缺血性卒中急性期抗栓治疗的循证与指南

1、整理课件整理课件仁济医院 李焰生 教授缺血性卒中急性期抗栓治疗的循证与指南缺血性卒中急性期抗栓治疗的循证与指南整理课件整理课件高医疗费用高致残率高死亡率卒中给中国带来沉重的经济负担卒中给中国带来沉重的经济负担我国每年用于卒中的治疗费用估计在100亿元以上；加上各种间接经济损失，每年因卒中支出接近200亿元。中国脑血管病防治指南. 卫生部疾病控制司, 中华医学会神经病学分会. 2005.1-2.整理课件整理课件缺血性脑卒中约占脑卒中总数 80出血性脑卒中约占脑卒中总数 20缺血性卒中约占卒中总数缺血性卒中约占卒中总数8080Lancet Neurol 2003;2:43-53 整理课件整理课件1

2、435例脑卒中患者例脑卒中患者82.3%90.6%50.0%38.6%整理课件整理课件5Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103105.卒中急性期危害严重卒中急性期危害严重死亡率（%）0102012%19%7天天月月卒中后时间 卒中复发率（%）死亡率高死亡率高复发率高复发率高14 12 10 8 6 4 2 0 1月月 6月月 12月月卒中后时间 整理课件整理课件 抗栓治疗是缺血性卒中急性期抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一治疗的关键措施之一溶栓溶栓 抗栓抗栓t-PA抗凝抗凝 抗血小板抗血小板整理课件整理课件BMJ 2000:320:692-696阿司匹林抗血

3、小板治疗是脑梗死急性期阿司匹林抗血小板治疗是脑梗死急性期 三种有效治疗手段之一三种有效治疗手段之一整理课件整理课件阿司匹林阿司匹林在急性缺血性卒中治疗中的地位在急性缺血性卒中治疗中的地位这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的循证医学地位1997年的Lancet杂志上发表了两项大型随机临床对照研究国际卒中试验（IST试验）和中国急性卒中试验（CAST试验）整理课件整理课件阿司匹林治疗急性缺血性卒中阿司匹林治疗急性缺血性卒中循证医学证据循证医学证据International Stroke Trial 国际卒中研究（IST） 19435例发病48小时内的缺血性卒中患者 随机接受 阿司匹林

4、300mg/dX14天 安慰剂 主要终点 14天死亡、6个月死亡或残疾Chinese Acute Stroke Trial 中国急性卒中研究（CAST） 21106例发病48小时内的缺血性卒中患者 随机接受 阿司匹林160mg/dX4周 安慰剂 主要终点 4周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49整理课件整理

5、课件10IST/CAST荟萃分析：荟萃分析：阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率CAST：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4WsIST：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days脑梗死复发率 非梗死死亡 全因死亡卒中或死亡获益获益/1000 7 4 5 92P 0.000001 0.05 0.05 0.001 事件发生率（%）Stroke,2000;31:1240-1249整理课件整理课件Stroke 2000;31:12409.阿司匹林使急性期各年龄段

6、患者均受益阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益年龄（岁）致死/非致死性脑梗死复发率（）65657475IST/CAST荟萃分析：荟萃分析：整理课件整理课件利于阿司匹林利于阿司匹林不利于阿司匹林不利于阿司匹林Stroke. 2000 Jun;31(6):1240-9. 收缩压收缩压(mmHg)死亡和非致死复发脑梗死/患者数（）13029/2298(1.3%)50/2300(2.2%)130-159122/7626(1.6%)153/7438(2.1%)160-189110/7174(1.5%)168/7280(2.3%)190+58/2945(2.0%)86/2998(2.9%)阿司匹林显著降低急

7、性期不同血压患者阿司匹林显著降低急性期不同血压患者死亡率及非致死脑梗死复发率死亡率及非致死脑梗死复发率OR(99%CI)IST/CAST荟萃分析：荟萃分析：整理课件整理课件复发缺血性 脑卒中出血性 卒中复发出血/ 缺血卒中死亡或非致命性中风 肺栓塞 2周事件发生率 Lancet 1997; 349: 156981IST研究：阿司匹林安全性良好研究：阿司匹林安全性良好P0.05 阿司匹林300mg/d vs. 安慰剂出血性卒中风险无明显增加出血性卒中风险无明显增加整理课件整理课件死亡死亡 复发缺血复发缺血性卒中性卒中复发出血复发出血性卒中性卒中死亡死亡/非致非致死性卒中死性卒中肺栓塞肺栓塞 P0

8、.1 4周事件发生率 Lancet 1997; 349: 164149阿司匹林160mg/d vs. 安慰剂CAST研究：阿司匹林安全性良好研究：阿司匹林安全性良好出血性卒中风险无明显增加出血性卒中风险无明显增加整理课件整理课件尽早使用尽早使用 获益更多获益更多 CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419.脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降始发症状距治疗时间（小时）CAST中国急性脑梗死研究 IST国际脑梗死研究事件发生率（%）0-10-20-30-40-500-67-1213-2425-48整理课件整理课件2007

9、年年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中急性期治疗指南指南唯一唯一推荐阿司匹林推荐阿司匹林Stroke. 2007;38:1655-1711推荐大多数患者卒中发作后推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口服小时内口服阿司匹林（初始剂量阿司匹林（初始剂量325mg）（，A）整理课件整理课件2007年年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南缺血性卒中急性期治疗指南不推荐其它抗血小板药物不推荐其它抗血小板药物不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷 阿司匹林（阿司匹林（，C）抵克力得抵克力得、氯吡格雷氯吡格雷以及以及双嘧达莫双嘧达莫在脑梗死

10、急性期在脑梗死急性期 的疗效和安全性还的疗效和安全性还未被评价未被评价。不推荐不推荐脑梗死急性期静脉应用脑梗死急性期静脉应用阿昔单抗阿昔单抗。整理课件整理课件 2007年年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南缺血性卒中急性期治疗指南 无联用抗血小板药物的证据无联用抗血小板药物的证据尽管尽管ACS患者可以联合应用阿司匹林和患者可以联合应用阿司匹林和氯吡格雷，但氯吡格雷，但尚无尚无脑梗死急性期脑梗死急性期联合应用抗血小板药物的证据。联合应用抗血小板药物的证据。整理课件整理课件缺血性卒中急性期治疗指南缺血性卒中急性期治疗指南抗血小板治疗的推荐抗血小板治疗的推荐指南指南2002年ASA/AAN脑梗死

11、急性期抗凝和抗血小板治疗指南2003年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2004年国际卒中临床指南2005年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2007年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2008年ACCP8抗栓治疗指南潘生丁潘生丁 抵克力得抵克力得 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林整理课件整理课件ACCP8 急性缺血性卒中抗栓共识急性缺血性卒中抗栓共识推荐阿司匹林推荐阿司匹林对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，整理课件整理课件ACCP8急性缺血性卒中抗栓共识急性缺血性卒中抗栓共识未推荐其他抗血小板药物未推荐其他抗血小板药物其他抗血小板药物，如抵克力得、氯

12、吡格雷其他抗血小板药物，如抵克力得、氯吡格雷或双嘧达莫或双嘧达莫+ +阿司匹林缓释剂在脑卒中急性阿司匹林缓释剂在脑卒中急性期的疗效和安全性还期的疗效和安全性还未被评价未被评价。整理课件整理课件2009AHA缺血性卒中急性期管理指南缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程溶栓抗栓流程Stroke 2007;38:1655-1711给予给予ASA 实现血管再通实现血管再通 卒中急性期未溶栓者尽早卒中急性期未溶栓者尽早小于小于4.5h 大于大于4.5h 整理课件整理课件UCLA医学中心医学中心PROTECT研究研究Protecting Recurrence of Thromboembolic Event

13、s through Coordinated TreatmentNeurology. 2004 Oct 12;63(7):1217-22(%) 预防血栓事件的再发率100 97 整理课件整理课件培训和出院带药影响顺应性培训和出院带药影响顺应性药物种类药物种类出院出院 随访期随访期 P P值值培训前组培训前组抗栓药使用数（%） 6969（）（） 7575（）（） 他汀药使用数（%） 17（） 34（） 不规范药使用数（%） 41（） 15（） 培训后组培训后组抗栓药使用数（%） 203203（）（） 205205（）（） 他汀药使用数（%） 129（） 152（）不规范药使用数（%） 60（） 31（）中华内科杂志 2007,46:736-739整理课件整理课件急性期抗