蛛网膜下腔出血

1、2021/6/161蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage沧州市中心医院神经内三科沧州市中心医院神经内三科董爱勤董爱勤 2021/6/162概念概念lSAH通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。 SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。2021/6/163病因及发病机制病因及发病机制l病因：粟粒样动脉瘤、动静脉畸形、梭形动脉瘤、脑底异常血管网（MoyAmoya病）、其他l发病机制：粟粒样动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有

2、关；脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团；动脉炎或颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤或转移癌直接侵蚀血管均可导致出血。2021/6/1642021/6/165病理病理1 好发于颅内动脉分叉和主干的分支处，该处动脉壁中层肌层存在先天发育缺陷，受血流冲击，该处动脉壁的薄弱点向外突出，逐渐扩张形成圆形、椭圆形或梭形的囊状膨大，成为动脉瘤。 与高血压、脑动脉粥样硬化密切相关。2021/6/166病理病理2l85%90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环，多为单发。动脉瘤破裂频率为：颈内动脉及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脉及分支20%，椎基底动脉及分支10%。后循环常见于基底动脉尖和小

3、脑后下动脉。动静脉畸形常见于大脑中动脉分布区。l蛛网膜下腔血液沉积在脑底池和脊髓池中，蛛网膜无菌性炎症反应，白质水肿，皮质缺血灶。2021/6/1672021/6/1682021/6/1692021/6/16102021/6/16112021/6/16122021/6/1613脑动脉瘤常见类型2021/6/1614廇颈：与母动脉相连接处。瘤底：与瘤颈相对的部位，易发生破裂。瘤体：其余部位。2021/6/1615大小 小型动脉瘤：瘤体直径25mm 窄颈动脉瘤：瘤颈直径4mm者2021/6/16162021/6/16172021/6/16182021/6/16192021/6/16202021/6

4、/16212021/6/1622病理生理病理生理l1.刺激痛觉敏感结构，ICP增高头痛l2.ICP达到系统灌注压时脑血流急剧下降，血管瘤破裂伴发的冲击作用意识丧失l3.急性梗阻性脑积水，交通性脑积水。l4.化学性脑膜炎l5.丘脑下部功能紊乱l6.血管痉挛l7.多不造成局灶性脑损害。2021/6/1623临床表现临床表现l粟粒样动脉瘤破裂多发生于4060岁，两性发病率相近。动静脉畸形男性发生率为女性2倍，常在1040岁发病。l突发异常剧烈全头痛l多有激动、用力或排便等诱因。血压上升，脑膜刺激征，眼底玻璃体下片状出血。后交通动脉瘤动眼神经麻痹，海绵窦段损伤3、4、5、6脑神经，大脑前动脉瘤出现精神

5、症状，大脑中动脉瘤出现偏瘫、偏身感觉障碍和癫痫发作，椎基底动脉瘤出现面瘫等脑神经瘫痪。2021/6/16242021/6/1625临床表现临床表现l60岁以上老年患者不典型。l常见并发症：1）再出血 2）脑血管痉挛 3）扩展至脑实质内的出血 4）急性或亚急性脑积水 5）5%10%的患者发生癫痫发作，少数发生低钠血症2021/6/1626分分 级级分级 标 准I无症状，或有轻度头痛和颈项强直II中度或重度头痛，颈项强直，除脑神经麻痹外无其它神经症状III 嗜睡，或有局状性神经功能缺损IV昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱V深昏迷，去脑强直，垂危状态2021/6/1627辅助

6、检查辅助检查l首选CT检查：大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征象l脑脊液检查lDSAlTCD2021/6/16282021/6/16292021/6/16302021/6/16312021/6/16322021/6/16332021/6/1634诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l诊断：突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征、伴或不伴意识模糊、反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示SAH。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性CSF，眼底检查玻璃体下片状出血可临床确诊。l鉴别诊断：1）高血压性脑出血 2）颅内感染 3）瘤卒中、脑膜癌症、

7、中枢神经系统白血病2021/6/1635治疗治疗l1、内科治疗 1）一般处理：绝对卧床休息46周，谨慎降压160/100mmHg，避免引起血压及颅压增高的诱因，营养支持，防止并发症。 2）降低颅压 3）预防再出血 4）预防迟发性血管痉挛：尼莫地平、放CSF疗法2021/6/1636治疗治疗l2、手术治疗： 1）动脉瘤：动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、血管内介入治疗 2）动静脉畸形：AVM整块切除术、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或咖玛刀治疗等。2021/6/16372021/6/16382021/6/16392021/6/16402021/6/1641介入治疗介入治疗最早出现于20世纪70年代，90年代以后迅速发展，介入材料从可脱性球囊游离弹簧圈机械解脱弹簧圈（MDS）电解脱弹簧圈（GDC、EDC）水解脱弹簧圈（ORBIT），颅内支架（Neuroform）和覆膜支架（Jostent）等。 栓塞技术由单导管技术双导管技术、球囊辅助技术、支架辅助技术等。2021/6/1642介入治疗的适应症介入治疗的适应症由开始的不适合手术的特殊部位动脉瘤，窄颈动脉瘤，临床状况较差的病例，发展到现在几乎颅内各个部位、各种大小、各种形状动脉瘤以及各种临床状况的病例，其疗效也在不断提高。 颅内动脉瘤的介入治疗以其创伤小，疗效好，受到了医生和患者的欢迎。2021/6/16432021/6/16442