮源为什么白蛋白不应作为氮源?WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源” 2白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂2. The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbu

12、min, nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ. Arch buern Med1995155：3731. 王强等, 人血白蛋白临床应用的药物利用评价. 中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢 白蛋白作为氮源成本过高 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成 白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸 白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险总总 结结氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理 氨 基 酸 制

13、 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID 第第 一一 代代 产产 品品- - 水水 解解 蛋蛋 白白 作作 为为 氮氮 源源 缺缺 点点: : 氨氨 基基 酸酸 利利 用用 率率 低低, , 氨氨 基基 酸酸 组组 成成 不不 理理 想想 水水 解解 释释 放放 出出 不不 溶溶 于于 水水 的的 胱胱 氨氨 酸酸 合合 成成 蛋蛋 白白 质质 需需 经经 肝肝 脏脏 分分 解解, , 加加 重重 肝肝 脏脏 代代 谢谢 负负 担担 血血 液液 中中 高高 浓浓 度度 二二 肽、肽、 三三 肽，肽， 导导 致致 发发 热热 过过 敏敏 等等 大大 量量 的的 氯氯

14、离离 子子 造造 成成 高高 氨氨 血血 症症氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID 第第 二二 代代 产产 品品- - 不不 平平 衡衡 氨氨 基基 酸酸 缺缺 点点 采采 用用 盐盐 酸酸 制制 剂剂, , 氯氯 离离 子子 含含 量量 高高, , 高高 氯氯 性性 酸酸 中中 毒毒 氨氨 基基 酸酸 不不 平平 衡衡, , 过过 分分 强强 调调 EAAEAA 忽忽 视视 NEAANEAA氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID 第第 三三 代代 产产 品品- - 平平 衡衡 氨氨 基基 酸酸 ( (目

15、前市场上的主要使用者目前市场上的主要使用者) ) 平平 衡衡 氨氨 基基 酸酸 的的 概概 念念 以以 营营 养养 为为 目目 的的 的的 氨氨 基基 酸酸 制制 剂剂 应应 含含 有有 的的 各各 种种 氨氨 基基 酸，酸， 且且 相相 互互 比比 例例 应应 适适 当。当。要要 求：求：1)1)氨氨 基基 酸酸 的的 总总 氮氮 量量 必必 需需 充充 分分 满满 足足 机机 体体 的的 需需 要要2)2)溶溶 液液 中中 必必 需需 含含 有有 8 8 种种 必必 需需 氨氨 基基 酸酸 和和 二二 种种 半半 必必 需需 氨氨 基基 酸酸3)3)各各 种种 氨氨 基基 酸酸 之之 间间

16、 的的 量量 符符 合合 国国 际际 公公 认认 模模 式，式， 必必 需需 氨氨 基基 酸酸40405050， 非非 必必 需需 氨氨 基基 酸酸50506060第第 四四 代代 产产 品品-治疗型氨基酸治疗型氨基酸 婴婴 幼幼 儿儿 用用 氨氨 基基 酸酸 肝肝 病病 用用 氨氨 基基 酸酸 肾肾 病病 用用 氨氨 基基 酸酸 严严 重重 创创 伤、伤、 感感 染染 用用 氨氨 基基 酸酸 其其 它它 如如 癌癌 症症 病病 人人 用用 氨氨 基基 酸酸氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式 Rose模式: EAA+

17、半必需AA+甘氨酸 Aminofusine(13种AA), 甘氨酸含量过高 全蛋模式: FreamineII(15种AA),甘氨酸含量过高 Novamin(18种AA)含有胱氨酸 人乳模式: Proteamine(18种AA) 含有胱氨酸, 甘氨酸含量过高 土豆-全蛋模式: Aminoplasman(19种AA) 增加了精氨酸和组氨酸, 甘氨酸含量过高什么是优质平衡型氨基酸？什么是优质平衡型氨基酸？ l所有氨基酸都应维持在一适量的含量适量的含量,过高不仅浪费,而且会对机体造成危害l蛋白质有效代谢的必须条件：各种氨基酸的配比需蛋白质有效代谢的必须条件：各种氨基酸的配比需要适宜比例要适宜比例1l某

18、些氨基酸的耗竭是由于输注的氨基酸成分不平衡某些氨基酸的耗竭是由于输注的氨基酸成分不平衡所致，而并非因为总量不足所致，而并非因为总量不足1氨基酸被机体利用的程度与氨基酸注射液的配方密氨基酸被机体利用的程度与氨基酸注射液的配方密切相关，应当按照科学的配比，全面补充氨基酸切相关，应当按照科学的配比，全面补充氨基酸什么是优质平衡型氨基酸？最佳的最佳的E/T(必需氨基酸必需氨基酸:总氮量总氮量)比值比值 世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成最佳的最佳的EAA:NEAA(必需氨基酸：非必需氨基酸）比值必需氨基酸：非必需氨基酸）比值 必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡 EAA:NEAA比值直接影响氮平衡+10+8+6+4+20-2-4-6氨平衡(g/m2)C组：(氮摄入为零）* B组：EAA% 76.1% (