何礼贤教授答疑抗菌素使用

1、何礼贤教授答疑回复第一期 1、 头孢噻利对阳性菌的作用和其他药比较如何呢? 何礼贤教授答：国内近期体外抗菌活性多中心临床研究证实，头孢噻利抗阳性球菌活性优于头孢吡肟。 2、 头孢噻利的耐药情况如何？ 何礼贤教授答：头孢噻利对鲍曼不动和肠球菌等高度耐药，对产ESBL肠杆菌及铜绿假单胞菌需要参考药敏结果。 3、 现在很多基层医院都无法做到所有感染病人行病原菌培养和分离，请问，在广大基层医院，可不可以使用像头孢塞利类的疗效好，抗菌谱广的抗生素呢？会不会增加细菌的耐药性？ 何礼贤教授答：通常主张经验性治疗与靶向（目标）治疗相结合。基层医院目前无法进行病

2、原学检查，只能经验性治疗。而经验性治疗必须参考各类感染的病原谱、耐药菌或特定病原菌感染危险因素、病情严重程度、所在地区细菌耐药资料（如果有）和国内耐药监测数据，并参考指南和近3月内的用药史选择抗生素。头孢噻利适用于中、重度感染。细菌对某种抗生素耐药与其不合理、过度使用有关，经验性治疗只要是合理的，并不是耐药的主要危险因素。 4、 感觉目前的抗生素使用策略不太符合目前的使用情况，不知道您怎么看？ 何礼贤教授答：你是讲抗生素管理策略吧？国际上对此的观点见下表： 策略措施人员优点缺点教育/指南制定指南；临床医生培训抗感染委员会制定指南可以改变处方行为，避免处方者失去自主

3、性被动接受教育可能无效处方集/限制对于批准指征的目标抗菌药物实施配药限制抗感染委员会制定指南；资格认可人员最直接控制抗菌药物使用；个体化受教育机会处方医生失去自主性；全部时间需要咨询医生处方点评/反馈每日点评目标抗菌药物使用是否恰当；联系处方医师推荐用药方案抗感染委员会制定指南；点评人员（通常为临床药师）避免处方者失去自主性；个体化受教育机会推荐意见的可接受性和依从性抗菌药物循环使用在医院或单元（ICU）按时间表执行药物轮换抗感染委员会制定轮换方案；强化管理涉及人员（医师、药师）改变选择性压力可以减少耐药很难坚持；理论上存在争议     

4、60; 其他策略还有转换治疗（降级治疗和序贯治疗）、电子计算机辅助处方、降阶梯治疗、短程治疗、处方多样化、集束化管理等策略等，各有优缺点。总之，目前还没有一种完美的抗生素管理策略或办法。 5、食管癌手术属于2类切口，按规定需预防使用不超过48小时，但临床上经常使用超过4、5天左右，为防止肺部感染等，请问按规定使用48小时是否妥当？ 何礼贤教授答：2类切口围手术期需要预防性使用抗生素，按规定使用时间24h.这是有循证医学证据的。 6、 请问何教授，耐药菌感染的患者如何选择抗生素或其它治疗方案，谢谢！ 何礼贤教授答：如果已知耐药菌感染则应参考药敏试验结果选择

5、敏感抗生素。在高耐药的ICU初始经验性治疗可参考本ICU不同类型感染（如HAP、血流感染、腹腔感染）耐药菌谱、耐药情况,选择可能敏感药物联合治疗，并根据PK/PD原理采用足够剂量和安排给药方案。还应注意引流等非药物措施。 7、 我是一名临床微生物室的工作人员，我们在量药敏时，常常会碰到全耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，并且，经过核实，鉴定和药敏均没有问题。想请教何教授，临床医生在拿到这样的药敏报告时，又是如何进行抗感染治疗的呢？ 何礼贤教授答：首先，应该与临床医生共同分析所分离的细菌是否为责任病原菌（参考标本类型和来源、采样过程是否规范、标本质量评价、细菌是否为纯培养、菌

6、量）；若认为分离菌具有临床意义，则对铜绿假单胞菌可以选择两种MIC相对较低的抗生素联合使用，并给予足够剂量，时间依赖性抗生素应增加给药频次或延长滴注时间，同时在实验室进行联合药敏试验。文献报道3例免疫抑制患者铜绿假单胞菌感染应用高剂量头孢他啶（CZD）或氨曲南（AZT）治疗成功，血药浓度达到100mg/L 。例1. 进展性皮肤T-细胞淋巴瘤，MDR-铜绿假单胞菌败血症。应用CZD 6.5-9.6克/天，成功治疗； 例2.型白细胞粘附缺乏症，应用AZT 8.4克/天成功治疗MDR-铜绿假单胞菌创口感染；例3. 重症再障，应用CZD7-16.8/天+氨曲南治疗铜绿假单胞菌肺炎和败血症，肺

7、炎好转，败血症清除。结论认为高剂量持续点滴?-Lact.可以是治疗免疫受损宿主的铜绿假单胞菌感染有用的策略。（Ann Pharmacother,Published Online, 6 April 2010, , DOI 10.1345/aph.1M717.）对于MDR-鲍曼不动杆菌推荐含舒巴坦制剂（氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）联合碳青霉烯类/替加环素/利福平/米诺环素/磷霉素，实验室研究这些联合方案大多有协同作用，临床仅有病例报告，尚缺少前瞻性对照研究。舒巴坦治疗不动杆菌感染需要高剂量，推荐4-6克/日。 8、 血液科，白血病化疗后粒缺患者，如何选用抗感染治疗？ 何

8、礼贤教授答：参考国内外粒缺伴发热治疗指南。 9、请问现在中国监测非发酵菌对四代头孢的耐药情况如何？ 何礼贤教授答：铜绿假单胞菌对四代头孢菌素耐药率25-30%，不动杆菌40-50%。 10、 病毒感染性疾病是否一定不能用抗生素？ 何礼贤教授答：仅在有证据提示继发细菌性感染时使用抗生素。如普通感冒患者病程超过7天、咳嗽黄脓痰、白细胞计数增高，可以应用抗生素。 11、请问何礼贤教授，您如何看待卫生部关于抗生素“限制令”三级医院的抗菌药物品种要被压缩到50种，二级医院只能有35种？ 何礼贤教授答：请参考第4题。此问题涉及抗生素管理策略。&#

9、160;12、呼吸氟喹诺酮类在临床广泛应用，请问何教授如何看待其耐药问题以及呼吸氟喹诺酮类的使用是否会掩盖结核病情、延误结核病的诊断？ 何礼贤教授答：呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡拉莫拉菌耐药率很低，多年来没有明显增加。其耐药在肠杆菌科是一个非常严重的问题，特别是大肠埃希菌。铜绿假单胞菌对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率也较高，近年来基本保持在30-40%，似乎未再进一步攀升。呼吸氟喹诺酮类的使用会掩盖结核病情、延误结核病的诊断，在结核病高发地区需要警惕，应限制其在CAP初始经验性治疗中的应用。 13、抗感染治疗中降阶梯策略中，应如何选择药物？ 何礼贤教授答

10、：在ICU应当?根据不同类型感染覆盖前3-4位病原体，如晚发性HAP/VAP需要覆盖产ESBLs肺炎克雷伯杆菌、非发酵菌，或MRSA；血流感染需要覆盖MRCNS/MRSA、念珠菌、GNB；腹腔感染覆盖厌氧菌、肠球菌和肠杆菌科细菌。?参考特定病原菌耐药危险因素和所在ICU/所在医院/所在地区耐药情况选择可能敏感的抗生素。 14、降阶梯治疗策略中，因为常常难以拿到确切的病原学证据，往往实际上会造成无法真正去做到降阶梯，请教何教授如何去处理这样一个问题？ 何礼贤教授答：如果细菌培养真阴性，即停用抗生素；在VAP倘若初始经验性抗菌治疗有效，并排除非发酵菌和MRSA感染，执行短程治疗

11、（7-8天），都属于降阶梯治疗。 15、非常赞同何教授关于降阶梯治疗和短程治疗，特别是针对免疫力低下的病人和重症病人，像ICU，血液科。化疗后粒缺病人一般抗生素效果不佳，长期应用抗生素又容易合并真菌感染。特别适用降阶梯及短程治疗。我想请教何教授：头孢噻利主要针对绿脓和MRSA么？对革兰氏阴性菌效果如何？肝肾及心脏毒性怎样？谢谢！ 何礼贤教授答：日本文献报告头孢噻利具有中等程度抗MRSA活性，与万古霉素联合具有较好协同作用，在确保疗效前提下，可减少万古霉素用量，有效降低肾毒性。作为新型的四代头孢菌素，头孢噻利保持了抗绿脓杆菌和产AmpC酶肠杆科细菌的活性，产ESBL需要参考药

12、敏结果。头孢噻利通过肾脏代谢，对肝功能没有影响，肾功能不全的病人需要适当调整剂量和给药方案。 16、请问何礼贤教授：关于降阶梯治疗，文章提到等药敏结果出来，再降阶梯，这只是一种情况，如果已经知道药敏了，用这种抗生素治疗后是等体征消失后还是等理化检查正常后再降阶梯或停药呢，因为有的病情体征及理化检查结果不同步，国内有没有降阶梯标准？ 何礼贤教授答：参考第14题。停药主要根据临床症状体征，参考炎症的实验室指标如白细胞计数、PCR、ESR、PCT。当然抗生素疗程还要参考病原菌、感染部位，能短则短，当长则长。国内没有降阶梯标准。 17、头孢噻利能否应用于预防用药？

13、0;何礼贤教授答：不可以 18、第四代头孢菌素的应用是否也要处方多样化？ 何礼贤教授答：在第四代头孢菌素、酶抑制剂反复制剂、抗GNB喹诺酮、甚至碳青霉烯类抗生素之间应当实践处方多样化，不应集中过度使用某1-2种/类药物。 19、我在一家三甲医院实习，最近医院查抗生素应用查的非常严。我在科室的医生都说即使血象高能不用就不用，怕超出医院给的指标，转而用中成药。我感觉现在就像政治任务，不是长久之计，有没有更好的解决方法？ 何礼贤教授答：抗生素政策和抗生素临床合理使用二者是一个宏观和微观的辩证关系，宏观指导微观，微观服从宏观并反馈和修正宏观。如果临床上某患者是比

14、较明确的细菌性感染，特别是中、重度感染是抗生素治疗的绝对指征。 20、病毒性感染能选用抗生素吗 何礼贤教授答：请参考第10题。仅在有证据提示继发细菌性感染时使用抗生素。如普通感冒患者病程超过7天、咳嗽黄脓痰、白细胞计数增高，可以应用抗生素。21、作为一线医生，我们没有选择4代头孢菌素的权限，您刚才提到要较多使用，如何规避这个问题？ 何礼贤教授答：根据规定，“紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。” 22、头孢噻利在没有药敏试验结果回报前可以使用吗？现在还支持重锤猛

15、击吗？ 何礼贤教授答：请参考第3、13题。通常主张经验性治疗与靶向（目标）治疗相结合。基层医院目前无法进行病原学检查，只能经验性治疗。而经验性治疗必须参考各类感染的病原谱、耐药菌或特定病原菌感染危险因素、病情严重程度、所在地区细菌耐药资料（如果有）和国内耐药监测数据，并参考指南和近3月内的用药史选择抗生素。头孢噻利适用于中、重度感染。细菌对某种抗生素耐药与其不合理、过度使用有关，经验性治疗只要是合理的，并不是耐药的主要危险因素。在ICU应当?根据不同类型感染覆盖前3-4位病原体，如晚发性HAP/VAP需要覆盖产ESBLs肺炎克雷伯杆菌、非发酵菌，或MRSA；血流感染需要覆盖MRCNS

16、/MRSA、念珠菌、GNB；腹腔感染覆盖厌氧菌、肠球菌和肠杆菌科细菌。?参考特定病原菌耐药危险因素和所在ICU/所在医院/所在地区耐药情况选择可能敏感的抗生素。 23、头孢四代抗生素能否作为血液科粒细胞缺乏患者的院内感染的首选? 何礼贤教授答：2010年IDSA粒缺发热病人抗感染治疗指南给予四代头孢菌素明确地位，推荐其作为院内感染经验性治疗的可选药物之一 24、请问围手术期预防使用抗菌药物也提倡“处方多样化”吗？ 何礼贤教授答：不提倡。处方多样化策略仅适用于抗生素的治疗性应用。 25、现在对临床药师的提法很多，但是相关法律法规不健全，现在对临床

17、药师参与抗菌药物的临床治疗方面，有何建议？ 何礼贤教授答：请参考第4题。此问题涉及抗生素管理策略。 26、在大多数基层医疗机构特别是一级医院没有开展药敏试验，请问这种情况下该如何规范抗生素的使用？ 何礼贤教授答：请参考第3题。通常主张经验性治疗与靶向（目标）治疗相结合。基层医院目前无法进行病原学检查，只能经验性治疗。而经验性治疗必须参考各类感染的病原谱、耐药菌或特定病原菌感染危险因素、病情严重程度、所在地区细菌耐药资料（如果有）和国内耐药监测数据，并参考指南和近3月内的用药史选择抗生素。头孢噻利适用于中、重度感染。细菌对某种抗生素耐药与其不合理、过度使用有关，经验

18、性治疗只要是合理的，并不是耐药的主要危险因素。 27、头孢噻利在临床使用的效果还不错，就是老年人出现痉挛的比较多，怎么避免？ 何礼贤教授答：根据肾功能情况调整给药方案，例如剂量减半或者给药间隔时间延长一倍 28、最近在临床上轮转，在医院内感染的病人铜绿假单胞菌还是比较多的，因此想请教一下，对铜绿假单胞菌敏感的经验抗生素有哪些？临床上首先选择哪类？谢谢！ 何礼贤教授答：抗铜绿假单胞菌药物 （1）传统药物 青霉素类：替卡西林及其与克拉维酸复合制剂、哌拉西林及与他唑巴坦复合制剂、阿洛西林等  头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌

19、酮及其联合舒巴坦的复合制剂、四代头孢菌素  抗假单胞菌碳青霉烯类：除外厄他培南  抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星  氨基糖苷类 （2）老药新用：  多粘菌素  磷霉素(仅用于联合治疗） （3）新药： 比阿培南(biapenem) 多利培南(doripenem) 头孢比普(ceftobiprole) 西他沙星（sitafloxacin） 如果属于MDR菌株感染，药物治疗请参考第6题。已知耐药菌感染则应参考药敏试验结果选

20、择敏感抗生素。在高耐药的ICU初始经验性治疗可参考本ICU不同类型感染（如HAP、血流感染、腹腔感染）耐药菌谱、耐药情况,选择可能敏感药物联合治疗，并根据PK/PD原理采用足够剂量和安排给药方案。还应注意引流等非药物措施。 29、处方多样化如何界定？处方多样化后规范化还能实施吗？ 何礼贤教授答：相对于处方集/限制策略的类同化(homogeneous)用药早已提出处方多样化, 英语有heterogeniety(-ous)、mixing、diversity 等近义词，意指同一病房、单元或跨机构的不同患者应用全部抗生素中的不同种类药物。其意义在于分散抗生素选择性压力。多样化不是随

21、意化，而是根据病情、可能的病原体、耐药情况、抗生素的特点等选择不同的药物。它与规范化是完全一致的。 30、循环用药是否可降低抗生素耐药？ 何礼贤教授答：部分研究显示循环用药能降低耐药率。但这些研究设计均不够严格，而且轮换药物如何安排、轮换周期多长、遇到当用规定药物的耐药菌如何办等都未能作出回答。目前已经摈弃这一策略。 31、对于抗生素的使用，您觉得是降阶梯治疗还是升阶梯治疗更好？ 何礼贤教授答：降阶梯治疗策略仅适用于重症感染，是抗生素耐药时代和病原学诊断仍然滞后的当前科技水平下，为改善重症感染患者预后采取广谱覆盖与为避免耐药而尽量缩短广谱抗生素使用时间二

22、之间的平衡，是经验性治疗与目标治疗二之间的辩证统一，也是不得已而为之和不得不为之二之间的妥协。降阶梯治疗策略的缺点是易被误解导致扩大化。2010年曾经召开过关于VAP抗菌治疗3个争论问题（降阶梯治疗是否有意义、PK/PD能否指导临床用药、单药治疗还是联合治疗）的国际会议，对于降阶梯治疗的结论是：在卫生保健相关性肺炎（HCAP）、重症医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）患者降阶梯治疗的获益有：改善治疗的合理性，疗程缩短，多耐药（MDR）菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌（VRE）定植减少，第14天病死率降低。但是没有一项研究证明DT有任何一项指标优于“临床医生决策”。推荐根据所在地区和

23、医院，参考当地病原体及耐药情况制定降阶梯治疗。（Int J Infect Dis 2010;14(s4):s55-s65） 32、就近期的抗菌素三级管理是否真的有好处呢？ 何礼贤教授答：我国抗生素使用太混乱，加强管理是非常必要的，首先会抗生素用量得到控制，医疗费用减少。至于耐药率能否下降，需要很长时间才能看出。国际上虽然不少研究表明限制抗生素使用会使耐药率下降，但也有一些研究显示“减少抗生素处方运动”并不能降低耐药率。 33、降阶梯可改善预后，但抗生素使用规范后，如何界定该不该选择降阶梯？ 何礼贤教授答：请参考第13和31题。在ICU应当?根据不同类型感

24、染覆盖前3-4位病原体，如晚发性HAP/VAP需要覆盖产ESBLs肺炎克雷伯杆菌、非发酵菌，或MRSA；血流感染需要覆盖MRCNS/MRSA、念珠菌、GNB；腹腔感染覆盖厌氧菌、肠球菌和肠杆菌科细菌。?参考特定病原菌耐药危险因素和所在ICU/所在医院/所在地区耐药情况选择可能敏感的抗生素。降阶梯治疗策略仅适用于重症感染，是抗生素耐药时代和病原学诊断仍然滞后的当前科技水平下，为改善重症感染患者预后采取广谱覆盖与为避免耐药而尽量缩短广谱抗生素使用时间二之间的平衡，是经验性治疗与目标治疗二之间的辩证统一，也是不得已而为之和不得不为之二之间的妥协。降阶梯治疗策略的缺点是易被误解导致扩大化。2010年曾

25、经召开过关于VAP抗菌治疗3个争论问题（降阶梯治疗是否有意义、PK/PD能否指导临床用药、单药治疗还是联合治疗）的国际会议，对于降阶梯治疗的结论是：在卫生保健相关性肺炎（HCAP）、重症医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）患者降阶梯治疗的获益有：改善治疗的合理性，疗程缩短，多耐药（MDR）菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌（VRE）定植减少，第14天病死率降低。但是没有一项研究证明DT有任何一项指标优于“临床医生决策”。推荐根据所在地区和医院，参考当地病原体及耐药情况制定降阶梯治疗。（Int J Infect Dis 2010;14(s4):s55-s65） 34、你好，对

26、于泛耐药的鲍曼不动杆菌抗生素如何选择，另外头孢塞利的安全性如何？肾功不全的患者如何调整用药？ 何礼贤教授答：请参考第6题。头孢噻利整体安全性良好，肾功能不全患者需要剂量减半或者给药间隔时间延长一倍。 35、抗生素的耐药，跟“人”为有很大的关系，在这方面，如何处理呢？ 何礼贤教授答：同意你的观点。“管人”是最难的，关键是提高人的素质；而抗生素合理使用本身是一个学术和教育的问题。管理也是科学。辅以行政手段在某些特定情况下也是需要的。 36、对于泛耐药鲍曼不动杆菌用口服米诺环素是否有效 何礼贤教授答：请参考第6题。体外敏感性约60%，没有静脉制剂，可

27、以用于联合治疗（如舒巴坦）。 37、对于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌我们科室习惯性使用头孢+舒巴坦类抗生素。但也存在耐药率上升。所以减少细菌的耐药率是我国面临的一个非常严峻的问题。对于循环用药或分散用药是否有更多的临床经验供我们学习和借鉴？对于头孢噻利联合万古霉素治疗MRSA菌是否有更详细的循证资料供我们学习。谢谢？对于“降阶梯”治疗中，对于重症感染患者的“重锤猛击”方式是否有详细的诊疗规范，如果没有，是否可以制定相应的规范，减少抗生素使用的扩大化，从而减少耐药的产生。谢谢！ 何礼贤教授答：文献报道舒巴坦与多粘菌素治疗不动杆菌感染疗效相似，都达到60+%，该研究27例患者（分

28、别为13例和14例）全部27株不动杆菌感体外药敏对舒巴坦均耐药（J Infection 2008;56:432-436）。另有报道4例碳青霉烯耐药不动杆菌感染应用碳青霉烯联合舒巴坦获得成功（Pharmacotherapy 2007；27：1506-1511）。因此不动杆菌体外药敏与临床疗效的关系需要更多研究。最近已有鲍曼不动杆菌感染专家共识（中华医学杂志近期发表）、万古霉素临床应用专家共识（中国新药与临床杂志已发表）。其余参考前面相关问题。 38、所谓道高一尺魔高一丈，对于细菌耐药性，我们一线临床医生需要做些什么？ 何礼贤教授答：合理使用抗生素。细菌耐药不依赖于抗生素，但抗

29、生素促进和推动抗生素细菌耐药性的发展。我们不可能杜绝耐药，但可以耐药的发展和传播（医院感染控制措施）。临床医生对医院感染控制工作普遍不够重视，亟待改进。 39、不明原因发热患者，有时给予抗感染治疗后，确实有效，但确实没有用药依据，这时该怎么办？ 何礼贤教授答：有效就是成功，就提示是隐匿的、非常难以诊断的感染。但原则上不明原因发热不可以一开始就用抗生素。 40、降低细菌耐药率，减少抗菌素的不合理使用，蓄牧养殖业是否也应该齐头并进地抓？据我所知，喹诺酮类等抗菌素在养殖业也是普遍使用来预防牲畜禽等动物的感染性疾病的。 何礼贤教授答：是的。 41、随着

30、抗生素耐药问题越来越严峻，很多医生都有滥用抗生素，有时候不是医生，是病人在滥用抗生素，抗生素管理是不是不应该只管医院，也应该管管药房和病人？否则我们真的会面临无抗生素用的“后时代”。 何礼贤教授答：完全同意你的观点。 42、请问头孢噻利对于MRSA的效果相对于万古霉素怎么样，还有耐药性如何 何礼贤教授答：日本文献报告头孢噻利具有中等程度抗MRSA活性，不宜单药治疗MRSA，万古霉素是单药治疗MRSA金标准药物，但仍存在大剂量导致肾毒性增加的风险，因此，头孢噻利联合万古霉素治疗MRSA具有良好的协同作用，且减少万古霉素用量，降低肾毒性。 43、对于鲍曼不动

31、杆菌是定植还是感染，临床上如何鉴别？ 何礼贤教授答：根据临床综合分析。要求实验室做定量或半定量培养和涂片镜检，如果半定量培养?3+，涂片发现GNB，特别是在中性粒细胞内或其周围，高度提示感染。 44、循环用药会不会增加细菌的耐药性？ 何礼贤教授答：通常不会，但理论上认为有可能。 45、所谓的“重锤猛击”会不会增加二重感染的可能性，如真菌？ 何礼贤教授答：是的，需要注意观察和随访检测。但不主张联合抗真菌药物预防。 46、个人非常支持降阶梯治疗策略，不知道管理办法的具体内容是些什么，但是希望不要越管越乱，希望能够有一些实用性 何

32、礼贤教授答：请参考第31和其他相关问题。降阶梯治疗策略仅适用于重症感染，是抗生素耐药时代和病原学诊断仍然滞后的当前科技水平下，为改善重症感染患者预后采取广谱覆盖与为避免耐药而尽量缩短广谱抗生素使用时间二之间的平衡，是经验性治疗与目标治疗二之间的辩证统一，也是不得已而为之和不得不为之二之间的妥协。降阶梯治疗策略的缺点是易被误解导致扩大化。2010年曾经召开过关于VAP抗菌治疗3个争论问题（降阶梯治疗是否有意义、PK/PD能否指导临床用药、单药治疗还是联合治疗）的国际会议，对于降阶梯治疗的结论是：在卫生保健相关性肺炎（HCAP）、重症医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）患者降阶梯治疗

33、的获益有：改善治疗的合理性，疗程缩短，多耐药（MDR）菌感染复发和万古霉素耐药肠球菌（VRE）定植减少，第14天病死率降低。但是没有一项研究证明DT有任何一项指标优于“临床医生决策”。推荐根据所在地区和医院，参考当地病原体及耐药情况制定降阶梯治疗。（Int J Infect Dis 2010;14(s4):s55-s65） 47、在人工关节置换中如何使用？ 何礼贤教授答：人工材料植入围手术期应用抗生素预防感染有指征，但是国内尚无指南或共识。通常采用1、2代头孢菌素或头孢曲松，在MRSA高流行率的医院可使用万古霉素，不超过24h。 48、临床上有许多痰培养结果对几乎

34、所有抗生素耐药的患者，此时应采取什么措施抗感染？ 何礼贤教授答：这主要见于非发酵菌。请参考第6和37题。如果已知耐药菌感染则应参考药敏试验结果选择敏感抗生素。在高耐药的ICU初始经验性治疗可参考本ICU不同类型感染（如HAP、血流感染、腹腔感染）耐药菌谱、耐药情况,选择可能敏感药物联合治疗，并根据PK/PD原理采用足够剂量和安排给药方案。还应注意引流等非药物措施。文献报道舒巴坦与多粘菌素治疗不动杆菌感染疗效相似，都达到60+%，该研究27例患者（分别为13例和14例）全部27株不动杆菌感体外药敏对舒巴坦均耐药（J Infection 2008;56:432-436）。另有报道4例碳青

35、霉烯耐药不动杆菌感染应用碳青霉烯联合舒巴坦获得成功（Pharmacotherapy 2007；27：1506-1511）。因此不动杆菌体外药敏与临床疗效的关系需要更多研究。最近已有鲍曼不动杆菌感染专家共识（中华医学杂志近期发表）、万古霉素临床应用专家共识（中国新药与临床杂志已发表）。 49、有"升阶梯疗法"吗? 何礼贤教授答：有。 50、请问在心血管介入术前或术后为预防感染应用抗菌素有无必要？ 何礼贤教授答：采用人工材料的介入诊疗患者围手术期应用抗生素预防感染有指征，但是尚无指南或共识。51、请问专家：头孢噻利对布氏杆菌病的疗效如何？

36、 何礼贤教授答：暂无资料。 52、请问头孢噻利可联合抗厌氧菌药物如奥硝唑等抗菌使用吗？ 何礼贤教授答：可以，联合用于腹腔感染等。 53、您能具体讲一下“处方多样化”的概念吗？这个适合在什么范围内实行，是一个医院，还是一个地区，甚或我们整个国家？ 何礼贤教授答：请参考第29题。相对于处方集/限制策略的类同化(homogeneous)用药早已提出处方多样化, 英语有heterogeniety(-ous)、mixing、diversity 等近义词，意指同一病房、单元或跨机构的不同患者应用全部抗生素中的不同种类药物。其意义在于分散抗生素选择性压力。多

37、样化不是随意化，而是根据病情、可能的病原体、耐药情况、抗生素的特点等选择不同的药物。它与规范化是完全一致的。 54、头孢噻利是四代头孢，不在医院细菌培养的常规药物中，如何正常合理的应用是我们工作中的一个难题，请问专家这个问题如何解决？ 何礼贤教授答：通常不在细菌培养的常规药物名单中的药物，其药敏判断标准可参考其他同类常规药物 55、头孢噻利在血培养中的耐药率怎么样？ 何礼贤教授答：在日本和国内关于头孢噻利的药敏研究包括了血培养分离的菌株。 56、头胞噻利与泰能在不明原因的肺部重症感染治疗中有什么优势吗? 何礼贤教授答：暂无研究资料。&

38、#160;57、头胞噻利在感染性心内膜炎中效果好吗？ 何礼贤教授答：暂无研究资料。 58、四代头孢菌素可以取代三代头孢菌素，但如何从药敏试验上判断ESBLs产生菌株？对于ESBL产生株所致的感染疗效很确切吗？ 何礼贤教授答：是的。但有人认为这种替换策略仅在产ESBLs菌医院感染暴发流行时有效。 59、头孢噻利在胆道感染中效果好吗？ 何礼贤教授答：日本文献报告证实头孢噻利可用于胆道感染。 60、临床抗生素治疗新策略是否会增加一个医院耐药菌族？ 何礼贤教授答：新策略都是为减少耐药而设计和研究的，都有循证医学证据（证据级别各不一样

39、）。问题是有人错误理解和应用新策略，特别是降阶梯策略，譬如将碳青霉烯类都推向一线用药，造成近年来耐碳青霉烯非发酵菌迅速增加，这不能归咎于策略本身。 61、我是外科医师，请问作为预防性使用抗生素，是短期用头孢噻利这样的强力抗生素，还是较长时间使用一般的抗生素？ 何礼贤教授答：头孢噻利不能用于预防用药，长时间使用抗菌药物预防也不正确，建议不超过48小时。 62、重症肺炎的抗感染一定需要联合用药吗？ 何礼贤教授答：经验性治疗和非发酵菌目标治疗需要联合治疗。 63、请问何教授：头孢噻利在颅内感染病例中应该如何使用？头孢噻利对血脑屏障的穿透性强吗？在脑脊液中的浓度如何？ 何礼贤教授答：2000年日本临床药理学年会文献汇编证实：高剂量头孢噻利可有效穿透血脑屏障，达到有效的治疗浓度，脑脊液/血浆比值约20-30% 64、请问何教授：在颅内感染时，万古霉素稀释液可以从脑室穿刺引流管“微量泵”直接泵入，头孢噻利可以类似应用吗？ 何礼贤教授答：暂无研究资料。 65、在药敏结果没有出来之前，常常是经验性用药，这种经验性用药常常应用的是相对广谱的药物，这一点可能加速细菌耐药的进程，对此那您有什么好的建议？ 何礼贤教授答：视感染严重程度和感染类型而异。 66、头