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文档简介

建设项目安全设施竣工验收申 请 表建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 成都市安全生产监督管理局制填 表 说 明1、本表为建设单位申请建设项目竣工安全设施验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。3、封面页建设单位需加盖公章。4、本申请表一式三份。5、本表送负责建设项目竣工安全设施验收的安全生产监督管理部门，在正式审验备案后分送有关部门存档。建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制）安全预评价报告书、安全专篇备案部门及备案号可行性研究报告、初步设计审查机关及批准文号、时间投资总概算万元其中职业安全卫生设施万元实际总投资万元其中职业安全卫生设施万元安全预评价报告书编制单位职业安全卫生设施设计单位职业安全卫生设施施工单位职业安全卫生设施验收单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时安全设施简述（可另纸写明）：试运行中安全设施情况、存在问题及整改情况（可另纸写明）：专家组验收意见：专家签名：年 月 日验收组成员名单职 务姓 名单 位职 务签 名组 长副组长组 员所在地安全生产监督管理部门或行业主管部门意见： （公 章）经办人（签字）：年 月 日 负责验收的安全生产监督管理

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