血糖治疗达标中的安全性隐患

1、.血糖治疗达标中的安全血糖治疗达标中的安全性隐患性隐患.糖尿病患者更应关注用药安全糖尿病患者更应关注用药安全终身服药 老年人居多数 并发症 服用多种药物 关注患 者药品安全性.重视降糖药安全性迫在眉睫重视降糖药安全性迫在眉睫2004年美国中毒控制中心协会（AAPCC）中毒数据40%40%20%2004 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System.严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等熟练掌握药物的作用机制安全合理应用

2、降糖药的内容安全合理应用降糖药的内容.降糖药物分类降糖药物分类抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素.降糖药物安全性解析降糖药物安全性解析 双胍类 噻唑烷二酮类 胰岛素促分泌剂 磺脲类 非磺脲类 胰岛素 -糖苷酶抑制剂.双胍类：作用机制和适应症双胍类：作用机制和适应症 改善周围组织胰岛素受体与胰岛素的结合和受体后的作用，改善胰岛素敏感性 增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用 抑制肝糖的产生和输出 增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢 适应症

3、首选肥胖的2型糖尿病 1型糖尿病，与胰岛素合用.双胍类的不良反应双胍类的不良反应乳酸酸中毒乳酸酸中毒 乳酸酸中毒是双胍类最主要的不良反应 苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒，已退市 二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年，死亡率是501潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007.Carbohydrate Metabolism October 2005葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸果糖果糖-6-6-磷酸磷酸 3-3-磷酸甘油醛磷酸二羟丙酮磷酸甘油醛磷酸二羟丙酮2ATP(2ATP(净产量净产量) )2ADP+2Pi2ADP+2Pi葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸磷酸 果糖果糖

4、-1,6-1,6-二磷酸二磷酸 果糖果糖-1,6-1,6-二磷酸合成酶二磷酸合成酶 磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶磷酸酶 己糖激酶己糖激酶/ /葡萄糖激酶葡萄糖激酶Pi双胍类增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用糖酵解途径是指在细胞质中葡萄糖分解生成丙酮酸的过程在有氧条件下丙酮酸可进一步氧化分解生成乙酰辅酶A进入三羧酸循环，生成二氧化碳和水在缺氧的条件下丙酮酸被还原为乳酸.CMA JOURNAL 1977;116:1034-1038.医学综述2005年第11卷第3期 249-251.当缺氧导致过量的还原性的NADH蓄积时，就激活了此代谢通道 丙酮酸乳酸NADNADH+H+N

5、ADHH2O+ATPO2细胞质线粒体211：乳酸脱氢酶2：电子传递系统 糖酵解肾功能不全肾功能不全心衰及严重心肺疾病心衰及严重心肺疾病严重感染和手术严重感染和手术低血压和缺氧低血压和缺氧酗酒酗酒二甲双胍禁用葡萄糖.双胍类药物引起乳酸酸中毒双胍类药物引起乳酸酸中毒 增加葡萄糖在组织的利用，降低血糖 抑制肌细胞中微粒体膜的磷酸化作用，提高糖的无氧酵解； 阻止肝细胞胞浆丙酮进入微粒体，抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，导致乳酸增加 伴有肝、肾功能不全的患者更易发生人民军医1995年第10期(总第431期) ；内科急危重症杂志2005年第11卷第4期；内科急危重症杂志第2卷第2期(1996)8.多发性骨髓

6、瘤多发性骨髓瘤 低血容量低血容量多次使用多次使用造影剂造影剂造影器官造影器官和和注射部位注射部位糖尿病糖尿病 肾功能肾功能不全不全造影剂的肾损害造影剂的肾损害Misson RT, et al. West J Med 1985 May; 142:657-664.血管内造影前后血管内造影前后4848小时暂停服用二甲双胍小时暂停服用二甲双胍. 准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用1格华止产品说明书（英文）急性肾功能不全急性肾功能不全 血管内注射碘剂造影血管内注射碘剂造影乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍血管内造影前后

7、血管内造影前后4848小时暂停服用二甲双胍小时暂停服用二甲双胍血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等.肾功能不全分期肾功能不全分期21期22期23期24期2 或透析5期K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-246.肾功能不全肾功能不全 二甲双胍以原形二甲双胍以原形由肾脏排泄由肾脏排泄二甲双胍在体内聚集二甲双胍在体内聚集乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒31. 格华止说明书.2. J

8、Am Soc Nephrol 16: S7S103. 盐酸二甲双胍说明书.血清肌酐水平男性血清肌酐水平男性1.5mg/dL，女性女性1肌酐清除率肌酐清除率正常上限的2.5倍）者禁用开始用药前应检测肝脏转氨酶，服药后定期复查肝功能不全患者禁用罗格列酮肝功能不全患者禁用罗格列酮文迪雅药品说明书.降糖药物解析降糖药物解析 双胍类 噻唑烷二酮类 胰岛素促分泌剂磺脲类非磺脲类 胰岛素 -糖苷酶抑制剂.GLUT葡萄糖葡萄糖 K+- -细胞刺激反应偶联细胞刺激反应偶联K+ATPADP去极化去极化-cell; 升高的血糖水平升高的血糖水平 .电压依赖的电压依赖的Ca2+ 通道开放通道开放促泌剂诱导的胰岛素分泌

9、促泌剂诱导的胰岛素分泌促泌剂直接阻断促泌剂直接阻断KATP通道通道胰岛素释放胰岛素释放胰腺胰腺B细胞细胞Ca2+-40 mV 只要是促泌剂，就要通过刺激只要是促泌剂，就要通过刺激 细胞起作用；细胞起作用； 只要是促泌剂，就会引起低血糖。只要是促泌剂，就会引起低血糖。. 主要不良反应 以下情况中，患者低血糖危险增加 肾脏或肝脏功能不全 年纪较大、营养不良或身体状态有改变患者 肾上腺功能不全或垂体机能减退患者 不按时用餐 严重的肝脏和肾脏功能不全禁用促泌剂不良反应：低血糖促泌剂不良反应：低血糖.磺脲类磺脲类严重低血糖发生率严重低血糖发生率研究项目磺脲类品种严重低血糖发生 率(每100人年a）Ten

10、nesseeMedicaid所有磺脲类1.3313963人20715人格列本脲1.66格列吡嗪0.88甲苯磺丁脲0.35VAMP研究数据库（33234人）所有磺脲类1.77潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007a：严重低血糖的定义在Tennessee Medicaid 研究中为需急诊就医或死亡并且血糖10年年 403020100n=147n=39n=29患病率（）患病率（）.胰岛素：其它不良反应胰岛素：其它不良反应 水肿（4-6周） 眼屈光不正 2型肥胖病人体重增加 皮下脂肪萎缩或肥大 过敏 胰岛素耐药.胰岛素列药物不良事件和用药错误首位胰岛素列药物不良事件和用药

11、错误首位 不良事件排名前不良事件排名前10位药物位药物 1. 胰岛素胰岛素(8%) 2. 抗凝药抗凝药(6.2%) 3. 阿莫西林阿莫西林(4.3%) 4. 阿司匹林阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧苄氨甲氧苄氨-磺胺甲磺胺甲 唑唑(2.2%) 6. 氢可酮氢可酮/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬布洛芬(2.1%) 8. 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(1.8%) 9. 头孢氨苄头孢氨苄(1.6%) 10. 青霉素青霉素(1.3%) 用药错误的前用药错误的前10位药物位药物1. 胰岛素胰岛素(占占2005年所有用药错误的年所有用药错误的4%)2. 吗啡吗啡(2.3%)3. 氯化钾氯化

12、钾(2.2%)4. 沙丁胺醇沙丁胺醇(1.8%)5. 肝素肝素(1.7%)6. 万古霉素万古霉素(1.6%)7. 头孢唑啉头孢唑啉(1.6%)8. 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(1.6%)9. 华法林华法林(1.4%)10. 呋塞米呋塞米(1.4%) American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeting 2007年美国药剂师学会年会报告.降糖药物解析降糖药物解析 双胍类 噻唑烷二酮类 胰岛素促分泌剂 磺脲类 非磺脲类 胰岛素 -糖苷酶抑制剂.- -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉

13、酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -.3210消化消化/吸收吸收十二指肠十二指肠空空 肠肠回回 肠肠加用阿卡波糖加用阿卡波糖未用阿卡波糖未用阿卡波糖30cm120cm130cmClisold S. Drugs 1988;35:214-243Ruppin H et al. Gastroenterology 1988;95:93-99. -糖苷酶抑制剂：适应症糖苷酶抑制剂：适应症 配合饮食控制，用于 2型糖尿病 IGT人群 国家药监局于2002年正式批准增加IGT适应证 是全球唯一经政府批准用于干预IGT的降糖药物 配合胰岛素治疗，用于 1型糖尿病内分

14、泌学2004人民卫生出版社. -糖苷酶抑制剂不良反应糖苷酶抑制剂不良反应 胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻和腹胀，极少见腹痛 产生原因：抑制小肠壁细胞-葡萄糖苷酶的活性，使碳水化合物的吸收变慢，过多的碳水化合物进入结肠后被发酵所致 克服办法： 采用“小剂量开始，逐渐增量”的给药方式：第一周25mg，每日三次；第二周50mg，每日三次.注意事项注意事项 在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应 原因：可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢 .降糖药的不良反应降糖药的不良反应降糖药降糖药低血糖低血糖体重增加体重增加水肿水肿胃肠道不胃肠道不良反应良反应乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒肝毒性肝毒性双胍类双胍类噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类胰岛素促胰岛素促泌剂泌剂糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素胰岛素潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007.降糖药物注意事项降糖药物注意事项注意事项注意事项TZD双胍类双胍类磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类促泌剂