急腹症的诊断与鉴别(58页）

1、 急腹症的急腹症的 诊断与鉴别诊断与鉴别 12021/4/26概念概念 急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。 一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。22021/4/26急腹症急腹症急腹症是指以急性腹痛为主要临床表现的、常需早期诊断和及时处理的腹部疾病。 特点：特点：发病急、进展快、变化多、病情重32021/4/26体体神神经经与与内内脏脏对对应应关关系系 内脏内脏 相应的脊髓节段相应的脊髓节段 体表感应部位体表感应部位 胃、十二指肠T78

2、上腹剑突下 肝脏、胆囊T78 右上腹、右肩胛 肾脏、输尿管T12、L12 腰及脐部 小肠T910 脐周区 42021/4/2652021/4/26急腹急腹症症压压痛分痛分布图布图胆囊炎胆石胆囊炎胆石急性胰腺炎急性胰腺炎胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔阑尾炎阑尾炎宫外孕宫外孕, ,盆腔炎盆腔炎右髂窝脓肿右髂窝脓肿左输尿管结石左输尿管结石肠梗阻肠梗阻胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔62021/4/26 分布图急腹症的疼痛部位急腹症的疼痛部位1.1.胆绞痛放射至右肩胛区；胆绞痛放射至右肩胛区；2.2.胆绞痛及阑尾炎早期；胆绞痛及阑尾炎早期；3.3.胃十二指肠溃疡穿孔；胃十二指肠溃疡穿孔；4.

3、4.胆囊炎；胆囊炎；5.5.急性胰腺炎；急性胰腺炎；6.6.肠绞痛或阑尾炎早期；肠绞痛或阑尾炎早期；7.7.阑尾炎；阑尾炎；8.8.左输尿管结石；左输尿管结石； 9.9.右髂窝脓肿右髂窝脓肿 10.10.肠梗阻肠梗阻 11.11.宫外孕宫外孕72021/4/26急腹症的病因急腹症的病因l 腹膜腔内的病变1腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染）2空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及各种腹内外疝）3供血障碍4支持组织的紧张与牵拉5腹壁肌肉的损伤或炎症82021/4/26急腹症的病因急腹症的病因l 腹膜腔外邻近器官的病变1胸腔的病变：肺炎、腹主动脉夹层、心绞痛等2泌尿系病变3胸腹椎体病变4生殖系病变

4、 新陈代谢紊乱与各种毒物的影响糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒92021/4/26上腹部疼痛首先排除致命性疾病腹主动脉夹层、心绞痛等102021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:26:2421:26:2421:262/24/2022 9:26:24 PM11、人总是珍惜为得到。22.2.2421:26:2421:26Feb-2224-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。21:26:2421:26:2421:26Thursday, February 24, 20

5、2213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2422.2.2421:26:2421:26:24February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9时26分24秒21:26:2422.2.2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月下午9时26分22.2.2421:26February 24, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年2月24日星期四21时26分24秒21:26:2424 February 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午9时26分24秒下午9时26分21:26:2422.

6、2.24 五种腹痛的特点五种腹痛的特点 A A、炎症性腹痛炎症性腹痛 （1）由轻到重；（2）持续性（没有间歇期）；（3）病变部位症状最明显。 （1）发作突然；（2）剧烈，如刀割样；（3）持续性，范围广泛。 （1）受伤或停经史；（2）休克为主；（3）腹痛、压痛及肌紧张。 （1）起病急；（2）腹痛剧烈；（3）中间有间歇期。 （1）强度不定，时轻时重；（2）痛无定点；（3）压时疼痛变轻.122021/4/26急腹症的发病机理急腹症的发病机理腹痛的神经传导腹痛的神经传导交感神经传入纤维脊神经脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束升上丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动腹膜及腹壁感

7、觉冲动大脑皮质相应感觉区132021/4/26消化道疾病图142021/4/26152021/4/26子宫附件疾病162021/4/26四禁：四禁：禁食禁食 禁止痛剂禁止痛剂 禁泻剂禁泻剂 禁灌肠禁灌肠四抗：四抗：抗休克抗休克 抗感染抗感染抗胀气抗胀气 抗水电紊乱抗水电紊乱确诊前确诊前诊断不明确时，诊断不明确时，要要“四禁四抗四禁四抗” 172021/4/26胃炎胃溃疡 诊断：1.病史2.临床3.胃镜检查及病理学检查确诊。鉴别诊断：胰腺炎胃穿孔胆管炎肠寄生虫肠痉挛腹型癫痫 182021/4/26病理改变1.部位：十二指肠溃疡、胃溃疡2. 数量：单发性溃疡、多发性溃疡3. 形态：典型溃疡、线形溃

8、疡、霜斑样溃疡等192021/4/26202021/4/26212021/4/26出血性胃炎 Hemorrhagic gastritis with multiple intramural bleeding spots Normal gastric mucosa 222021/4/26返流引起的胃炎 232021/4/26排气排便停止 低位小肠梗阻低位小肠梗阻242021/4/26252021/4/26蛔虫性肠梗阻262021/4/26断面272021/4/26临床表现（1）皮肤紫癜 病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征 多见于：四肢及臀部、对称分布、伸侧较多、分批出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑

9、丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色。 重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。 伴有荨麻疹和血管神经性水肿282021/4/26消化道症状 半数以上患儿出现反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部 可伴呕吐，但呕血少见偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔 部分患儿有黑便或血便、腹泻或便秘292021/4/26 是阑尾炎最重要是阑尾炎最重要的特征。的特征。 为炎为炎症波及腹膜时的表现。症波及腹膜时的表现。 腹腹膜壁层受到刺激后的膜壁层受到刺激后的防御性反应，其程度防御性反应，其程度及范围大小是区别各及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。型阑尾炎的重要依据。 302021/4/26 阑尾是位于盲阑尾是位于盲肠内后方的

10、蚯蚓肠内后方的蚯蚓状盲管，可分为状盲管，可分为基底、体、尖端基底、体、尖端3 3部分。部分。 其尖端指向常见其尖端指向常见的有回肠后位、的有回肠后位、盲肠后位、盆腔盲肠后位、盆腔位、盲肠内侧位位、盲肠内侧位等。等。 312021/4/26结肠充气试验阑尾炎结肠充气试验阑尾炎322021/4/26腰大肌试验盲肠后位阑尾炎腰大肌试验盲肠后位阑尾炎332021/4/26闭孔内肌试验闭孔内肌试验盆腔位阑尾炎盆腔位阑尾炎342021/4/26经穴触诊经穴触诊阑尾穴阑尾穴压痛压痛352021/4/26362021/4/26372021/4/26 胆囊急性感染，以胆囊急性感染，以5069年龄段居多。年龄段居

11、多。临床：临床： 高热、畏寒、腹痛、高热、畏寒、腹痛、肌卫、肌卫、Murphy征阳性。征阳性。发病机理：结石性胆囊炎发病机理：结石性胆囊炎（90%），与胆囊管结石），与胆囊管结石嵌顿有关；非结石性胆囊炎嵌顿有关；非结石性胆囊炎（10%）：严重创伤或长）：严重创伤或长期禁食，胆囊扩张导致胆囊期禁食，胆囊扩张导致胆囊壁缺血。壁缺血。胆道疾患常有向右肩胛下放射。易患因素：易患因素： 胆石症，油腻胆石症，油腻食物，营养过度。食物，营养过度。382021/4/26并发症：并发症：胆囊壁内胆囊壁内/胆囊周围胆囊周围脓肿、胆脓肿、胆囊坏疽、囊坏疽、胆囊穿孔、胆囊穿孔、脓胸、腹脓胸、腹膜炎。膜炎。检查方法检查

12、方法 US、CT、MRI392021/4/26胆结石胆结石发病率：发病率：女：女：男男=3：1。 50岁以上女岁以上女性的性的1/4。临床症状：临床症状：胆绞痛、胰胆绞痛、胰腺炎、急腺炎、急/慢慢性胆囊炎、性胆囊炎、胆瘘、胆囊胆瘘、胆囊癌（发病率癌（发病率加倍）。加倍）。402021/4/26胆固醇结石胆固醇结石易患因素：易患因素：雌激素（女雌激素（女性，妊娠），肥胖，高性，妊娠），肥胖，高龄，高甘油三脂血症，龄，高甘油三脂血症，安妥明治疗。安妥明治疗。占西方国家结石占西方国家结石 80%纯胆固醇结石约纯胆固醇结石约10%胆固醇钙盐混合结胆固醇钙盐混合结石占石占70%色素性结石色素性结石（胆红

13、素盐）（胆红素盐）易患因素：易患因素：溶血性病变溶血性病变（球形红细胞增多症，（球形红细胞增多症，人工心脏瓣膜人工心脏瓣膜）、）、肝硬化、高龄、胆管疾肝硬化、高龄、胆管疾病（胆管狭窄）。病（胆管狭窄）。412021/4/26422021/4/26 急性胰腺炎急性胰腺炎 持续中上腹痛、压痛持续中上腹痛、压痛 血淀粉酶血淀粉酶 升高升高 正常正常 APAP初步建初步建立立 生化、生化、B B超超、CT、ERCP等等 评分系统评估、增强评分系统评估、增强CTCT 病因诊断病因诊断 MAP MSAP SAPMAP MSAP SAP432021/4/26442021/4/26Grey-Turner征 急

14、性出血坏死性胰腺炎时，因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙及肌层渗入腹壁下，导致两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色。导致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。452021/4/26体征体征1、体温：升高，多无寒战2、黄疸：当有胆道梗阻时3、腹膜炎的体征4、腹腔渗液多时，移浊（+ +）5、腰部出现蓝棕斑（Grey-Turner sign）或脐旁出现青紫（Cullen sign） 6、有低钙血症时，可出现手足抽搦462021/4/26 胰腺出血 胰腺坏死472021/4/26 泌尿系结石泌尿系结石病史和体检病史和体检:多多有典型的肾绞痛有典型的肾绞痛和血尿，或曾从和血尿，或曾从尿道排出过结石。尿道排出过结石。患侧肾

15、区叩击痛，患侧肾区叩击痛，并发感染、积水并发感染、积水时叩击痛明显，时叩击痛明显，肾积水较重者可肾积水较重者可触及肿大的肾脏触及肿大的肾脏。482021/4/26 化验检查化验检查:应包括应包括尿液分析、血液分尿液分析、血液分析、结石分析；尿析、结石分析；尿常规可见常规可见RBC、WBC或结晶，尿或结晶，尿pH在草酸盐及尿在草酸盐及尿酸盐结石患者为酸酸盐结石患者为酸性；磷酸盐结石为性；磷酸盐结石为碱性。感染时出现碱性。感染时出现脓细胞，尿细菌培脓细胞，尿细菌培养阳性。多发性和养阳性。多发性和复发性结石以及怀复发性结石以及怀疑结石与代谢状态疑结石与代谢状态有关时，应测血、有关时，应测血、尿的钙磷

16、值、尿酸尿的钙磷值、尿酸值等，必要时作钙值等，必要时作钙负荷试验。此外，负荷试验。此外，应作肾功能检查。应作肾功能检查。492021/4/26 B超超： 能显示结石能显示结石的特殊声影，的特殊声影，亦能评价肾亦能评价肾积水引起的积水引起的肾包块或肾肾包块或肾实质萎缩等，实质萎缩等，可发现泌尿可发现泌尿系平片不能系平片不能显示的小结显示的小结石或石或X线透线透光结石。光结石。502021/4/26 X线检查线检查:约约95%以上的结石可在以上的结石可在X线平片上显影。线平片上显影。排泄性或逆行性排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，肾盂输尿管造影，可确定结石的部可确定结石的部位、有无梗阻及位、有无梗阻及

17、梗阻程度、对侧梗阻程度、对侧肾功能是否良好、肾功能是否良好、区别来自尿路以区别来自尿路以外的钙化影，如外的钙化影，如胆囊结石。胆囊结石。 放射性核素肾显放射性核素肾显像像：评价治疗前：评价治疗前受损的肾功能和受损的肾功能和治疗后肾功能恢治疗后肾功能恢复状况，确定双复状况，确定双侧尿路梗阻病人侧尿路梗阻病人功能较好的肾。功能较好的肾。 内镜检查内镜检查。512021/4/26522021/4/26532021/4/26宫外孕宫外孕临床表现临床表现 症状症状:停经停经腹痛腹痛阴道流血阴道流血晕厥晕厥休克休克腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查542021/4/

18、261、妊娠、妊娠试验：血试验：血HCG升高，尿升高，尿HCG阳性，但阳性，但只能考虑只能考虑为妊娠，为妊娠，不能确定不能确定宫内或宫宫内或宫外外552021/4/26 2、超声检查：、超声检查：a、子宫腔内无、子宫腔内无妊娠囊，在宫妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎旁有胎芽或胎心即可确诊；心即可确诊； b、子宫腔内无、子宫腔内无妊娠囊，在宫妊娠囊，在宫旁有包块高度旁有包块高度可疑；可疑； c、子宫腔内无、子宫腔内无妊娠囊，内膜妊娠囊，内膜厚厚1cm，宫旁，宫旁无包块，宫内无包块，宫内外均有可能外均有可能562021/4/26阴道阴道后穹后穹隆穿隆穿刺：刺：抽出抽出暗红暗红色不色不凝固凝固血血。只能只能

19、说明说明有腹有腹腔内腔内出血出血572021/4/26 子宫外孕582021/4/26592021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:26:2821:26:2821:262/24/2022 9:26:28 PM11、人总是珍惜为得到。22.2.2421:26:2821:26Feb-2224-Feb-2212、人乱于心，不宽余请。21:26:2821:26:2821:26Thursday, February 24, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.2.2422.2.2421:26:2821:26:28February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9时26分28秒21:26:2822.2.2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月下午9时26分22.2.2421:26February 24, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年2月24日星期四